1、1 深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 医疗机构名称经营性质 所有制形式服务对象 医疗机构类别医院等级 法定代表人联系电话 主要负责人业务用房面积 开业时间邮政编码 单位地址 医疗保险服务管理部门 医保负责人联系电话 申请事项办理人联系电话 医疗机构执业许可证号 诊疗科目 单位开户银行及帐号 上年业务收入 （万元） 医疗收入 （万元） 药品收入 （万元） 上年业务支出 （万元） 医疗支出 （万元） 药品支出 （万元） 上年门诊人次 （人） 门诊次均 费用（元） 门诊次均药 费（元） 上年住院人次 （人） 住院床日 费用（元） 平均住院日 （天） 储备药品种数其中医疗保险药品种数 已开展医疗服
2、务项目数其中医保范围内项目数 核定床位数实际开放床位数 2 科室床位数科室床位数科室床位数 科室床位数科室床位数科室床位数 人员构成总人数高级职称中级职称初级职称其他 医 生 护 士 医技人员 药学人员 其他人员 合 计 姓名科室职称 执业证 编码 是否第一 执业地 签名字 样 3 申请 单位 意见 自愿承担深圳市社会医疗保险服务，申请成为社会医疗保 险定点医疗机构，并对以下事项作出承诺： 1.承诺所提供的资料真实完整。 2.承诺本医疗机构自申请之日起前一年内（不足一年的自开 办之日起计算）没有被卫生计生、市场监管等行政部门行政处罚 的记录。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成 的一切后果。 3.承诺签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统。 4.如签订服务协议，承诺严格按医疗保险政策和协议要求 规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。 （单位印章） （法人代表印章） 经办人签字： 申请时间： 年 月 日 备注： 1、 “医疗保险服务管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或者指定 的负责医疗保险服务管理的部门。 2、配备的医疗保险药品种数比照深圳市社会医疗保险药品目录， 西药种类按通用名计算、中成药种类按目录中的正式名称计算。已开展 的医疗服务项目数和已开展医疗保险范围内医疗服务项目数按本市非 营利性医疗机构医疗服务项目及医疗保险政策统计。
