1、医疗机构申报医疗保险协议管理材料目录医疗机构申报医疗保险协议管理材料目录 申请单位名称（盖章）： 申请编号： 序号序号材材 料料 内内 容容 起始起始 页码页码 结结束束 页码页码 1南通市医疗保险定点医疗机构申请表 2以下材料的正本、副本复印件（原件须同时携带）- （1）医疗机构执业许可证 （2）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业 执照 （3）卫生专业技术人员职称及注册证书 （4）医疗机构核定床位批准文件 （5）医疗机构等级证明 （6） 社区卫生服务机构验收合格证明（社区卫生服务机构 须提供） （7） 母婴保健或计划生育技术服务机构执业许可证（申请 生育保险协议管理定点医疗机构提
2、供） （8）非自有房屋的需提供租赁合同 3 科室设置材料 4 医疗仪器设备清单、开展诊疗项目清单、配备药品品 种清单 5从业人员名单 6医疗机构所处地理位置图及执业场所平面图 7内部各项管理规章制度目录 8 未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书 9 9 其他相关材料 材料页数合计 填报人： 填报日期: 年 月 日 南通市市区医疗保险定点医疗机构申请表南通市市区医疗保险定点医疗机构申请表 医疗机构名称 单位地址邮政编码 法定代表人联系电话 负责人(联系人)联系电话 医疗机构类型医疗机构等级 医疗机构分类非营利 营利公共卫生服务情况提供 不提供 所属区域主城区 非主城区所属街道（乡、镇） 业务
3、用房建筑面积（M2）所有制形式 医疗机构执业许可证号 法人证书或营业执照号（统 一社会信用代码）或民办非企 业单位登记证号 母婴计生执业许可证 人员类别总人数高级职称中级职称初级职称其他 注册医生 其中：全科医生 注册护士 药师 医技人员 卫生技术 人员 合计 申 请 单 位 本本单单位承位承诺诺：本次提供的所有申：本次提供的所有申请请材料均真材料均真实实有效，如提供材料虚假、不真有效，如提供材料虚假、不真实实 的，承担由此引起的一切的，承担由此引起的一切责责任和后果，且三年内不再申任和后果，且三年内不再申请纳请纳入医保入医保协议协议管理。管理。 法人代表签字： 单位(盖章)： 年 月 日 备
4、注：社区卫生 服务站必填 该医疗机构服务区域属 服务中心范围。 服务中心建议： （盖章） 年 月 日 科室及床位设置明细表科室及床位设置明细表 序号 科室 名称 科室业务床位数人员配备备注 医疗机构医疗仪器设备明细表医疗机构医疗仪器设备明细表 设备设备名称名称产产 地地型号型号 进进口口/ 国国 产产 单单 价价 启用启用 时间时间 使用使用 科室科室 收收费费 标标准准 填表单位（盖章）： 填表时间： 年 月 日 医疗机构诊疗项目清单医疗机构诊疗项目清单 序号序号收费项目编码收费项目编码项项 目目 名名 称称序号序号收费项目编码收费项目编码项项 目目 名名 称称 序号序号收费项目编码收费项目
5、编码项项 目目 名名 称称序号序号收费项目编码收费项目编码项项 目目 名名 称称 医疗机构配备药品品种清单医疗机构配备药品品种清单 序号序号通通 用用 名名商商 品品 名名生生 产产 厂厂 商商剂剂 型型规规 格格 序号序号通通 用用 名名商商 品品 名名生生 产产 厂厂 商商剂剂 型型规规 格格 医疗机构从业人员名单医疗机构从业人员名单 序号序号姓名姓名性性别别职务职务、 、职职称称身份身份证证号号 在本在本单单位社保位社保 起保起保时间时间 填报单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日 注：医疗卫生专业人员请附专业技术职务职称及执业、注册证书及全科医生 证等复印件，另附装订。 执业地点地理位
6、置示意图执业地点地理位置示意图 北北 申请定点医疗机 构名称（盖章） 制作 日期 注：本图上北下南，请真实示意申请单位的地理位置（单位：米） 。 执业场所平面示意图执业场所平面示意图 建筑面积： 平方米 申请定点医疗机 构名称（盖章） 制作 日期 注：本图上北下南，请真实示意执业场所平面布局图（注明各科室的分布区域） ，准确填报 实际业务用房面积并规范标注（单位：米） 申申请请与填表与填表说说明明 一、填表说明： 1、表格内容用钢笔填写或电脑制作，要求字迹工整清楚，内容真实、有效。 2、 “申请编号”由受理单位填写。 3、申请材料请按“目录”表顺序排列。 4、 申请表中医疗机构类型分为医院、社
7、区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊 所（含口腔诊所）、单位内设卫生所（室）、护理院。各申报单位根据所属类型填写。 二、申请医疗机构须提供以下材料的正本、副本原件及复印件： （1）医疗机构执业许可证。 （2）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照。 （3）卫生专业技术人员职称及注册证书。 （4）医疗机构核定床位批准文件。 （5）医疗机构等级证明。 （6）社区卫生服务机构验收合格证明（社区卫生服务机构须提供）。 （7）母婴保健或计划生育技术服务机构执业许可证（申请生育保险协议管理定点医疗机构 提供）。 （8）非自房屋的还需提供租赁合同，其租赁期不少于 3 年、且剩余有效期不少于 2 年；护 理院租赁期不少于 10 年。 （自有房屋的，自有产权证明备查） 三、还需提供的材料 （1）科室设置材料。 （2）医疗仪器设备清单、开展诊疗项目清单、配备药品品种清单。 （3）从业人员名单。 （4）医疗机构所处地理位置图及执业场所平面图。 （5）内部管理制度目录。 （6）未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书。 四、递交申请材料时须携带原件，复印件及其它材料均须加盖本单位公章。 五、申请材料均为 A4 规格并按规定顺序编制页码。 六、申请材料除“医疗机构申报医疗保险协议管理材料目录”一式二份外，其余均一式一 份报申请受理部门。
