1、吉林省省直职工医疗保险 特殊疾病申请表 姓名 性 别 年 龄 医疗保险 编 号 类别 在职 退休 保健对象 工伤 国务院和省政府命名的劳动模范 建国前参加工作的退休人员 单位 名称 联系人联系电话 1 寸彩色 免 冠 照 片 疾病 名称 恶性肿瘤放疗 结核病抗结核治疗 血液透析 腹膜透析 恶性肿瘤化疗 精神分裂症 移植后抗排异治疗 使用一次性透析器 使用可复用透析器 所在 单位 确认 情况 主要情况： 审核人： 联系电话： （盖 章） 年 月 日 医院诊疗情况 病史、临床表现、体征: 诊疗计划： 医生签字并盖章: 年 月 日 核定 意见 通 过 待讨论 不 通过 医院管理部门审核情况 审批人签
2、章： （盖 章） 年 月 日 吉林省社会医疗保险管理局意见 核定人签章： 审核人签章： （盖 章） 年 月 日 特殊疾病申请表填报说明 1、此表需认真填写,确保信息真实准确。 2、申报时需提供明确注明诊疗方案的诊断书、近期明确诊断所患疾病的 病历复印件(包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检验报告、医 学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院纪录) 、两 张近期 1 寸彩色免冠照片。 3、本表一经办理当年内不得变更,如变更所选择医院需在次年 1 月重新申 报。 4、周三下午业务学习、周五下午归档结算不对外办公，法定节假日休息。 业 务 咨 询: 0431-88690559 费 用 结 算 部：0431-88690553 以上情况本人已阅知，患者（家属签章）：
