1、0 荆门市基本医疗保险荆门市基本医疗保险 零售药店定点服务申报表 申报单位 申报时间 荆门市医疗保险管理局制 1 填 表 说 明 一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、零售药店定点服务申请书； 2、营业执照副本原件和复印件； 3、药品经营企业许可证副本原件和复印件； 4、药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件； 5、职工花名册； 6、聘用人员劳动合同原件和复印件； 7、药师执业资格证书、注册证书和专业技术职称证书原件和 复印件； 8、单位近期社会保险缴费单原件及复印件，个体工商户提供 从业人员医疗和养老保险缴费凭证原件和复印件； 9、经营
2、场所使用权证明或租赁合同原件和复印件； 10、药店管理规章制度（目录）； 11、其他。 三、申报单位以 A4 纸张标准，将上述资料复印件按第二条排 列顺序附于申报表后，并装订成册。 2 零售药店定点服务申请书零售药店定点服务申请书 3 单位名称 单位地址 法人代表联系电话 联系人联系电话 职工总人数 是否签订 劳动合同 执业药师人数药店总面积 基 本 情 况 药品经营区面积 药品经营 品种数量 统一社会 信用代码 营业期限 营业执照 发证时间 证号 药店等级药品经营许可证 发证时间有效期至 证书编号 资 格 情 况 药品经营质量管 理规范认证证书 发证时间有效期至 申请定点项目： 法人代表签字
3、： （申请单位印章） 年 月 日 4 审核资料目录 序号序号名名 称称核实情况核实情况补正情况补正情况 1 定点服务申请书 2 营业执照副本原件和复印件 3 药品经营企业许可证副本原件和复印件 4 药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件 5 职工花名册 6 聘用人员劳动合同原件和复印件 7 执业药师资格证、注册证、职称证书原件和复 印件 8 单位（员工）近期社会保险缴费单原件及复印 件 9 经营场所使用权证明或租赁合同原件及复印件 10 药店管理规章制度（目录） 11 其他 受理人： 受理时间： 年 月 日 实地查看情况 序号序号内容内容核实情况核实情况整改情况整改情况 1 单位名称 2 单位地址 3 药品经营区面积 4 执业药师在岗，执业证书与本人相符 5 证照上墙公示 6 药品分区陈列、明码标价、品种数 7 打印购药明细清单 8 药店管理规章制度、职责 9 其他 5 实地查看人（签名）： 查看时间： 年 月 日 申请单位确认： 年 月 日 备注： 评估意见： 年 月 日 审核意见： 年 月 日 经 办 机 构 评 估 审 核 与 审 批 审批意见： 年 月 日
