1、乌鲁乌鲁木木齐齐市基本医市基本医疗疗保保险险 定点零售定点零售药药店店变变更登更登记记申申请请表表 单单位名称（公章）：位名称（公章）： 单单位社会保位社会保险编险编号：号： 编编号：号：N。 。 原登原登记记事事项项变变更事更事项项 单单位名称位名称单单位名称位名称 单单位地址位地址单单位地址位地址 姓名姓名姓名姓名 固定固定电话电话固定固定电话电话 法定代表人法定代表人 手机手机 法定代表人法定代表人 手机手机 姓名姓名姓名姓名 固定固定电话电话固定固定电话电话 企企业负责业负责人人 手机手机 企企业负责业负责人人 手机手机 姓名姓名姓名姓名 固定固定电话电话固定固定电话电话 医医疗疗保保
2、险险 负责负责人人 手机手机 医医疗疗保保险险 负责负责人人 手机手机 经营经营方式方式经营经营方式方式 主管部主管部门门或或总总机构机构主管部主管部门门或或总总机构机构 第一次批准定点零售第一次批准定点零售药药店店资资格格时间时间 提交相关提交相关 材料：材料： 1. 药药品品经营许经营许可可证证 副本和副本和 药药品品经营质经营质量管理量管理规规范范认证证书认证证书 副本；（副本；（验验原件后，留存原件后，留存 加盖加盖单单位公章的位公章的 A4 复印件）复印件） 2. 营业执营业执照照 副本和副本和 税税务务登登记证记证 副本；（副本；（验验原件后，留存加盖原件后，留存加盖单单位公章的位
3、公章的 A4 复印件）复印件） 3. 药师药师以上以上药药学技学技术术人人员员及及财务财务管理人管理人员员的的职职称称证证明材料；（明材料；（验验原件后，留存加盖原件后，留存加盖单单 位公章的位公章的 A4 复印件）复印件） 4. 药药品品监监督管理、物价部督管理、物价部门监门监督督检查检查合格的合格的证证明材料（明材料（验验原件后，留存加盖原件后，留存加盖单单位公章位公章 的的 A4 复印件）复印件） ； ； 5. 法人法人资资料料(资资格格证证、身份、身份证证或文件或文件)； ； 现场审现场审核核 意意见见 签签名名: 年年 月月 日日 乌鲁乌鲁木木齐齐市人力市人力资资源社会保障源社会保障 行政部行政部门审门审核意核意见见 (签签章章) 年年 月月 日日 （表格一式两份）（表格一式两份） 单单位位经办经办人：人： 单单位位负责负责人：人： 填表日期：填表日期： （填写（填写说说明：明：1、将、将“原登原登记记事事项项”填写完整，将填写完整，将“变变更事更事项项”填写新的内容，未填写新的内容，未发发生生变变更的更的项项目，填写目，填写“不不变变” 二字；二字； 2、除、除“现场审现场审核意核意见见”和和“乌鲁乌鲁木木齐齐市人力市人力资资源社会保障行政部源社会保障行政部门审门审核意核意见见”不填写不填写 外，其它外，其它项项目需要填写完整。目需要填写完整。 ） ）
