1、公 教 人 員 保 險 被保險人非育嬰非育嬰留職停薪選擇續（退）保同意書 為保障自身權益，請詳為保障自身權益，請詳閱閱以下以下說說明後再行選填：明後再行選填： 一、被保險人留職停薪（服兵役者除外）無論選擇續保或退保，均應自留職停 薪生效日起 60 日內填具同意書一式 2 份，1 份由要保機關存查，1 份由要 保機關送公教保險部辦理。一經選定後，不得變更。 二、被保險人留職停薪期滿之日，接續於同一要保機關以同一事由辦理留職停薪 或延長留職停薪期限時，不得變更原選擇之續（退）保方式。 三、選擇續（退）保之保險權益： （一）選擇續保者： 1、須繳納全額保險費。 2、留職停薪期間計列為保險有效年資。
2、3、留職停薪期間如發生保險事故，得請領現金給付。 （二）選擇退保者： 1、 停止繳納保險費，日後不得要求補繳留職停薪期間之保險費改辦 續保。 2、 留職停薪期間無保險年資。 3、 留職停薪期間如發生殘廢、死亡及眷屬喪葬3項保險事故，或未復 職即辦理退休、資遣者，不得請領現金給付。 四、選擇續保者不得重複參加健保以外之社會保險（勞保、農保、軍保），否則，一 經查覺，一律按誤保處理，除註銷承保，所繳保險費不退還外，已領之保險 給付應予繳回。 被保險人姓名 身分證號 留職停薪 事由 留職停薪 起迄日期 自 年 月 日起 至 年 月 日止 選 擇 續（退）保 自付全額保險費繼續參加本保險。 退保 立 同 意 書 人： （簽名或蓋章） 聯 絡 地 址： 聯 絡 電 話： 服 務 單 位： 填 寫 日 期： 年 月 日
