1、苏工伤申字 第 号 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 人力资源和社会保障部 制 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初 诊时间填写（附病历） 。 5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危 害时间按实际接触时间填写。 6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤
2、害原因以 及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结 果。 7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出 具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病 诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书） ；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之 间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （1）职工死亡的，提交死亡证明； （2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安部门的证明或人民法院的判决书； （3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客
3、运轮渡、 火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明； （4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明； 发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论； （5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的， 提交医疗机构的抢救证明和死亡证明； （6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或 者其他相关部门的证明； （7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残 军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的诊断证明； （8）申请人委托律师事务所办理工伤认
4、定的，代理人应提交授权委托合同、律师 事务所授权委托函及代理人律师执业资格证证。 8、受伤害职工或其近亲属（工会组织）意见栏应写明受伤害职工或者其近亲属、 工会组织提出工伤认定申请，所填情况是否真实，并签字（盖章）确认。 9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代 表人签字并加盖单位公章。 10、申请工伤认定时需提供伤者身份证复印件、劳动合同书或者事实劳动关系证明。 职工姓名性别出生年月 身份证号码联系电话 家庭地址 工作单位 （全称） 单位详细 地 址 办公电话 单位联系人 （经办人） 移动电话 申请工伤 职业、工种 或工作岗位 入 职 时 间申请视同 工 伤 发生事故 时 间 年 月 日 首次诊断 时 间 年 月 日受伤害部位 诊断医院 （全称） 诊断结果 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 受伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或其近亲属（工会组织）意见：（参看填表说明第 8 项） 签字（盖章）： 年 月 日 用人单位意见：（应参看填表说明第 9 项） 法定代表人签字： 单 位 公 章 年 月 日 社会保险行政部门审查资料情况和受理意见： 经办人： 工伤认定专用印章 年 月 日 备注：
