1、山西省专业技术职称申报评审表 姓 名： 工作单位： 现任职称 （职业资格）： 申报职称： 填表时间： 山西省人力资源和社会保障厅监制 填 表 说 明 1、本表供申报评审各级别专业技术职称使用。 2、本表应用钢笔填写或计算机打印，内容要具体、真实，字迹要端 正、清楚。 3、申报评审时须提交本表一式五份。经评委会评审通过并经相关部 门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人档案。本表不退回申报 人。 4、本表共 12 页，用 A4 纸双面打印填写，左竖装订（距左边缘不超 过 10MM）。3-7 页如填写内容较多，可另加附页。 1 基 本 情 况 现 名性 别民 族姓 名 曾用名出生年月 政治面貌户
2、籍所在地 相 片 起止年月毕业院校专 业 学 历 （学 位） 学 历 情 况 参加工作时间 人事档案管理单位 现职称（职业资格） 及聘任时间 现从事专业技术工作 取得现职称（职业资格） 时间及审批机关 现（兼）任行政职务及 任职时间 参加何种学术团体，任 何种职务，有何社会 兼职 注：学历情况：请从中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。 2 主 要 学 习 及 培 训 经 历 起止时间学习内容课 时办学单位 注：主要填写参加各类学习培训、进修和接受继续教育情况。 主 要 工 作 经 历 起止时间单 位从事何专业技术工作职 务 注：从参加工作开始填写，所列各项时间段应前后衔接。 3 个 人
3、 总 结 任现职称以来品德、知识、能力、业绩等表现 4 任现职称前主要专业技术工作业绩 起止时间完成的项目、课题、工作等 本人承担角色 （主持、骨干、参与）完成情况及效果 5 任现职称后主要专业技术工作业绩 获 奖 情 况 时 间获奖项目获奖名称及等级授予部门本人排名 完成项目、课题情况 起止时间项目（课题）名称下达单位及时间 本人排名 或承担角色 （主持、骨干、参与） 完成情况 及效果 6 获 专 利 情 况 时 间专利名称类 别专利号批准部门 本人 排名 成果转化 收益 取得的其它专业技术工作业绩成果 起止时间承担专业技术工作名称完成情况及效果 本人承担 角色（主持、 骨干、参与） 7 任
4、现职称后著作、论文及重要技术报告 公开发表（出版）的论文、著作、译著 论文/著作题目发表时间刊物名称 刊 号 （书 号） 刊物主办单位 /著作出版社 作者排名 或完成字数 专业技术分析报告、实例材料 （含未公开发表但提交评审答辩用） 题 目 解决的技术（专业）问题及效果撰写时间 注：1、“作者排名”分别为独立、第一、第二。合著的著作须注明本人完成的章节和字 数。 2、“技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作（聘用）单 位加具核实意见。 8 考 试 成 绩 日 期考试类别考试科目等级及成绩组织考试单位 注：属于考评结合专业的必须填写专业考试成绩。 年度及任职期满考核结果
5、 年度考核结果 年 度考 核 结 果 任职期满考核结果 注：正常晋升者须填写任现职称（职业资格）以来近五年的年度考核结果。申报评审时任期不 满的，须填写上一任职称期满考核结果。 9 推 荐 意 见 工作（聘用）单位鉴定意见 公 章 单位负责人签名： 年 月 日 主管部门或公共就业和人才服务机构审核意见 公 章 部门负责人签名： 年 月 日 县（区、市）人社局审核意见 市人社局（省主管部门）审核意见 经办人签名： 公 章 年 月 日 经办人签名： 公 章 年 月 日 注：工作单位与档案管理单位不一致的，需经档案管理单位加注意见。 10 答 辩 情 况 答辩主要内容： 答辩结果： 答辩专业（学科）
6、组组长签名： 11 评 委 会 评 审 意 见 专 业 学 科 组 评 议 意 见 专业（学科）组组长签名： 年 月 日 执行评委人数表决结果 实际参加人数赞成人数反对人数弃权人数 评 审 委 员 会 意 见 公 章 评委会主任签名： 年 月 日 评 审 结 果 审 核 意 见 公 章 年 月 日 12 专业技术职称申报材料真实性 承诺书 本人申报 专业技术职称，承诺所提供各种 表格、相关证书、业绩成果、论文论著等全部材料（原件及复印件） 均真实可靠。如有任何不实，愿按照职称评审管理暂行规定 （人力资源和社会保障部令第 40 号）的有关规定接受处理。 学历证书编号： 学位证书编号： 申报人： 年 月 日 经审核，兹承诺我单位工作人员 同志所提供的职 称申报材料属实。如有弄虚作假，愿承担相应责任。 单 位（盖印）： 负责人（签名）： 年 月 日
