1、河南省建设项目水资源论证表（试行）建设项目名称：编制单位（盖章）： 主要编制人员： 联系人及电话： 编 制 时 间：年 月 日13填 表 说 明1根据取水许可管理办法（水利部令第34号）等有关规定，对于取水量较少的建设项目，应当编制建设项目水资源论证表。2本表论证内容须由建设项目水资源论证甲级或乙级资质单位按照建设项目水资源论证导则有关要求填写。3“建设项目基本情况”页有关内容说明：（1）“行业类别”：按照水利部“取水许可登记系统”规定的行业类别进行填写，包括编号和文字。（2）“建设内容或规模”：填写项目主要建设内容和规模，例如主要产品、产能，投资额，计划开、竣工时间，占地面积，职工人数等。（
2、3）“取水地点”：指取水工程所在地点名称，须填写到村或街道一级，同时应填写取水口的经纬度坐标以及水源地所在水资源三级分区名称。（4）“取水水源名称”：取地表水的填写江河湖库名称;取地下水可不填；取中水（再生水）与矿井疏干水的填相应的再生水供应单位和矿坑名称。（5）“取水水源类别”：按照湖泊、水库、河道、浅层地下水、深层地下水、中水、雨水等填写；（6）“取水方式”：取地表水填蓄、引或提水；取地下水填单井、井群或自流。（7）“取水用途”：按照生活、工业和农业、发电、其它等填写，多种用途的一并注明。（8）“退水地点”：填写退入江河湖泊的名称及具体地点，具体填写到村镇一级，同时应填写入河排污口的经纬度
3、坐标；退入市政污水处理厂的，须填写污水处理厂的名称。（9）“退水地点水功能区名称及保护目标”：按照省政府批准的河南省水功能区划填写至二级区，并注明该功能区水质目标。4本表还需提供下列附图及附件：（1）附图：水资源论证范围及分析范围图；取用地下水的项目需有水文地质图；取水口和入河排污口布置图，等等。（2）附件：论证委托书（函）；如对第三方有影响，附第三方意见或补偿协议。5报告表须由1-3名专家提出评审意见（可不举办专门的评审会议）。报告表须附专家人员名单。6本表一式六份。7凡此表表述不够的事项，可附页说明。编 制 单 位 信 息建设项目水资源论证资质证书（影印件）审 定： 审 查： 校 核：项目
4、负责人：编写人员： 联系人： 电 话： 电子邮箱：一、建设项目概况项目名称行业类别项目性质新建 改建 扩建 技术改造 其他项目类别审批制 核准制 备案制 其他项目主管部门：省级 市级 县级 其他建设内容或规模取水地点（东经 ）（北纬 ）取水水源（名称、类别）取水方式取水用途年取水量（万m3）最大取水流量(m3/s)或（m3/d）取水量年内分配（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月退水地点（东经 ）（北纬 ）退水总量（万m3）日最大退水量（m3/d）主要污染物及排放浓度退水地点水功能区名称及保护目标编制依据与项目概况编制依据（按法律法规、规范规程、各专业规划及其批文、主
5、要参考资料等顺序列出）分析范围与论证范围（明确分析和论证范围）项目概况（包括项目由来，项目占地面积和土地利用情况，建设规模及项目实施计划，改扩建情况，项目建设必要性等。改扩建项目需说明已建工程工程概况、取水许可情况、历年实际取排水量情况、水资源费缴纳情况、用水水平分析、节水和水资源保护措施等）取用水合理性分析取水合理性分析（分析与产业政策、行业发展政策、有关水资源规划和水资源管理“三条红线”控制指标等要求的相符性）用水合理性分析（简介项目取水、用水、退水过程，分析用水工艺的先进性；计算项目用水指标，分析是否满足相关规范的要求）取水水源论证（地表水）来水量、可供水量分析（说明来水量的水文计算方法
6、，采用水文资料系列情况，分析不同保证率的来水量、可供水量）水资源质量评价（分析取、排水河段或水域水质状况及水功能区划状况）取水口位置合理性分析（定性说明取水口河段河床的稳定性，分析与现有取水口、排污口的关系及对第三者的影响；分析是否满足水功能区划等的要求） 取水可靠性和可行性分析（根据来水量、用水量情况并结合水质变化情况，综合分析取水的可靠性。并在此基础上，结合项目取用水合理性、取水口位置、取水影响等方面分析取水可行性）取水水源论证（地下水）区域水文地质条件分析 地下水可开采量分析地下水水质分析取水井布设的合理性分析取水可靠性与可行性分析取退水影响分析及补偿措施取水影响（施工期和运行期对区域水
7、资源状况、水功能区、其他取水户、水生态环境的影响）退水及影响退水系统组成及排放方式（如排入市政污水处理厂，须说明污水处理厂现状与规划处理规模及相应投产时间）主要污染物排放浓度、总量和达标情况退水处理工艺情况（包括施工期和运行期）对区域水资源状况、水功能区（水质）、其他取用水户、水生态环境的影响分析（包括施工期和运行期）入河排污口设置合理性分析水资源保护措施取退水影响补偿方案结论与建议（对建设项目取用水的合理性、取水水源的可靠性与可行性、取退水方案及影响等主要情况及数据给出结论性意见）评审意见 专家： 年 月 日审查机关： 年 月 日 注：1.此表需参照建设项目水资源论证导则的要求填写，可增加附页。2.论证表需由1-3名专家审查。3.论证表后应当附业主单位委托书，同时可附有关图件、表格。
