1、医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 遗失补办申请表 姓 名性别 出生日期民族 毕业院校学历 身份证号码 工作单位 6 个月内大一 寸免冠正面彩 色登记相 （粘贴） 通信地址邮政编码 固定电话移动电话 医师类别：1、临床 2、口腔 3、公共卫生 4、中医 医师级别：1、执业医师 2、执业助理医师 原医师资格证书编码： 遗失原因： 申请人手写签名： 年 月 日 以上内容由申请人本人亲笔如实填写以上内容由申请人本人亲笔如实填写 单位初审意见 负责人签名： 年 月 日 县（区）级卫生行政部门审核 意见： 年 月 日 地级以上市卫生行政部门 审核意见： 年 月 日 注：1、请在选择项后的“”中打； 2
2、、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写； 医师资格考试报名暨授予医师资格申请表 遗失补办申请材料目录 一、 医师资格考试报名暨授予医师资格申请表遗失补办申请表 （一式二份） 二、个人申请书（需有申请人手写签名） 三、原医师资格证复印件 四、身份证复印件 五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件） 六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张 注：1、提交材料请按 A4 纸规格、并按上述目录排好顺序。 2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。 3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证 章，提交复印件。 4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫 生局上报的申请材料。
