1、传统医学师承和确有专长人员 医师资格考试资格考核申请审核表 考核机构名称 （考核机构填写） 国家中医药管理局制 填 表 说 明 1、本表内容除注明“由有关部门根据各自职责填写”者外，均须由申 请人亲自填写。 2、填写一律用黑色、蓝黑色墨水的钢笔或者毛笔。 3、填写要做到内容具体、真实，字迹端正、清楚。 4、 “相片”一律使用 2 寸近期免冠正面半身照。 5、表内的年、月、日等时间，一律用公历、阿拉伯数字填写。 6、高中及高中以下文化或具有相应学历者在“文化程度”栏填写；职 业高中毕业者应在“专业”栏内填写所学专业。具有中专及中专以上学历者， 在“最高学历”、 “专业”栏分别填写获得的国家认可的
2、最高学历和相应的专 业。 7、如填写内容较多，可另加附页。 8、该表一式两份，其中一份由考核机构存档，一份由指定考核机构 的中医（药）主管部门备案。 姓名性 别民族 出生 日期 年 月 日 身份证 号 码 文化 程度 最高学历专 业 照 片 户口所 在地 通讯 地址 邮政 编码 联系 电话 申请人 身份 师承人员、确有专长人员 （请在相应打） 执业医师颁布前是否 取得有效行医资格 是 否 （请在相应打） 申请考核级别执业医师、执业助理医师 （请在相应打） 申请考核类别中医、蒙医、藏医、维医 （请在相应打） 申请人身份证明复印件粘贴处 以下内容请师承人员填写 姓名出生日期 年 月 日 技术 职务
3、 任职时间 年 月 从事临床工作时间 工作单位名称 老 师 主 要 情 况 主要学术经验或技术专长： 批准行医资格部门 取得行医资格时间 年 月 开始执业时间 年 月 具体执业地点 执业医 师法颁 布前已取 得有效行 医资格者执业类别与范围 批准跟师学习部门 跟师学习开始时间 年 月 取得出师合格证书时间 年 月 试用机构名称 执业医 师法颁 布前未取 得有效行 医资格者开始接受试用时间 年 月 以下内容请确有专长人员填写 批准行医资格部门 取得行医资格时间 年 月 开始执业时间 年 月 具体执业地点 执业医师 法颁布前 已取得有 效行医资 格者 执业类别与范围 批准从事乡村医生工作部门 从事
4、乡村医生工作时间 年 月 省级中医(药)主管部门确认专长时间 年 月 执业医师 法颁布前 未取得有 效行医资 格者 独特 专长 以下内容申请人不填写，由有关部门根据各自职责填写 执业医 师法颁 布前已取 得有效行 医资格者 批准有效行医资格的部门审查意见： 负责人签名： 部门盖章： 年 月 日 师承人员，试用机构审查意见： 负责人签名： 部门盖章： 年 月 日 执业医 师法颁 布前未取 得有效行 医资格者 确有专长人员，县级中医（药）主管部门审查意见： 负责人签名： 部门盖章： 年 月 日 考核机构 复审意见 负责人签名： 部门盖章： 年 月 日 考核方式 及主要情 况记录 考核负责人签名： 参加考核者签名： 年 月 日 考核结论 考核机构负责人签名： 考核机构盖章 年 月 日 备注
