1、中华人民共和国工业和信息化部 行政许可事项申请表 第一类监控化学品使用许可 申请单位（盖章）： 宣布代码： 监控化学品名称： 地址： 邮编： 法人代表（签字）： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 工业和信息化部办公厅监制 0 填写说明 （一）为科研、医疗、制造药物或者防护目的需要使用第一类监控 化学品的，应当向工业和信息化部安全生产司（国家履行禁止化学武 器公约工作办公室）提出正式书面申请并填写此表。 （二）本申请表中， “申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”上的名 称。 “详细地址”栏，填写监控化学品使用设施所在地的详细地址。 “经济 类型”栏，依照关于划分企业登记注册类型的规
2、定（国统字201186 号），填写企业登记注册类型。 （三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清 晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“法人代表签字”必须 由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。 （四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别 称等。化学品名称须与各类监控化学品名录一致。 （五）申请表内容填写无误后，将申请表连同附件一并报送工业和 信息化部安全生产司（国家履行禁止化学武器公约工作办公室）。 （六）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可 自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的 栏目中表格数量不能满足填写内容
3、的需要时，可自行设置续表，格式 和内容要求应与本申请表的表格一致；申请单位在填写申请表时，申 请表封面不编制页码，其他页编制页码。 （七）本申请表由工业和信息化部安全生产司（国家履行禁止化 学武器公约工作办公室）统一制作。 1 承 诺 （一）认真履行禁止化学武器公约义务，遵守中华人民共和国 监控化学品管理条例中华人民共和国监控化学品管理条例实施细 则的规定。 （二）按照国家履行禁止化学武器公约工作办公室的有关要求， 准备完整的资料和数据，定期申报数据，按要求申报各种数据。 （三）购买的第一类监控化学品仅用于科研、医疗、制造药物或者 防护目的，不转售、串换或挪作他用。 （四）建立、健全完善的管理
4、体系，对所使用的第一类监控化学品 的购买、储存、使用全过程进行综合管理，并办理危险品运输等相关 手续，保证运输安全。 （五）对第一类监控化学品建立严格的出、入库检查、登记制度。 发现丢失、被盗时立即报告当地公安机关和国家履行禁止化学武器 公约工作办公室，积极配合公安机关进行查处。 （六）依法购买第一类监控化学，凭第一类监控化学使用许可证书 到指定的生产单位购买。 （七）接受国家履行禁止化学武器公约工作办公室组织的监督 检查。 法人代表： 年 月 日 （单位盖章） 2 一、一、 基本情况表基本情况表 申请单位 详细地址 法人代表联系人 联系电话传 真 经济类型 统一社会 信用代码 营业执照 登记机关 有效期 车间（试验室） 名称 车间（试验室） 负责人 监控化学品 CAS 号码 监控化学品 单耗 千克/批次 监控化学品 年使用总量 千克 车间（试验室）简介 工艺简介 使用第一类监控化学品的目的、用途 3 附件： 1.企业地理位置图及交通图 2.厂区平面位置图 3.车间（实验室）工艺流程图 4.车间（实验室）设备平面布置图 5.所生产产品的说明书
