1、CQC/13 流程 0101.14（01） 质量环保认证 工厂检查调查表 申请人名称： 制造商名称： 生产厂名称： 中国质量认证中心 CQC/13 流程 0101.14（01） 2008-9-15（2/0）W 第 2 页 共 9 页 1.1工厂注册名称： 工厂地址： 电话(含区号):传真：邮政编码： 电子邮件： 抵达工厂的最佳交通路线（最近的火车站、机场；如可能，请附一张当地地图） 1.2 制造商注册名称： 制造商注册地址： 电话(含区号):传真：邮政编码： 电子邮件： 2.申请人注册名称： 地址： 电话(含区号):传真：邮政编码： 电子邮件： 认证联系人： 部门及职位：电话： CQC/13
2、流程 0101.14（01） 2008-9-15（2/0）W 第 3 页 共 9 页 3.工厂质量负责人姓名、工作部门及职位、联系电话。 质量负责人：部门及职位：电话： 4.工厂员工总数（如申证产品生产仅是其中一部分，请注明与申证产品生产、管理有关的员工人 数）： 5.1申证产品的产品类别、申请编号名称、型号规格、商标 5.2申请产品认证依据的标准和/或技术要求： 6.1工厂是否按认证实施规则的要求建立文件化质量和环境体系？请提供组织机构图质量和/ 或环境手册目录（如有）程序文件目录。 CQC/13 流程 0101.14（01） 2008-9-15（2/0）W 第 4 页 共 9 页 6.2由
3、工厂完成的申证产品生产工艺流程。请提供生产流程图并填写附表 1：关键生产设备、污染 物治理设备、设施明细表。 6.3说明由分承包方提供的关键零部件和原材料，可附表（如已通过 CCC 认证或其它同等的产品 认证的，请注明）？ 6.4具体说明为了确保最终产品符合相应标准，企业在进货检验、过程检验和最终检验中具备了哪 些项目的检验能力。 （请提供一份检验文件目录清单并填写附表 2：主要检测仪器、检测设备 明细表） 。 6.5 具体说明为了确保符合环境管理的要求，企业确定了哪些重大环境因素。 （请提供重大环境因 素清单） 7.说明申证产品或类似产品已获得的其它认证机构颁发的认证证书和认证标志。 CQC
4、/13 流程 0101.14（01） 2008-9-15（2/0）W 第 5 页 共 9 页 8.工厂的质量体系/环境管理体系是否已通过认证？（如有，请提供 ISO9001 及 ISO14001 认证证 书复印件） 。请说明最近一次审核的日期及结论，并提供有效的监督审核报告。 9.希望安排检查的时间： 工厂休息日： 工厂上下班时间： 可否在休息日检查：可以 可商议 不可以 10.是否同意认证机构的检查员在正常生产时，经与质量负责人接洽后，可以进入涉及认证产品生 产及管理的所有场所？ 工厂代表签章： 日期： 注：本表签字人应核对所填写的信息的准确性负责。 CQC/13 流程 0101.14（01
5、） 2008-9-15（2/0）W 第 6 页 共 9 页 附件清单： 申请人营业执照和组织机构代码证（复印件） 有 无 制造商营业执照和组织机构代码证（复印件） 有 无 生产厂营业执照和组织机构代码证（复印件） 有 无 ODM/OEM 协议（复印件） 有 无 商标注册证明（复印件） （如有） 有 无 组织机构图 有 无 质量手册目录（如有） 有 无 环境手册目录（如有） 有 无 程序文件目录 有 无 检验文件目录清单 有 无 重大环境因素清单 有 无 关键生产设备、污染物治理设备、设施清单 有 无 主要检测设备仪器清单 有 无 关键元器件和原材料清单 有 无 质量体系认证证书和最近一次审核报
6、告（复印件） 有 无 环境体系认证证书和最近一次审核报告（复印件） 有 无 其他产品认证证书（复印件） 有 无 工厂污染物排放监测报告/守法证明 有 无 工厂环评报告（按相关法律法规要求提供） 有 无 CQC/13 流程 0101.14（01） 2008-9-15（2/0）W 第 7 页 共 9 页 附表 1 关键生产设备及污染物治理设备、设施明细表 工厂名称：共 页第 页 序 号 设备名称生产制造厂主要技术参数台数工位 CQC/13 流程 0101.14（01） 2008-9-15（2/0）W 第 8 页 共 9 页 附表 2 主要检测仪器、检测设备明细表 工厂名称：共 页第 页 序 号 检测仪器设备名称检测仪器设备制造厂测量范围精度台数工位 CQC/13 流程 0101.14（01） 2008-9-15（2/0）W 第 9 页 共 9 页 附表 3 生产厂应执行的污染物排放标准 序 号 污染物 类型 所涉及的 污染因子 (如 PH、COD 、粉尘、 苯、甲苯、 二甲苯、 噪声等) 应执行的国家/地方标准号及名称执行相应标准 的哪一级/类 备注 1污水 2大气 3噪声 4放射性 注：生产厂应按照本企业实际产生的污染物填写，内容并不仅限于上表所列项目。
