1、 肺炎肺炎 pneumoniapneumonia 吉林大学白求恩第一医院呼吸科盛 辉 教授 第一节第一节 概述概述 一、定义：一、定义：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。二、流行病学二、流行病学 20世纪：欧美国家发病率12/1000人口和510/1000住院患者，ICU患者40%。主要原因：主要原因：1、社会人口老龄化 2、吸烟 3、基础病和免疫功能低下有关 4、病原体变迁 5、医院获得性肺炎发病率增加 6、不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 7、部分人群贫困化加剧三、病因发病机制和病理三、病因发病机制和病理肺炎发生病
2、原体宿主病原体可通过（空气吸入、血流播散、临近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的误吸、胃肠道定植菌的误吸、人工气道吸入环境致病菌）直接抵达下呼吸道，孳生繁殖肺泡毛细血管充血水肿肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润 三、分三、分 类类 （一）解剖分类 1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）v 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶v 以肺泡腔病变为主v 常见致病菌为肺炎链球菌v X线显示节段性片状密度增高影,CT可见支气管气道 征大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片肺炎肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗2 2、小叶性肺炎（、小叶性肺炎（lobu
3、lar pneumonialobular pneumonia）v即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡v多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等vX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本支气管肺炎支气管肺炎3 3、间质性肺炎（、间质性肺炎（interstitial pneumoniainterstitial pneumonia）v以肺间质为主的炎症v多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起v累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿vX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，从肺门
4、向外伸展，可成网状 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片间质性肺炎间质性肺炎X片片间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗(二二)按病程分类按病程分类v 急性v 亚急性v 慢性（三）按病原体分类（三）按病原体分类 1、细菌性肺炎 2、病毒性肺炎 3、真菌性肺炎 4、寄生虫性肺炎 （四）按发病场所和宿主状态分类 1.社区获得性肺炎（CAP）2.医院获得性肺炎（HAP）3.健康护理相关肺炎 4.免疫低下宿主肺炎四、诊四、诊 断断v病史病史 5w Who When Where Why How v查体查体 v 影像学异常影像学异常（1 1）X X线胸片线胸片（2 2）CTCT（3 3）胸腔超声）胸腔超声v
5、 病原学检查病原学检查（1）痰标本细菌学筛选、定量或半定量培养（2)下呼吸道标本直接采样纤维支气管镜或人工气道吸引、防污染样本毛刷、支气管肺泡灌洗、经皮细针抽吸(3)血和胸腔积液培养(4)免疫学检测(5)分子生物学技术v肺炎的常见病原体及其检测肺炎的常见病原体及其检测（1）细菌（2）真菌（3）衣原体、支原体（4）病毒（5）吸虫 五、治五、治 疗疗（一）抗微生物化学治疗的一般原则和合理应用（一）抗微生物化学治疗的一般原则和合理应用v抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的统一v熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识是合理抗菌药物治疗的基础v参考指南、结合本地区耐药情况选择药物（二）问题和展望（二）问题和展望第
6、二节 社区获得性肺炎 概念概念 指在社区环境中机体受微生物感 染而发生的肺炎 病原学病原学病原学病原学 细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、寄生虫等 流行病学流行病学 临床表现临床表现发热、咳嗽、咳痰、胸痛最常见实验室和辅助检查实验室和辅助检查v外周血白细胞和中性粒细胞比例增加vC反应蛋白v降钙素原v血氧饱和度v血液生化 诊断诊断 1、临床诊断2、病原学诊断 重症CAP需要检测军团菌3、病情评估 重症肺炎诊断1、病史、病史 （1）年龄65岁 （2）存在基础疾病或相关因素：2、体征、体征（1）R30次/分 （2）P120次/分 （3）T 40或35 （4）BP20109/L或4109/L，中性粒细
7、胞计数1109/L（2）PaO260mmHg，PaO2/FiO250mmHg（3）CRE106umol/L，UN7.1mmol/L，血红蛋白90g/L，血细胞比容0.30（4）血浆白蛋白80%，并有核左移或中毒颗粒v痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性v痰培养及血培养：可以确定病原体vPCR和荧光标记抗体检测5、实验室检查6 6、X X线检查线检查 右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片右右中中叶叶肺肺炎炎右右侧侧位位片片7、诊断 症状症状 体征体征 血常规血常规 胸片胸片 病原学病原学8、鉴别诊断 （1）肺结核）肺结核 （2）肺癌）肺癌 （3）肺脓肿）肺脓肿 （4）肺血栓栓塞症）肺血栓栓塞症 （5）
8、非感染性肺部浸润）非感染性肺部浸润（二）葡萄球菌肺炎（二）葡萄球菌肺炎1、病因和发病机制、病因和发病机制 葡萄球菌为革兰氏染色阳性球菌（1）分类）分类：凝固酶阳性：金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性：表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌（2）致病物质：）致病物质：毒素与酶，具有溶血、坏死、杀 白细胞及血管痉挛等作用。（3）致病力：）致病力：血浆凝固酶阳性者强，化脓感染的 主要原因 MRSA 2、病理、病理 v 吸入性：吸入性：支气管及肺泡破溃，可使气体肺间质与支气管相通坏死组织、脓液阻塞支气管单向活瓣作用张力性肺气囊肿脓气胸、支气管胸膜瘘。v 血原性：血原性：经皮肤感染灶中的葡萄球菌血循环肺部肺实变、化脓、组织
9、破坏肺脓肿3、临床表现、临床表现v 症状：症状：寒战高热；胸痛；脓血痰；严重者早期出现周围循环衰竭，院内起病较隐袭，体温上升。老年人症状 不典型。v 体征：体征：（1）早期：无体征 （2）湿罗音，肺部实变体征，气胸，脓 气胸体征 （3）血源性4、X线检查线检查 v 肺段或肺叶实变，空洞肺段或肺叶实变，空洞v 小叶状浸润，液气囊腔小叶状浸润，液气囊腔v 易变性易变性v 原发灶引流原发灶引流v 敏感抗菌药敏感抗菌药 （1）耐青霉素的半合成青霉素或头孢菌素 （2）联合氨基糖苷类 （3）-内酰胺酶抑制剂复方制剂 （4）MRSA：万古霉素，替考拉宁，链 阳霉素，噁唑酮类 5、诊断、诊断 6、治疗、治疗
10、肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎1、病因和发病机制、病因和发病机制 肺炎支原体呼吸道吸入存在纤毛上皮间吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面抑制纤毛运动，破坏上皮细胞2、病理、病理 支气管肺、间质性肺、细支气管炎。细胞浸润，支气管粘膜充血，上皮细胞肿胀，胞浆空泡形成，坏死，脱落。3、临床表现、临床表现 v潜伏期潜伏期23周，起病缓慢周，起病缓慢v 症状：症状：（1）发热 （2）咳嗽 （3）乏力，咽痛，头痛，肌痛，耳痛 （4）食欲不振，腹泻v 体征体征v 肺外表现肺外表现4、实验室和其他检查、实验室和其他检查v X线：线：多种形态浸润影，节段性分布，肺下部多见可自行消散。v 血常规血常规v 冷凝试验冷凝试验v
11、 链球菌链球菌MG凝集试验阳性凝集试验阳性v 血清支原体血清支原体IgM抗体测定抗体测定v 肺炎支原体抗原检测肺炎支原体抗原检测v 其他其他 5、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断 病毒性肺炎病毒性肺炎 军团菌肺炎军团菌肺炎 肺嗜酸性细胞浸润症肺嗜酸性细胞浸润症 6、治疗、治疗自限性自限性（1）抗炎，大环内酯类，喹诺酮，四环素（2）对症 典型肺炎典型肺炎 由肺炎链球等常见细菌引起的大叶性肺由肺炎链球等常见细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎称为典型肺炎，具有典型的临炎或支气管肺炎称为典型肺炎，具有典型的临床表现，抗生素治疗有明显效果。床表现，抗生素治疗有明显效果。非典型肺炎非典型肺炎 由由支支原原体体
12、、衣衣原原体体、军军团团菌菌、立立克克次次体体，病病毒毒以以及及其其他他一一些些不不明明微微生生物物引引起起的的肺肺炎炎，其其临临床床特特点点常常为为起起病病渐渐缓缓，多多为为干干咳咳偶偶见见咯咯血血，肺肺部部听听诊诊较较少少阳阳性性体体征征，X线线胸胸片片主主要要表表现现为为间质性浸润，患者很少因此而死亡。间质性浸润，患者很少因此而死亡。传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎 1、概念、概念 传染性非典性肺炎是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性可累及多个脏器系统的特殊肺炎。世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸 综 合 征。（severe acute respiratory syndrome
13、SARS）v临床特征：临床特征：急性起病，发热，干咳，呼吸困难，白细胞不高或降低，肺 部阴影及抗菌药物治疗无效。v病死率：病死率：9.3%v易易感感人人群群：家庭和医院聚集性发病，多见于青 壮年2、病原体、病原体 SARS冠冠状状病病毒毒：一一种种新新型型的的冠冠状状病病毒毒常常规消毒可失去感染性规消毒可失去感染性.3、发病机制和病理：、发病机制和病理：发病机制不明发病机制：发病机制：SARS 传播 通过表面蛋白与肺泡上皮等细胞上相应受体结合 导致肺炎。病理：病理：溺漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润。早期特征早期特征：是肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、脱屑性肺炎及灶性肺出血。机化期机化期：肺泡内含细
14、胞性纤维粘液样机化渗出物及成纤维细胞增生，导致肺纤维化。飞飞 沫沫 污染物污染物4、临床表现、临床表现v症状：症状：潜伏期210天。起病急、发热、寒战、咳嗽、少痰、偶有血丝痰、心悸、气短、呼吸窘迫。v体征：体征：肺部体征不明显，部分患者闻及少许湿啰音或肺实变体征。5、实验室及其它检查、实验室及其它检查v外周血：外周血：白细胞一般不高或降低，淋巴细胞减少。血小板减少。vX线检查：线检查：1周内出现肺纹理粗乱的间质改变，斑片状或片状渗出影，典型为磨玻璃影及肺实影。v肺肺CT：小叶内间隔和小叶间隔增厚（碎石路样改变），细支气管扩张和少量胸腔积液。vPCR（聚聚合合酶酶链链反反应应）：分离出冠状病毒。IgM、IgG抗体，4倍或4倍以上升高。免疫荧光抗体法和酶链免疫吸附法（ELISA）：有助于诊断。6、诊断、诊断7、治疗、治疗（1）抗病毒治疗）抗病毒治疗（2）糖皮质激素）糖皮质激素（3）无创机械通气）无创机械通气（4）出现）出现ARDS，有创机械通气有创机械通气
