1、很容易.疼痛的性质和发生的环境常可用于区分心绞痛或心肌梗死的疼痛；单纯根据病史可能较难辨别间壁动脉瘤所致的疼痛. 2.胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛。骨痛呈酸痛或锥痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 3.影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服亚硝酸甘油片迅速缓解。心肌梗塞常呈持续性剧痛，虽含服亚硝酸甘油片仍不缓解。心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。过度换气综合征(hyperventila
2、tionsyndrome)则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。 胸痛伴随下列症状，有提示诊断的意义： 1.伴咳嗽，常见于气管、支气管胸膜疾病。 2.伴吞咽困难，常见于食管疾病。 3.伴咯血，常见于肺结核、肺梗塞、原发性肺癌。 4.伴呼吸困难，常见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征等。5.心绞痛、心肌梗塞常发病于高血压、动脉硬化的基础上。 急性胸痛发作原因有很多 急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的 5%20% ，三级医院约占 20%30%。国外报道 3%急诊诊断为非心源性胸痛病人在 30 天内发生恶性心脏事件；而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛
3、则会造成不必要的心理压力和经济损失。在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者，包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等患者。 急性冠脉综合征 20 分钟确诊 急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛（UA ）、非 ST 段抬高心肌梗死和 ST 段抬高心肌梗死。对于怀疑 ACS 患者，应该在患者到达急诊室 10 分钟内完成初步评价。20 分钟确立诊断：首先获取病史、体格检查、12 导联心电图和初次心脏标记物检测，将这些结果结合起来，判断患者是否确定有 ACS。对于怀疑 ACS，而其最初
4、 12 导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，15 分钟复查 ECG。症状发作后 6 小时，可再次做心脏标记物检查。 诊断 ST 段抬高心肌梗死需满足下列标准中的两项或两项以上。典型胸痛（心绞痛）持续时间 20 分钟以上；心电图两个或两个以上相连导联 ST 弓背向上抬高并且有动态变化；心肌坏死的生化标记物（CK、CKMB、肌钙蛋白等）动态演变。诊断一旦确立，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。治疗的目标是在数小时内开通闭塞的冠状动脉，实现和维持心肌水平的血流再灌注。 ST 段不抬高的急性冠脉综合征治疗的目的是在数小时至数日内稳定已破裂的斑块病变，使破裂的斑块逐渐愈合，变成稳定病变；
5、处理危险因素（高血压、高血脂、吸烟和糖尿病），防止进一步发生斑块破裂。根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性 ST 段压低0.1mV, 或 TI 皮倒置0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或 CK-MB）测定，可以作出不稳定心绞痛与非 ST 段抬高心肌梗死诊断。 对于强化治疗基础上仍反复缺血发作、肌钙蛋白升高、ST 段压低、胸痛时心功能不全症状或体征、负荷试验阳性、UCGEF0.40、血流动力学不稳定、持续性室性心动过速、6 个月内 PCI、CABG 术后等高危患者应该采用早期介入策略。同时，对不稳定心绞痛与非 ST 段抬高心肌梗死也应该早期给予强化的他汀
6、类降脂治疗，并进行冠心病的二级预防。主动脉夹层 CT 扫描可确诊 主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，其死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应，休克。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如脑卒中，心肌梗死或小肠梗死，到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫或截瘫，肢体缺血，这些表现类似动脉栓塞。主动脉 CT 扫描等影像学检查可以确立诊断。 主动脉夹层诊断一旦确立，应尽早开始药物治疗：积极给予镇静和镇痛治疗；迅速控制血压，通常联合应用硝普钠和 -阻滞剂，目标是将血压降到能维持足够的脑、心、肾的血流灌注的最低血压水平；控制心率和减慢左室收缩的速率，通常使
7、用 受体阻滞剂。此外，所有主动脉近端的急性夹层撕裂均有手术指征，应该尽早手术。 肺栓塞特异性心电图助诊断 急性肺动脉血栓栓塞（PE）首发表现为低氧血症。较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼吸困难，呼吸增快，胸痛，发绀，低氧血症甚至出现晕厥。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率颇高，发病 1 小时内猝死 11%，总死亡率为 32%。当怀疑急性肺栓塞时要及时做心电图（其形态为 S1QT倒置型，特征性改变为急性右心室负荷），抽血查 D-二聚体，做二维超声心动图和肺增强螺旋 CT 等检查。 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓。对虽然抗凝治疗仍反复出现栓塞或有抗凝
8、禁忌的患者，可以考虑安装下腔静脉滤器。 张力性气胸临床症状较典型 张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，可严重危及心肺功能。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳。疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于急性冠脉综合征或急腹症。体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。纵隔移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减低或消失。胸部 X 线显示肺外周部分空气、无肺纹理可以确诊。治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施。 还有很多疾病也能引起胸痛，包括心包炎、大叶性肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、纵隔肿瘤、膈疝、颈椎病、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹
9、等相对于前述疾病，它们属于低危胸痛。准确识别这些患者，把他们分流到门诊处理，可以节约有限的医疗资源，同时也避免对这些患者造成不必要的心理压力。. 遭遇急性胸痛的应急处理 1.卧床休息，采取自由体位，如为胸膜炎所致者，朝患侧卧可减轻疼痛。 2.局部热敷。 3.口服止痛药物，可选用阿斯匹林 0.30.6g，每日 3 次；扑热息痛 0.250.5g，每日 3次，或消炎痛 25mg，每日 3 次。若加用安定 5mg，每日 3 次，效果更好。 4.若疑为心绞痛者，可舌下含服硝酸甘油或消心痛 510mg 或速效救心丸 1014 粒，然后拨打“120”电话。 5.经上述紧急处理后疼痛仍未缓解时，应速送医院急
10、救。 有些胸痛或是神经官能症 在日常诊治病人中，常遇到一些患者，主诉胸闷、心慌、胸痛，自认为患了“心脏病”，忧心忡忡地来院就诊。但大多病人经检查：X 摄片、心电图及超声心电图检查均正常。这并非是器质性心脏病，而是一种以心血管症状为主的功能性失调的心脏神经官能症(即心脏植物神经功能紊乱症)。 心脏为何有神经官能症呢?由于焦虑、紧张、情绪激动、精神创伤等因素的作用，中枢的兴奋和抑制过程发生障碍，受植物神经调节的心血管系统也随着发生紊乱，引起了一系列交感神经张力过高的症状。此外，过度劳累，体力活动过少，循环系统缺乏适当锻炼，以致稍有活动或少许劳累即不能适应，因而产生过度的心血管反应而致本病。 心脏神
11、经官能症是全身神经官能症的一种(即植物神经功能紊乱在心血官系统的表现) ，其症状表现是多种多样的，最普通的自觉症状是心悸、呼吸不畅、心前区疼痛和全身乏力等，还有容易激动、失眠、多汗、发抖、眩晕、多梦等表现。 本病虽没有生命之虞，但病情时好时坏，迁延不愈，严重者甚至不能正常生活和工作，使患者饱受痛苦。由于本病患者心脏并无器质性病理改变，长期来往往得不到足够重视，有关研究报道不多。临床上由于其缺乏有效的诊断手段和治疗措施，造成漏诊和误治情况并不少见，尤其是当本病有少量早搏或 ST-T 改变时，如果不再做进一步检查排除，患者常会被误作病毒性心肌炎或冠心病等进行治疗，结果适得其反。心脏神经官能症特效治
12、疗方法：解郁抗虑胶囊服用方法：每日 2 粒，早晨中午各 1 粒，饭前饭后均可服用。九、8 种糖尿疾病者离不开胰岛素首先是 I 型糖尿病要用胰岛素治疗，因为 I 型糖尿病它的发病是因为它的胰岛分泌功能已经没有了，几乎没有胰岛细胞，自己分泌不出胰岛素了，所以必须替代治疗。 II 型糖尿病的病人，在用口服降糖药剂失效的情况下，应当使用胰岛素了，我们所说口服降糖药剂失效一般指的是胰岛素的促泌剂，比方说黄脲类药物，现在还有一种列脲类药物。以前我们认为黄脲类药物，比方说优降糖，达美康，美吡达，糖适平，使用到 6 片如果不管用了，应该打胰岛素了，也就是说我们胰岛功能太衰竭了。我们把这种黄脲类药物促泌剂好比是
13、马鞭子，马跑慢了，我们打了 6 鞭子还跑不起来，说明这马已经没有能力了，就应当打胰岛素了，这是以前的老概念，现在我们的概念是 3 片如果不行，就应当打胰岛素了，因为那时候马已经累的够呛了，这时候我们应当换匹马，让它休息休息，对我们保护这一点残余的胰岛素是非常非常重要的，这是一种。 第三个是有些有比较严重的糖尿病的并发症或者有严重的其它疾病的人，应当使用胰岛素治疗。比方说我们糖尿病病人已经有肾病了，或是肾功能不全了，或者是眼睛的病变比较厉害了，或者说其它地方的病变也比较厉害了，这都应该使用胰岛素治疗。或者是有其它严重的疾病，比方说得肺炎了，或是心脏心率衰竭了，或者说有其它的一些内分泌疾病，这三种
14、人是要终身打针的，不能停的。 还有三种人，是要暂时打针的，一个就是平时血糖用口服降糖药控制的比较好，现在遇到了特殊应急状态，比方说现在突然得肺炎了，骨折了，心肌梗死了，得心血管病了，这个时候我们的身体有一个反工不断成长的文化。这种文化不是靠一时的规章制度所能建立的，它靠的是长期的积淀。海尔可以说在这方面走到了中国企业的前列，他们设有专门的文化长，创立了独特的企业文化。烧掉 IBM，只要留下人才；烧掉可口可乐，只要留下品牌，他们都能重生。烧掉海尔，只要留下她的文化，海尔就能重生。这个烧不掉的东西就是企业的“ 内核” ，是企业最宝贵的东西。总之，长期有效的激励来源于一个企业卓越的文化积淀，一个具有文化的企业才是一个具有完整生命力的企业。对于个人，站在管理的高度必须知道怎样为人处事，必须要建立一种良好的人际关系，人际关系的重要性对于管理层的人来说可谓不言而喻；对于企业，一定要重视对员工的激励，根据实际情况，综合运用多种激励机制，把激励的手段和目的结合起来，改变思维模式，真正建立起适应企业特色、时代特点和员工需求的开放的激励体系，使企业在激烈的市场竞争中立于不败。参考文献：书名：人格行为：管理心理学基础作者：罗伯特斯宾雷 约翰马丁书名：管理心理学作者:李珑书名：有效的管理者作者：彼得德鲁克13 级财务管理 1 班 黄文超
