1、 编号：吉环总量20 号吉林省建设项目主要污染物总量控制指标确认书项目名称：建设单位： （盖章） 申报时间： 年 月 日吉林省环境保护厅制项目名称建设单位法人代表联 系 人联系电话传 真建设地点建设性质新建改扩建技改行业类别总投资（万元）环保投资投资比例计划投产日期年 月年工作时间主 要 产 品产量（ /年）环 评 单 位联 系 人联系电话环评审批部门一、主要建设内容二、水及能源消耗情况名 称消耗量名 称消耗量水 （吨/年）电（千瓦时/年）燃煤（吨/年）燃煤硫分（%）燃油（吨/年）其 它三、建设项目预测主要污染物排放情况主要污染物产生量(t/a)削减量（t/a)排放量（t/a)排放标准COD(
2、mg/l)NH3-N（mg/m）SO2（mg/m）NOX（mg/m）四、老企业主要污染物排放情况（上一年度环境统计）主要污染物产生量(t/a)削减量(t/a)排放量(t/a)排放浓度(mg/l、m)排放标准(mg/l、m)CODNH3-NSO2NOX五、污染治理主要工艺及其治理效果填报内容：采用的污染治理技术和工艺；处理规模、处理设备、设施、处理率和处理效果；排放去向等。 六、总量控制指标调剂及“以新带老”情况填报内容：1主要污染物总量指标来源及数量；2替代项目削减总量的工程措施、主要工艺、削减能力及完成时限；3相关企业纳入主要污染物总量削减目标责任书及国家、省、市污染治理计划的工程项目完成情
3、况。七、环保部门已分配给企业的主要污染物总量控制指标COD(t/a)NH3-N(t/a)SO2(t/a)NOX(t/a)八、上级政府分配的区域主要污染物总量控制指标(t/a)CODSO2工业生活余量火电非电余量NH3-NNOX工业生活余量火电非电余量九、当地环保部门核定的建设项目总量控制指标(t/a)环评核算CODNH3-NSO2NOX环保部门核定COD0NH3-N0SO20NOX0县（市）环保局总量管理部门意见： （公章） 年 月 日市（州）环保局总量管理部门意见： 年 月 日负责人： 经办人：十、省环保厅总量管理部门确认总量控制指标（t/a）确认指标CODNH3-NSO2NOX区域剩余指标CODNH3-NSO2NOX省环保局总量管理部门意见：年 月 日负责人： 经办人：说明:1本确认书主要适用于各级环保部门建设项目环评审批依据之一。2确认书编号由各级环保局总量管理部门统一填写。3确认书一式四份，建设单位，县（市）、市（州）、省环保厅各1份。如确认书所提供的空白页不够，可增加附页。4报省环保局确认总量的建设项目要附当地“十一五”主要污染物总量分配清单。
