1、支气管镜的临床应用支气管镜的临床应用p 熟悉熟悉支气管镜支气管镜支气管镜支气管镜p支气管镜下成像支气管镜下成像支气管镜下成像支气管镜下成像p 术前准备术前准备术前准备术前准备p 操作技术和注意事项操作技术和注意事项操作技术和注意事项操作技术和注意事项p 适应症适应症适应症适应症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症p 并发症和防治并发症和防治并发症和防治并发症和防治p 支气管镜的维护和保养支气管镜的维护和保养支气管镜的维护和保养支气管镜的维护和保养目录熟悉支气管镜熟悉支气管镜n支气管镜从支气管镜从硬质支气管镜硬质支气管镜发展到发展到纤维支气管镜纤维支气管镜及当及当前的前的电子支气管镜电子支气管镜，经历，经历
2、了一百多年的时间。了一百多年的时间。n支气管镜是呼吸系统疾病支气管镜是呼吸系统疾病重要的诊断和治疗技术，重要的诊断和治疗技术，已广泛应用于临床。已广泛应用于临床。n美国每年有美国每年有460000患者患者接受支气管镜检查。接受支气管镜检查。支气管镜发展简史支气管镜发展简史 硬质支气管镜硬质支气管镜Gustav Killian(1860-1921)气管镜之父气管镜之父 German Laryngologist1897 首先报道了用长首先报道了用长25cm,直径为直径为8mm 的食管镜为的食管镜为一名青年男性从气道内取出骨性异物一名青年男性从气道内取出骨性异物Chevalier Jackson(1
3、865-1958)Professor of Laryngology at the University of Pittsburgh1903 改良支气管镜改良支气管镜,安装照明系统及独立目镜安装照明系统及独立目镜.被誉为被誉为“美国支气管及食管学之父美国支气管及食管学之父”纤维支气管镜纤维支气管镜n1967年年,日本国立癌中心气管日本国立癌中心气管食管镜室主任池田茂人食管镜室主任池田茂人(Shigeto Ikeda,1925-2001)制成了历史上第一台纤制成了历史上第一台纤维支气管镜维支气管镜,誉为支气管镜发展誉为支气管镜发展历史上的里程碑。历史上的里程碑。电子支气管镜电子支气管镜成像系统和透
4、镜组连至光导纤维，既可直接观看成像系统和透镜组连至光导纤维，既可直接观看也可传至监示器上也可传至监示器上具有多种功能具有多种功能清晰度高清晰度高,影像色彩逼影像色彩逼真真,能观察到支气管粘能观察到支气管粘膜细微的病变膜细微的病变配合以高清晰度电视配合以高清晰度电视监视系统和图像处理系监视系统和图像处理系统统,极大的方便了诊断、极大的方便了诊断、教学和病案管理。教学和病案管理。电视硬质支气管镜电视硬质支气管镜n自自1981 年起年起,随着全麻技术安全性的提随着全麻技术安全性的提高和气道腔内介入治疗的兴起高和气道腔内介入治疗的兴起,硬质镜又硬质镜又重新受到许多医生的重视。重新受到许多医生的重视。n
5、近年来很多厂家又将硬质支气管镜进行近年来很多厂家又将硬质支气管镜进行改进改进,使用使用CCD作为其图像采集元件作为其图像采集元件,辅以辅以电视影像系统电视影像系统,为气道内介入治疗提供了为气道内介入治疗提供了很好的操作平台。很好的操作平台。OLYMPUS LUCERA的主机与光源的主机与光源支气管镜的伸与屈ExtensionFlexion 病史病史 全面体全面体检检和和实验实验室室检查检查 患者心理状况患者心理状况 检查检查的目的、意的目的、意义义、安全性及配合、安全性及配合检查检查的有关事的有关事项项 医嘱准医嘱准备备 禁食禁食4-64-6小小时时 术术前予以阿托品前予以阿托品0.5 mg0
6、.5 mg；镇镇静静剂剂（如安定（如安定5mg5mg，imim）局部麻醉（局部麻醉（1%1%利多卡因利多卡因喷雾喷雾，环环甲膜穿刺注入等）甲膜穿刺注入等）或全身麻醉或全身麻醉 术术前取下前取下义齿义齿术前准备术前准备术前准备术前准备局麻喷雾喷雾鼻腔、咽和声鼻腔、咽和声门门，间间歇歇5 51010秒秒钟连续钟连续3 3 次；或者用全麻次；或者用全麻患者取仰卧位，吸氧，血氧患者取仰卧位，吸氧，血氧饱饱和度和心和度和心电监护电监护遵循内遵循内镜镜的操作方法，用拇指控制的操作方法，用拇指控制进进入角度和方向入角度和方向由鼻孔插入由鼻孔插入,必要时可由口腔及气管插管处进镜。必要时可由口腔及气管插管处进镜
7、。观观察声察声带带活活动动程度程度进进入气管，入气管，观观察两察两侧侧管腔，先健管腔，先健侧侧后患后患侧侧观观察病察病变变部位：范部位：范围围及形及形态态特征，照相特征，照相记录记录，取活，取活检检或刷或刷检检如需要相如需要相应应治治疗疗，从操作孔，从操作孔导导入入设备设备操作技术和注意事项操作技术和注意事项操作技术和注意事项操作技术和注意事项注意辨注意辨认认支气管支气管树树的解剖，避免的解剖，避免错误记录错误记录和和遗遗漏漏检查检查如有明如有明显显的渗血，予局部滴的渗血，予局部滴1:20001:2000肾肾上腺素上腺素2ml2ml活活检检病例病例选择选择适当的活适当的活检钳检钳和抓取深度和抓
8、取深度必要必要时时病人可取坐位或半卧位，方法和上述相同病人可取坐位或半卧位，方法和上述相同注意事项注意事项注意事项注意事项适应证适应证诊断方面诊断方面n不不明明原原因因的的咯咯血血,慢慢性性咳咳嗽嗽,局局限限性性哮哮鸣鸣音音,声声音音嘶哑。嘶哑。n痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。n临临床床已已诊诊断断肺肺癌癌，决决定定行行手手术术治治疗疗前前的的检检查查。（指导手术范围，估计预后）（指导手术范围，估计预后）n新技术新技术:超声支气管镜超声支气管镜(EBUS),经支气管镜经支气管镜针刺吸引针刺吸引(TBNA),自动荧光支气管镜自动荧光支气管镜(AFB)nX线线胸胸片片或或
9、CT检检查查异异常常者者。（肺肺不不张张，肺部团块，肺部团块，气管支气管狭窄气管支气管狭窄等）等）n肺或支气管肺或支气管感染性疾病感染性疾病的病因学诊断。的病因学诊断。n 疑有疑有气管气管-食管食管瘘瘘的确诊。的确诊。n胸胸部部外外伤伤，怀怀疑疑有有气气管管支支气气管管裂裂伤伤或或断断裂裂。n支气管镜引导下选择性支气管造影。支气管镜引导下选择性支气管造影。适应证适应证诊断方面诊断方面治疗方面治疗方面n取出支气管取出支气管异物异物。n吸吸痰痰+灌灌洗洗:清清除除呼呼吸吸道道异异常常分分泌泌物物（痰痰栓栓；误误吸吸）引引起的起的肺不张或呼吸困难肺不张或呼吸困难。n对咯血患者行对咯血患者行局部止血局
10、部止血。n对肺癌患者行局部放疗或注射化疗药物。对肺癌患者行局部放疗或注射化疗药物。n对对插插管管困困难难者者，通通过过支支气气管管镜镜引引导导进进行行气气管管插插管管,放放置置胃管胃管。n对对良良性性肿肿瘤瘤或或恶恶性性肿肿瘤瘤进进行行激激光光，微微波波，冷冷冻冻,光光动动力学或高频电刀治疗。力学或高频电刀治疗。n经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。经支气管镜置入支架治疗气道狭窄。适应证适应证 一般情况差的患者，不能耐受一般情况差的患者，不能耐受一般情况差的患者，不能耐受一般情况差的患者，不能耐受 出、凝血机制异常者出、凝血机制异常者出、凝血机制异常者出、凝血机制异常者 严严重的器重的器重的器重的
11、器质质性心性心性心性心脏脏病或高血病或高血病或高血病或高血压压患者患者患者患者 肺功能存在肺功能存在肺功能存在肺功能存在严严重重重重损损害的患者害的患者害的患者害的患者 疑有主疑有主疑有主疑有主动动脉瘤者脉瘤者脉瘤者脉瘤者 严严重支气管哮喘重支气管哮喘重支气管哮喘重支气管哮喘 正在大咯血的患者正在大咯血的患者正在大咯血的患者正在大咯血的患者 严严重的肺部急性炎症或高重的肺部急性炎症或高重的肺部急性炎症或高重的肺部急性炎症或高热热的患者的患者的患者的患者 颅颅内高内高内高内高压压的患者的患者的患者的患者 精神失常不能配合的患者精神失常不能配合的患者精神失常不能配合的患者精神失常不能配合的患者禁忌
12、症禁忌症禁忌症禁忌症术后注意事项术后注意事项n术术后后禁禁水水、禁禁食食2小小时时，以以防防误误吸吸入入气气管管。2小小时后可进温凉流质或半流质饮食。时后可进温凉流质或半流质饮食。n术术后后半半小小时时减减少少说说话话，使使声声带带得得到到充充分分的的休休息息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。n鼓鼓励励患患者者轻轻咳咳出出痰痰液液及及血血液液。注注意意有有无无咯咯血血及及胸闷胸闷n及时留取痰液标本送检。及时留取痰液标本送检。n必要时抗炎治疗必要时抗炎治疗并发症的出现和处理并发症的出现和处理来源于病源于病变变气管支气管的脆弱内膜，或者支气管内气管支气管
13、的脆弱内膜，或者支气管内肿肿瘤，或者活瘤，或者活检检或刷或刷检损伤检损伤的血管。的血管。A.A.小量出血一般会自行停止，小量出血一般会自行停止，较较多的出血要用多的出血要用药药物止血。物止血。B.B.要求操作者格外小心，不能要求操作者格外小心，不能过过于粗暴。于粗暴。C.C.如果一旦有出血如果一旦有出血现现象，象，应该进应该进行行严严密密观观察和察和进进行行积积极的止血治极的止血治疗疗，并保持气管支气管的通，并保持气管支气管的通畅畅，勿使血，勿使血块块堵塞气道。堵塞气道。D.D.术术前前严严格确格确认认出凝血功能。出凝血功能。并发症和防治出血出血出血出血少数中老年病人可能在少数中老年病人可能在
14、术术后后发发生生轻轻度度肺部炎症，可肺部炎症，可给给予抗感染治予抗感染治疗疗。检查检查次序从健次序从健侧侧到患到患侧侧。发热发热发热发热 相相对对多多见见于于TBLBTBLB。由于由于损伤损伤了肺胸膜所致。了肺胸膜所致。要求活要求活组织检查时组织检查时，不要暴力拉扯。，不要暴力拉扯。一旦一旦发发生气胸生气胸应积应积极地按常极地按常规处规处理理。气胸气胸气胸气胸 应应立即拔立即拔镜镜 给给予气管予气管扩张药扩张药物物 吸氧吸氧 如果呼吸困如果呼吸困难难必必须须气管插管，加气管插管，加压压供氧供氧 喉头痉挛喉头痉挛喉头痉挛喉头痉挛 与麻醉不充分、与麻醉不充分、紧张紧张、缺氧等有关。、缺氧等有关。术
15、术前充分交前充分交谈谈，使患者充分配合。，使患者充分配合。操作操作轻轻巧，尽量巧，尽量缩缩短操作短操作时间时间。配配备备常用急救常用急救药药物。物。心律失常心律失常心律失常心律失常支气管镜下的支气管像支气管镜下的支气管像气管与支气管树气管与支气管树肺脏分段肺脏分段会厌会厌气管插管气管插管隆突隆突右上叶右上叶右中下叶右中下叶左上下叶左上下叶左下叶左下叶左上叶左上叶右中叶右中叶左上叶舌段左上叶舌段右下叶各基底段右下叶各基底段右下叶背段右下叶背段气管内肿物中间支气管内的痰栓严重气管软化吸气相呼气相气管狭窄气管狭窄乳头状瘤乳头状瘤内镜下射频消融+光动力疗法治疗手术无法切除的梗阻性肺癌隆突肿瘤隆突肿瘤右
16、上肺鳞癌右上肺鳞癌支气管内单向微型瓣治疗肺气肿支气管内单向微型瓣治疗肺气肿经支气管镜肺减容术经支气管镜肺减容术 吸气时瓣膜口吸气时瓣膜口关闭关闭;呼气时瓣膜开呼气时瓣膜开放放经纤支镜经纤支镜气道内球囊气道内球囊置入术治疗置入术治疗呼吸道大咯血呼吸道大咯血顽固性气胸封堵确认肺破裂所属的支气管确认肺破裂所属的支气管.经纤支镜活检孔改用生物胶专用双腔导管经纤支镜活检孔改用生物胶专用双腔导管,替换替换球囊导管后缓慢注入液态生物蛋白胶球囊导管后缓慢注入液态生物蛋白胶A 和和B,完完全封堵该段或亚段全封堵该段或亚段,观察引流瓶无气体溢出。观察引流瓶无气体溢出。代胸腔镜联合尿激酶治疗胸腔积液代胸腔镜联合尿激
17、酶治疗胸腔积液n选择经胸腔闭式引流术后仍不能充分将胸水引出的患选择经胸腔闭式引流术后仍不能充分将胸水引出的患者者,患者取高枕稍健侧卧位患者取高枕稍健侧卧位.n自引流管插入纤支镜进行抽吸自引流管插入纤支镜进行抽吸,胸腔内给予胸腔内给予2%利多卡利多卡因因5 ml,应用活检钳钳取纤维条索或凝血块应用活检钳钳取纤维条索或凝血块,并将溶有并将溶有10 万万U 尿激酶的生理盐水注入纤维条索或血块处尿激酶的生理盐水注入纤维条索或血块处,夹夹闭引流管闭引流管46 小时小时.支气管镜的消毒和保养支气管镜的消毒和保养内镜的清洗内镜的清洗、消毒和灭菌程序消毒和灭菌程序:1.1.内镜拔出内镜拔出2.2.床侧清洗床侧
18、清洗3.3.漏水测试漏水测试4.4.手工清洗手工清洗5.5.消毒液浸洗消毒液浸洗6.6.无菌水洗净无菌水洗净7.7.妥善保管妥善保管各病例后各病例后,应应立即立即进行床侧清洗。进行床侧清洗。分泌物干燥后，难以清除。分泌物干燥后，难以清除。床侧清洗床侧清洗确认清洗工具没有脏污和磨损确认清洗工具没有脏污和磨损劣质清洗工具不但未能有效劣质清洗工具不但未能有效清洗内镜，更能造成内镜破损清洗内镜，更能造成内镜破损洗涤液洗涤间:漏水测试漏水的内镜有以下的问题产生：漏水的内镜有以下的问题产生：镜头积聚雾气镜头积聚雾气,影像模糊影像模糊光纤发霉光纤发霉,损毁导光性能损毁导光性能浸湿过的电子零件浸湿过的电子零件
19、(包括包括 CCDCCD),引致零件本身及连引致零件本身及连接的电子产品损坏接的电子产品损坏高频电烧时触电危险高频电烧时触电危险!漏水测试方法漏水测试方法1.1.连接光源装置或连接光源装置或保养装置保养装置 (A2377A2377)2.2.测试确认送气测试确认送气正常正常3.3.连接通气口阀连接通气口阀4.4.确认弯曲部的膨胀转变确认弯曲部的膨胀转变膨胀的弯曲部膨胀的弯曲部入气入气正常的弯曲部正常的弯曲部5.5.把整支内镜放入水中把整支内镜放入水中6.6.在水中打弯在水中打弯,并并仔细观察约仔细观察约3030秒秒仍然连接光源装置或保养装置仍然连接光源装置或保养装置 (A2377A2377),)
20、,保持内镜在膨胀状态保持内镜在膨胀状态.打弯的动作打弯的动作.把弯曲部把弯曲部,橡皮外橡皮外套部位所隐藏着的微小漏水孔暴露套部位所隐藏着的微小漏水孔暴露出来出来发现有发现有连续的气泡连续的气泡冒冒出出,说明内镜漏水说明内镜漏水。请马上将内镜从水中请马上将内镜从水中取出取出!与奥林巴斯 维修站联络洗涤间:手工清洗内镜用后内镜用后,管腔粘附着大量分泌物管腔粘附着大量分泌物、血血血血块及组织等块及组织等块及组织等块及组织等,首先首先 必须用洗涤液和管道必须用洗涤液和管道刷从不同方向擦拭才可除去刷从不同方向擦拭才可除去.洗涤间:消毒液浸洗消毒液浸洗的程序:1.1.把整支内镜放入消毒液中把整支内镜放入消
21、毒液中2.2.用注射器把消毒液注入所有管道，直用注射器把消毒液注入所有管道，直至没有气泡冒出至没有气泡冒出消毒液3 3.A)A)将内镜，将内镜，附件和清洗工具在消附件和清洗工具在消毒液中，直到指定合适时间毒液中，直到指定合适时间消毒液B)B)结束后结束后,先用注射器注入空气先用注射器注入空气,排出多余消毒液，才可取出内排出多余消毒液，才可取出内镜镜 消毒液的使用消毒液的使用:戊二醛戊二醛乙醛复合物乙醛复合物(例例:戊二醛戊二醛)是一种组是一种组织固定剂织固定剂;使蛋白质变性而凝使蛋白质变性而凝固固未经擦洗的内镜未经擦洗的内镜未经擦洗的内镜未经擦洗的内镜,粘附着的粘附着的粘附着的粘附着的组织和分
22、泌物会因接触乙醛组织和分泌物会因接触乙醛组织和分泌物会因接触乙醛组织和分泌物会因接触乙醛复合物而凝固成结晶复合物而凝固成结晶复合物而凝固成结晶复合物而凝固成结晶,集结在集结在集结在集结在内镜表面和管腔内内镜表面和管腔内内镜表面和管腔内内镜表面和管腔内注意注意:病例后的病例后的内镜必先内镜必先经过完经过完全擦洗全擦洗过后过后,才可才可在乙醛复合物中在乙醛复合物中浸泡消毒浸泡消毒!戊二戊二醛醛内镜的内外表面硬化和粗糙钳子管道阻塞镜面模糊不清内镜本身变形和变色凝固的结晶并不能除去凝固的结晶并不能除去,严重影响内镜的使用寿命严重影响内镜的使用寿命!消毒后:无菌水清洗使用使用无菌水无菌水冲洗外表冲洗外表
23、面面,并用注射器注入并用注射器注入所有管道冲去残留消所有管道冲去残留消毒液毒液无菌水清洗的程序:用注射器注入用注射器注入70%70%酒精酒精到所有管道到所有管道,并用纱布并用纱布沾上酒精擦拭内镜外表沾上酒精擦拭内镜外表面面用干净的吸引泵与送气用干净的吸引泵与送气方法吹干内镜所有管道方法吹干内镜所有管道超声机洗净的优点和重要超声机洗净的优点和重要超声机洗净的优点和重要超声机洗净的优点和重要性性性性:按设定的音频下按设定的音频下,超声机在超声机在洗涤液中不断制造和消灭洗涤液中不断制造和消灭细小的气泡；把细微隙缝细小的气泡；把细微隙缝里的污秽彻底去掉里的污秽彻底去掉快捷简便快捷简便;38-47;38
24、-47kHz,kHz,5-5-1515分钟分钟 机械自动操作机械自动操作,节省人力节省人力FD-1 FD-1 U-1U-1超声清洗超声清洗后后沒有超沒有超声声清清洗洗超超声声清洗清洗对对治治疗疗附件的重要性附件的重要性在保存内镜之前,请确认内镜外表面和全管道完全干燥。残留水份可能导致空气中的细菌在内镜内外繁殖增生，造成污染。内镜保存内镜保存手提箱内的环境不宜用作保存清洗和消毒后的内镜干净的内镜应该垂直挂放在干燥，温度适中的地方高热潮湿撞击高压ICU纤支镜床旁操作程序纤支镜床旁操作程序n使用前检查使用前检查n检查纤支镜外观有无破损，变形。检查纤支镜外观有无破损，变形。n打开电源，调整焦距，检查视野是否清晰明亮，有无黑点和缺损。打开电源，调整焦距，检查视野是否清晰明亮，有无黑点和缺损。n使用前床旁消毒使用前床旁消毒n用纱布沾上用纱布沾上70%酒精反复擦拭插入部；酒精反复擦拭插入部；n来回吸引空气和来回吸引空气和70%酒精酒精30秒秒3次；次；n用无菌生理盐水重复上述操作用无菌生理盐水重复上述操作n进行纤支镜检查和吸痰等操作进行纤支镜检查和吸痰等操作n使用后床旁消毒使用后床旁消毒（方法同使用前床旁消毒）（方法同使用前床旁消毒）n使用后检查使用后检查（内容同使用前检查）（内容同使用前检查）n送去消毒送去消毒n完成登记；完成纤支镜操作记录完成登记；完成纤支镜操作记录
