1、异位妊娠异位妊娠 教学查房主查医师：陈海英妇产科主治医师主管医师：胡艳主治医师规培住院医师：沃巧静，叶晓阳，刘博涛，林茂，李超利，陈晓晓，陈永新主管护士：赖莉莉 查房目的掌握异位妊娠的诊断及鉴别诊断。掌握异位妊娠的治疗：手术治疗及保守治疗的治疗及观察。掌握后穹窿穿刺。病例47床 胡景方，住院号：21700396妊娠相关情况：左侧输卵管妊娠，子宫肌瘤病史：患者：胡景方，女，35岁，停经41天，下腹胀痛12小时。平素月经规则，周期21天，经期5天，经量中，无痛经。生育史：2-0-1-2。末次月经2016年10月29日，量及性状同往次月经。患者12小时前出现下腹部胀痛，不剧，尚能忍受，伴腰背部酸胀感
2、，伴头晕，无肛门坠胀感，无视物模糊，无晕厥，无恶心、呕吐，无心慌胸闷，无畏寒发热，无尿频尿急，卧床休息未见好转，患者遂至我院急诊内科就诊，查尿妊娠试验阳性，查“B超示：1.目前双肾未见积水声像 2.右侧附件区混合光团-请结合尿TT，宫外孕？请结合临床 3.左侧附件区囊性结构 4.盆腔内稀疏混合光团-血凝块考虑 5.盆腔积液、积血声像 ”，建议患者手术治疗，故急诊拟“异位妊娠伴腹腔内出血”收住入院。体格检查T37，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。神志清，面色苍白，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊，左下腹部压痛，移动性浊音可疑。妇检：阴道畅，宫颈光滑，宫口闭，宫颈举痛有，子宫前位，
3、正常大小，压痛，左侧附件区压痛明显，未及明显包块，右侧附件区压痛轻，未及明显包块。后穹窿穿刺未及不凝血。辅助检查2016.12.10 我院 尿妊娠试验阳性。2016.12.10 我院 B超经阴道检查：子宫大小正常，前位，形态光整，回声均匀，内膜厚约5mm，尚清晰。两侧卵巢显示，边界欠清楚，右侧约2615mm，左侧约2312mm。左侧附件区见一无回声暗区，大小约3120mm，边界清楚，内透声可。右侧附件区见一混合光团，范围约2414mm，边界欠清，内回声不均，CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团，包裹双侧卵巢，范围约7831mm，边界不清，内回声不均，CDFI内未见血流信号。盆腔内见明显游
4、离液性暗区，深约33mm，内见密集光点漂浮。2016-12-10 我院 阑尾B超：右下腹探查未见明显肿大阑尾声像。腹腔内见游离液性暗区，深约17mm，内见细密光点漂浮。诊断：腹腔积液声像 问题提问提问1：诊断依据是什么：诊断依据是什么提问提问2：估计腹腔内出血量，休克指数有什：估计腹腔内出血量，休克指数有什么意义么意义?提问提问3：术前准备特别要求有哪些，术前抗：术前准备特别要求有哪些，术前抗休克补液怎么做？术前谈话特别注意点休克补液怎么做？术前谈话特别注意点.提问提问4：如果术后监测：如果术后监测HCG下降不理想，应下降不理想，应该考虑什么情况？该怎么处理该考虑什么情况？该怎么处理?总结一旦
5、诊断异位妊娠腹腔内出血，失血性休一旦诊断异位妊娠腹腔内出血，失血性休克，积极抗休克的同时积极术前准备，迅克，积极抗休克的同时积极术前准备，迅速手术。术前沟通注意方法及措辞。术后速手术。术前沟通注意方法及措辞。术后要求检测要求检测HCG，注意并发症。，注意并发症。拓展对于特殊类型的异位妊娠个体化处理：疤痕部位妊娠的处理，宫角妊娠的处理可以联合放射科B超室合作，可采用宫腹腔镜联合下手术处理 异位妊娠概念异位妊娠概念异位妊娠（异位妊娠（ectopic pregnancyectopic pregnancy）：受精卵在）：受精卵在 子宫体腔以外着床。子宫体腔以外着床。异位妊娠分类异位妊娠分类因部位不同可
6、分为：因部位不同可分为：输卵管妊娠（输卵管妊娠（tubal pregnancytubal pregnancy）：占）：占9595卵巢妊娠（卵巢妊娠（ovarian pregnancyovarian pregnancy）腹腔妊娠（腹腔妊娠（abdominal pregnancyabdominal pregnancy）阔韧带妊娠（阔韧带妊娠（broad ligament pregnancybroad ligament pregnancy）宫颈妊娠（宫颈妊娠（cervical pregnancycervical pregnancy）子宫残角妊娠（子宫残角妊娠（pregnancy in rudimen
7、tarypregnancy in rudimentary horn horn）异位妊娠异位妊娠 输卵管妊娠输卵管妊娠壶腹部（壶腹部（7878）峡部伞部间质部）峡部伞部间质部 异位妊娠异位妊娠（一）（一）.病因病因.输卵管炎症：输卵管炎症：输卵管粘膜炎输卵管粘膜炎 输卵管周围炎输卵管周围炎.输卵管手术史输卵管手术史.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常.辅助生殖技术辅助生殖技术.避孕失败避孕失败.其它其它 异位妊娠异位妊娠（二）（二）.病理病理.输卵管妊娠的特点：输卵管妊娠的特点：1 1）.输卵管妊娠流产：输卵管妊娠流产：多见于妊娠多见于妊娠8 81212周输卵管壶腹部妊娠。周输卵管
8、壶腹部妊娠。异位妊娠异位妊娠 2 2）.输卵管妊娠破裂：输卵管妊娠破裂：多见于妊娠多见于妊娠6 6周左右输卵管峡部妊娠。周左右输卵管峡部妊娠。异位妊娠异位妊娠3 3）.陈旧性宫外孕：陈旧性宫外孕：4 4）.继发性腹腔妊娠：继发性腹腔妊娠：异位妊娠异位妊娠 .子宫的变化：月经停止来潮，子宫增大子宫的变化：月经停止来潮，子宫增大 变软，子宫内膜出现蜕膜变软，子宫内膜出现蜕膜 反应。反应。异位妊娠异位妊娠（三）（三）.临床表现临床表现 .症状：症状：）.停经停经 ）.腹痛腹痛 异位妊娠异位妊娠 ）.阴道流血阴道流血 ）.晕厥与休克晕厥与休克 ）.腹部包块腹部包块 异位妊娠异位妊娠2.2.体征体征 1
9、 1）.一般情况一般情况：贫血貌贫血貌 2 2）.腹部检查：下腹明显压痛及反跳腹部检查：下腹明显压痛及反跳 痛，轻微腹肌紧张。痛，轻微腹肌紧张。3 3）.盆腔检查：宫颈举痛盆腔检查：宫颈举痛 异位妊娠异位妊娠（四）（四）.诊断诊断 1.1.绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）测定）测定 2.2.超声诊断超声诊断 3.3.阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 4.4.腹腔镜检查腹腔镜检查 5.5.子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 异位妊娠异位妊娠（五）（五）.鉴别诊断鉴别诊断 异位妊娠异位妊娠（六）六）.治疗：治疗：手术治疗、化学药物、期待疗法。手术治疗、化学药物、期待疗法。异位妊娠异位妊
10、娠 .手术治疗：手术治疗：保守手术保守手术 根治手术根治手术 腹腔镜手术腹腔镜手术 异位妊娠异位妊娠手术治疗适用于：手术治疗适用于：）.生命体征不稳定或有腹腔内出血征象生命体征不稳定或有腹腔内出血征象 者；者；）.诊断不明确；诊断不明确；异位妊娠异位妊娠 ）.异位妊娠有进展者；异位妊娠有进展者；）.随诊不可靠者；随诊不可靠者；）.期待疗法或药物治疗禁忌证者；期待疗法或药物治疗禁忌证者；异位妊娠异位妊娠（）（）.根治手术：根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者适用于内出血并发休克的急症患者 异位妊娠异位妊娠（）（）.保守手术：保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是适用于有生育要求的年轻妇
11、女，特别是 对侧输卵管已切除或有明显病变者对侧输卵管已切除或有明显病变者 异位妊娠异位妊娠（）（）.腹腔镜手术：腹腔镜手术：异位妊娠异位妊娠.药物治疗药物治疗（）（）.化学药物治疗：化学药物治疗：适用于早期输卵管妊娠，要求保守生育能适用于早期输卵管妊娠，要求保守生育能 力的年轻患者。力的年轻患者。异位妊娠异位妊娠 符合条件：符合条件：.无药物治疗的禁忌证；无药物治疗的禁忌证；.输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠未发生破裂或流产；.输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径4 4；.血血-HCG-HCG2000U/L2000U/L；.无明显活动性出血；无明显活动性出血；异位妊娠异位妊娠（）（）.中
12、药治疗中药治疗异位妊娠异位妊娠.期待疗法：期待疗法：符合条件：符合条件：.疼痛轻微，出血少；疼痛轻微，出血少；.随诊可靠；随诊可靠；.无输卵管妊娠破裂的证据；无输卵管妊娠破裂的证据；异位妊娠异位妊娠.血血-HCG-HCG低于低于1000U/L1000U/L，且持续下降；，且持续下降；.输卵管妊娠包块输卵管妊娠包块3 3或未探及；或未探及；.无腹腔内出血无腹腔内出血 ；病史回顾患者因“停经41天，下腹胀痛12小时”入院。平素月经规则，周期21天，经期5天，经量中，无痛经。末次月经2016年10月29。病史回顾患者12小时前无明显诱因下出现下腹胀痛，不剧，尚能忍受，伴腰背部酸胀感，有头晕，无晕厥，
13、无阴道出血流液。随即来我院急诊就诊。病史回顾检查B超提示“右侧附件区一混合光团，范围约2414mm，边界欠清，内回声不均，CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团，包裹双侧卵巢，范围约7831mm，边界不清，内回声不均，CDFI内未见血流信号。盆腔内见明显游离液性暗区，深约33mm。尿妊娠试验阳性。查体T37，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。精神软，急性失血面容，贫血貌，面色口唇苍白，心肺听诊无殊，腹平，下腹压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，病理征阴性。妇检：宫颈光滑，举痛明显，子宫前位，压痛，双附件区未及明显包块，左侧附件区压痛明显，右侧附件区轻压痛。诊
14、断依据1、病史2、实验室检测3、辅助检测患者处于生育年龄、未避孕、且既往有流产病史、有停经史。尿妊娠试验阳性。B超：右侧附件区一混合光团，范围约2414mm，边界欠清，内回声不均，CDFI内见血流信号。盆腔内见稀疏混合光团，包裹双侧卵巢，范围约7831mm，边界不清，内回声不均，CDFI内未见血流信号。盆腔内见明显游离液性暗区，深约33mm。患者女性，33岁，有流产史，输卵管炎症狭窄是最可能的病因患者出现腹胀痛至医院就诊，门诊就诊时，B超提示：宫腔未见妊娠囊，右侧附件区一混合光团，范围约2414mm，边界欠清，内回声不均，CDFI内见血流信号。尿妊娠试验阳性。首先考虑异位妊娠患者有输卵管妊娠典型症状：停经史与阴道流血、腹胀病史。需要注意问题12月10日我院查尿妊娠试验阳性。宫内早孕可能排除的方法诊断性刮宫术、定期复查血HCG、B超患者保守治疗的条件：生命体征稳定、输卵管妊娠包块直径在4cm之内、腹腔内出血少、血HCG在2000UL之内。鉴别诊断应与流产、黄体破裂等鉴别参考资料参考资料1.1.第八版第八版妇产科学妇产科学 谢谢谢谢!
