1、琼医保2022226 号海南省医疗保障局关于印发海南省医疗 保障协议医师管理暂行办法的通知各市、县、自治县医疗保障局，各级医保服务中心，各定点医疗 机构：为进一步加强定点医疗机构管理，规范医疗保障协议医师医 药服务行为，促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安 全， 现将海南省医疗保障协议医师管理暂行办法印发给你们，请遵照执行。海南省医疗保障局 2022 年 9 月 9 日(此件主动公开)- 1 -海南省医疗保障协议医师管理暂行办法第一章 总则第一条 为进一步加强定点医疗机构管理，规范医疗保障协议 医师(以下简称“协议医师”)医药服务行为，促进医疗保障基金 合理使用，维护医疗保障基金安全，
2、根据中华人民共和国社会 保险法中华人民共和国医师法医疗保障基金使用监督管理 条例等法律法规，结合我省实际，制定本办法。第二条 本办法所称协议医师，是指具有医师执业证书(包括 助理医师)、乡村医生执业证书或者中医(专长) 医师执业证书， 在定点医疗机构执业，通过登记备案取得医保医师代码，签订服 务协议的医务人员。第三条 省级医疗保障行政部门负责制定协议医师管理制度， 对全省协议医师管理进行监督。各市县医疗保障行政部门负责对辖区内协议医师管理进行 监督。省级医疗保障经办机构负责指导各市县医疗保障经办机构 开展协议医师管理、建设全省协议医师档案信息库、制定全省统 一的服务协议、汇总全省协议医师管理情
3、况等。各市县医疗保障经办机构负责辖区内协议医师管理。第四条 定点医疗机构负责下列事项：(一) 建立内部协议医师管理制度并组织实施；(二) 在医疗保障经办机构的委托下，与在其执业的医师签 订服务协议；- 2 -(三) 通过医保业务编码标准动态维护平台对协议医师进行 动态维护；(四) 定期或不定期(每年至少一次) 组织基本医疗保险、 大病保险、生育保险政策培训；(五) 将医疗保障经办机构的记分等有关处理意见通知协议 医师，并向医疗保障经办机构提交协议医师的申诉材料，执行医 疗保障经办机构作出的中止或解除服务协议等处理决定；(六) 发现协议医师有违法违规行为的，及时上报所在地医 疗保障行政部门和经办
4、机构。(七) 其他应由定点医疗机构负责的事项。第二章 条件职责第五条 协议医师应具备下列条件：(一) 取得医师执业证书(包括助理医师)、乡村医生执业 证书或者中医(专长) 医师执业证书，在定点医疗机构执业，按 规定登记备案取得医保医师代码；(二) 熟悉基本医疗保险、大病保险、生育保险政策，熟练 掌握基本医疗保险、大病保险、生育保险用药、诊疗项目、服务 设施范围和待遇支付标准等规定；(三) 近两年来在执业过程中没有重大违法违规行为；(四) 新录用的执业医师(包括助理医师)、乡村医生、中 医(专长) 医师，需参加定点医疗机构组织的基本医疗保险、大 病保险、生育保险政策培训，并经定点医疗机构内部考核
5、合格。 村卫生室由所属镇卫生院统一组织培训及考核。第六条 协议医师岗位职责：- 3 -(一) 自觉遵守基本医疗保险、大病保险、生育保险政策规 定，履行服务协议， 自愿接受各级医疗保障行政部门和经办机构 的监督管理；(二) 核验参保人员的医保电子凭证等医疗保障凭证，确保 人证相符，认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医 疗记录清晰、规范、完整；(三) 按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。 第三章 登记备案第七条 协议医师实行登记备案制度。符合本办法第五条规定 条件的医师，所在定点医疗机构应通过医保业务编码标准动态维 护平台录入医师信息，包括姓名、证件号码、执业定点医疗机构 名称、医师执
6、业证书编号、医师资格证书编码、执业类别、执业 级别、执业范围等，进行登记备案，取得医保医师代码。第八条 协议医师信息变更、离职、退休、返聘等，所在定点 医疗机构应及时通过医保业务编码标准动态维护平台进行动态维 护。第九条 经卫生健康行政部门许可多点执业的医师，其所在的 主要执业定点医疗机构和多点执业定点医疗机构应分别进行登记 备案。第十条 取得医保医师代码后，定点医疗机构应及时向所在地 医疗保障经办机构申请，在医疗保障经办机构的委托下与医师签 订服务协议。协议期与定点医疗机构服务协议期限一致，协议期 满后重新签订。第十一条 协议医师具有医保支付资格，为医疗保障参保人员- 4 -提供合理、必要的
7、医药服务所发生的费用，按照医保规定结算。 未签订协议或已被中止、解除服务协议的医师提供的医药服务不 得纳入医保结算。第四章 管理考核第十二条 各级医疗保障行政部门通过日常监督检查、举报投 诉调查、专项检查、飞行检查等方式，发现协议医师有违法违规 行为并作出处理决定的，应及时通报所在地医疗保障经办机构按 本办法有关规定实行记分等协议医师管理。第十三条 各级医疗保障经办机构通过稽核检查等方式，发现 协议医师有违法违规行为并作出处理决定的，按本办法有关规定 实行记分等协议医师管理。第十四条 定点医疗机构发现协议医师有违法违规行为的，应 自发现之日起 5 日内上报所在地医疗保障行政部门和经办机构， 医
8、疗保障经办机构按本办法有关规定实行记分等协议医师管理。第十五条 协议医师协议期间实行记分管理制度。记分在一个 自然年度内累加计算，每年 12 月 31 日 24 时记分清零。第十六条 在同一次监督检查中，发现协议医师有不同违规行 为的，应分别记分，累加分值。 同一违规行为涉及不同记分情形 的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的协议医师记分累 加计算。第十七条 协议医师通过下列方式骗取医疗保障基金支出的， 每次记 12 分：(一) 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假 证明材料，或者串通他人虚开费用单据；- 5 -(二) 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 电子信息等
9、有关资料；(三) 虚构医药服务项目；(四) 其他骗取医疗保障基金支出的行为。第十八条 协议医师有下列情形之一的，每次记 6 分：(一) 医药服务行为被卫生健康、市场监管、综合执法等相 关行政部门行政处罚；(二) 被媒体公开曝光负面新闻，经查实造成医疗保障基金 严重损失；(三) 借用、套用或出借医保医师代码。第十九条 协议医师有下列情形之一的，每次记 2 分：(一) 分解住院、挂床住院；(二) 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量 开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；(三) 重复收费、分解项目收费；(四) 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(五) 为参保人员利用其享受医疗
10、保障待遇的机会转卖药 品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；(六) 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗 保障基金结算；(七) 不遵守按病种分值结算管理相关规定，发生高套病种 分值等行为；(八) 拒绝医疗保障行政部门、经办机构监督检查或者提供 虚假情况；- 6 -(九) 造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。第二十条 协议医师有下列情形之一的，每次记 1 分：(一) 推诿、拒诊参保人员；(二) 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近 亲属、 监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；(三) 未按照规定核验医疗保障凭证，为违规使用医疗保障 凭证就医或者购
11、药的个人，进行医疗保障费用结算；(四) 门诊、住院病历和处方等医疗记录不清晰、不规范、 不完整。第二十一条 协议医师一个记分周期内累计记分 6-7 分，由所 在地医疗保障经办机构中止服务协议 3 个月；一个记分周期内累 计记分 8- 11 分，中止服务协议 6 个月；一个记分周期内累计记分 12 分及以上，中止服务协议 12 个月。第二十二条 协议医师有下列情形之一的，所在地医疗保障经 办机构应当解除服务协议：(一) 被吊销、注销、收回执业证书；(二) 有 2 次在记分周期内累计记分 12 分及以上；(三) 有 3 次被中止服务协议；(四) 其他应当解除服务协议的情形。第二十三条 中止服务协议
12、期满后自动恢复，年度内的记分仍 然累计； 中止服务协议跨年度执行的需重新签订服务协议，记分 不再累计。被解除服务协议的医师两年内不得申请签订服务协议。多点执业的协议医师，其与所有执业的定点医疗机构签订的- 7 -服务协议同时中止或解除。第二十四条 一个自然年度内定点医疗机构被中止或解除服 务协议医师人数(跨年度执行的不重复计算) 达到该定点医疗机 构协议医师总数 30%的，医疗保障经办机构可视整改情况中止或 解除该定点医疗机构服务协议。第二十五条 协议医师管理纳入定点医疗机构服务协议管理 和年度考核范围。第五章 救济渠道第二十六条 医疗保障经办机构对协议医师拟作出记分、中止 或解除服务协议等处
13、理决定的，应当提前书面告知其所在定点医 疗机构， 由定点医疗机构通知协议医师。协议医师可在接到书面 告知书之日起 15 日内向医疗保障经办机构提出申诉，逾期未申诉 的，视为放弃。医疗保障经办机构应在受理申诉之日起 15 日内复 核，必要时可组织第三方专家评审，并作出处理决定。第二十七条 协议医师对医疗保障经办机构拟作出的处理决 定有争议的， 由同级医疗保障行政部门协调处理。第二十八条 协议医师被中止服务协议期间，由于诊疗需要可 向所在地医疗保障经办机构申请恢复服务协议，经所在地医疗保 障行政部门审批同意并报省医疗保障行政部门备案后，所在地医 疗保障经办机构可通过考核方式作出是否恢复服务协议的决
14、定。第六章 监督机制第二十九条 各级医疗保障行政部门和医疗保障经办机构应 认真履行职责，协议医师管理工作要做到公平、公正、公开。 医 疗保障经办机构应通过设立意见箱、投诉电话、发放调查问卷等，- 8 -及时掌握协议医师为参保人员服务的情况；向社会公开监督方式， 接受社会监督。第三十条 协议医师管理纳入医疗保障信用管理体系。第三十一条 定点医疗机构应在醒目位置公布协议医师名单， 便于参保人就医时选择。将协议医师贯彻执行医疗保障政策规定， 履行服务协议及参保人评价满意度等情况，与其年度考核、工资 待遇等挂钩。第三十二条 各市县医疗保障经办机构应于每季度第一个月 10 日前将上季度协议医师管理情况报送至所在地医疗保障行政 部门及上级医疗保障经办机构。省级医疗保障经办机构应于每季 度第一个月 20 日前将上季度全省协议医师管理汇总情况报送至 省级医疗保障行政部门。第七章 附则第三十三条 本办法自 2023 年 1 月 1 日起施行。- 9 -海南省医疗保障局综合处 2022 年 9 月 14 日印发- 10 -
