1、2/61.3/61来源：DB64/T 1523.1-20174/615/616/617/61来源：DB64/T 1523.2-20178/619/6110/6111/6112/61来源：DB64/T 1523.3-201713/6114/6115/6116/6117/61来源：DB64/T 1523.4-201818/6119/6120/6121/6122/61来源：DB64/T 1523.5-201823/6124/6125/6126/61来源：DB64/T 1523.6-201827/6128/6129/6130/6131/61来源：DB64/T 1523.7-201932/6133/61
2、34/6135/6136/61来源：DB64/T 1523.8-201937/6138/6139/6140/6141/61来源：DB64/T 1523.9-201942/6143/6144/6145/6146/61来源：DB64/T 1523.10202247/611 范围本文件规定了老年脑梗死的术语和定义、病因、症状、健康评估、护理诊断、护理计划、护理流程、护理评价。本文件适用于宁夏回族自治区行政区域内养老机构、社区微养老、日间照料、居家养老护理服务。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1脑梗死又称脑梗塞、缺血性脑卒中，是局部脑组织因血液循环障碍,缺氧缺血所致的局限性脑组织缺血性坏
3、死或软化，从而产生相应脑功能缺损症状的综合征，又称缺血性脑卒中。2.2脑血栓形成指脑动脉硬化或其它因素造成血管腔狭窄或闭塞，致相应区域脑组织因急性供血不足或血流中断而发生缺氧缺血或坏死。2.3脑栓塞是指脑动脉被进入血液循环的栓子堵塞所引起的急性脑血管疾病。3 病因3.1 动脉粥样硬化：是老年人脑梗死的根本原因。3.2 疾病影响：是老年人脑梗死的重要危险因素，尤其是椎动脉系脑缺血。48/613.3 高危因素：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟、肥胖、缺乏运动等。3.4 精神刺激也可诱发本病发生。4 症状4.1 脑血栓形成4.1.1 多见于动脉粥样硬化的老年人，发病前有短暂性脑缺血发作史。4.1
4、.2 在安静或休息状态下发病,意识障碍多见且较重。4.1.3 有局灶性神经系统损伤，因不同动脉阻塞表现各异，可表现为偏瘫、感觉障碍、语言障碍等。4.2 脑栓塞4.2.1 发作急骤，多在活动中发病，无前驱症状。4.2.2 意识障碍和癫痫发生率高，神经系统体征不典型。4.2.3 无症状脑梗死多见，发生率可达 28%。4.2.4 并发症多，老年人心肺功能较差，易发生肺部感染、心衰、肾衰、应激性溃疡等。5 健康评估5.1 健康史5.1.1 一般情况：了解老人姓名、年龄、性别、婚姻、民族、职业、籍贯、文化程度、宗教信仰。5.1.2 生理情况：询问老人有无头痛、头晕、语言障碍、肢体麻木、无力、情绪激动、疲
5、劳等。5.1.3 活动能力：了解老人活动时间、活动方式、活动内容。5.1.4 生活习惯：了解老人吸烟、饮酒、休息、睡眠质量情况等。49/615.1.5 营养状况：了解有无高盐、高脂、高热量饮食。5.1.6 既往史：有无高血压、冠心病、动脉硬化、高脂血症、短暂性脑缺血发作病史。5.1.7 家族史：有无家族遗传史。5.2 身体状况5.2.1 了解老人发病时间、头晕、肢体麻木，发病的缓急等。5.2.2 有无肢体瘫痪、失语、感觉和吞咽障碍等局灶定位症状和体征。5.2.3 有无剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、意识障碍等症状。5.3 心理-社会状况5.3.1 老人有无因突发疾病引起的焦虑、恐惧、无助。5.3.2
6、 评估老人和家属对疾病的认知程度及对疾病治疗的支持情况。5.4 辅助检查5.4.1 影像学检查：了解急性脑血管疾病的类型、程度、范围。5.4.2 CT：诊断发现早期脑缺血改变。6 护理诊断6.1 躯体移动障碍：与肢体瘫痪和平衡能力降低有关。6.2 语言沟通障碍：与语言中枢受损有关。6.3 焦虑/抑郁：与生活自理缺陷和担心预后有关。6.4 生活自理能力缺陷：与偏瘫或肢体活动受限有关。6.5 皮肤完整性受损：与长期卧床、意识障碍、运动障碍有关。50/616.6 潜在并发症：摔跤、骨折、外伤、出血等。7 护理计划7.1 一般护理7.1.1 为老人提供安静、舒适、安全的休息环境，保证充足的睡眠，避免过
7、度劳累。7.1.2 密切观察老人意识，监测血压、血氧、血糖，保持血压平稳。7.1.3 保持呼吸道通畅，必要时吸痰、清除口腔分泌物。7.1.4 遵医嘱用药，并观察用药后反应。7.1.5 观察肢体障碍情况，尽早进行康复训练，防止肌肉萎缩。7.1.6 指导老人下床活动，防止肺炎、尿路感染、肺栓塞等并发症。7.1.7 长期卧床者，要积极预防压疮，每 23h 给老人翻身、拍背、按摩一次。7.1.8 注意老人卫生，保持皮肤清洁干燥，勤洗手洗澡、更衣，养成良好生活习惯。7.1.9 注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒。7.1.10 严防并发症和潜在风险发生，如：摔跤、骨折、外伤、噎食的意外。7.2
8、饮食护理7.2.1 给予高热量、高蛋白、高维生素，少食豆类、薯类产气食品。7.2.2 饮食清淡、富含大量维生素、纤维素食物，易嚼、易咽、易消化。7.2.3 吞咽障碍老人给予流食或半流食，进食缓慢、避51/61免误吸，做好口腔护理。7.2.4 少量多餐，忌辛辣、刺激、过硬食物，每日饮水量至少 15002000ml。7.2.5 饮食合理搭配、改善营养状态，提升老人机体免疫力。7.3 心理护理7.3.1 关心和安慰老人因疾病不适所产生的焦虑不安、烦躁等不良情绪。7.3.2 加强沟通，做好老人、家属疾病知识宣教。7.3.3 疏导老人因疾病造成的心理压力，必要时请心理咨询师协助。7.3.4 居家老人孤独
9、、抑郁发生率较高，做好家属对老人生活、用药、康复帮助指导。7.3.5 指导家属应主动关心、开导老人，给予老人物质和精神上的支持。7.4 康复训练7.4.1 语言功能训练a)为老人提供良好的倾诉环境、机会、熟悉的人或事。b)护理人员善于观察、询问、仔细倾听。c)鼓励家人与老人多沟通交流，促进语言功能恢复。7.4.2 运动功能训练a)训练要循序渐进，肢体瘫痪老人康复早期做关节被动运动。b)在病情允许下，尽早开始自主肌力锻炼：举臂、抬腿、伸、屈、内、外旋。c)下床活动先练站立、转身、迈步，后借助拐杖或助行52/61器练习行走，做好安全防护。d)行走时先健肢后患肢，循序渐进，注意安全。8 护理流程a)
10、6:008:00 协助老人打开水、晾水、测生命体征、穿衣、如厕、洗漱、喝水、进食、服药；b)8:009:00 开窗通风换气 30min，保持室内空气新鲜，认真做好老人皮肤、会阴护理和晨护；c)9:0011:00 按老人疾病特点，选择适宜的音乐、保健操、肢体穴位按摩、康复训练等；d)11:0012:00 如厕、洗手、喝水、饮食指导、嘱老人少量、细嚼、慢咽，防止呛咳、窒息；e)12:0014:00 协助老人午休前准备、减少人员流动、保持房间安静；f)14:0017:00 完成每日重点工作、按老人个性化完成疾病、用药、心理、营养、康复指导；g)17:0018:00 餐前饮食指导、嘱老人少量、细嚼、慢
11、咽，防止呛咳、窒息，餐后整理；h)18:0020:00 如厕、洗手、喝水、室内活动、看电视、报纸、写字、功能锻炼、血压监测；i)20:0022:00 做好晚间护理、协助老人饮水、服药、排泄、泡脚、擦浴、会阴护理、休息；j)22:006:00 做好夜间护理，巡视、观察老人睡眠及其他情况、完成护理记录和交接班。9 护理评价9.1 72 小时内完成老人健康评估。9.2 恢复期老人能按计划进行功能锻炼，自理能力和生活质量得到提升。53/619.3 老人情绪稳定，能积极配合康复训练和照护工作。9.4 老人未发生并发症或并发症得到有效控治。9.5 老人未发生摔跤、骨折、外伤、噎食的意外。9.6 每日能按时
12、完成老人各类常规和重点工作。9.7 每日能按时完成各类护理记录和交接班。54/61来源：DB64/T 1523.11202255/611 范围本文件规范了老年心绞痛的定义、病因、症状、分级标准、护理评估、护理诊断、护理计划、护理流程、护理评价。本文件适用于宁夏回族自治区行政区域内养老机构、社区微养老、日间照料、居家养老护理服务。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件2.1老年心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧缺氧缺血引起短暂的胸痛等综合征。90%老年心绞痛是因冠状动脉粥样硬化引起，也可由冠状动脉狭窄或两者并存引起。2.2稳定型心绞痛是因冠状动脉狭窄，心肌负荷增加引发心肌急剧、暂时性缺氧、缺血
13、的临床综合征。2.3不稳定型心绞痛是心脏冠状动脉急性综合征，介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的临床综合征。3 病因3.1 冠脉粥样硬化和冠脉痉挛。3.2 高血压、高血糖、肺部感染、各种并发症。56/613.3 血黏度增加、急性循环衰竭也是老年心绞痛的诱因。3.4 饱餐、受寒、酷热、劳累、情绪激动是老年人心绞痛的常见诱因。3.5 地位改变、丧偶、孤独、固执等心理应激事件。4 症状4.1 稳定性心绞痛4.1.1 部位：以胸骨体中、上段或心前区，界限不清，放射至左肩臂尺侧无名指和小指；偶有颈、咽或下颌部。4.1.2 性质：胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感或烧灼感，伴濒死感。4.1.3 诱因：体
14、力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。4.1.4 持续时间：疼痛逐渐加重，持续 3-5 分钟，休息或含硝酸甘油可缓解，可数天发作 1 次。4.2 不稳定性心绞痛4.2.1 稳定型心绞痛在 1 个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长。4.2.2 诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。4.2.3 休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发。5 护理评估5.1 有无高血压、高血脂、糖尿病及肥胖等危险因素；5.2 有无劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等发作诱发因素；5.3 评估心绞痛部位、性质、放射、持续时间、缓解方式。5.4 了解老人性格、饮食习惯、生活方式、兴趣爱好、5
15、7/61家庭状况等；5.5 询问老人发作次数、疼痛程度，舌下含硝酸甘油是否有效缓解。5.6 通过心电图分析，明确冠脉供血情况。6 护理诊断6.1 急性/慢性疼痛（胸痛）：与心肌缺氧、缺血有关。6.2 活动无耐力：与心肌供血、供氧不足，心绞痛发作有关。6.3 焦虑：与频繁发作心前区疼痛有关。6.4 知识缺乏：与心绞痛诱因、用药、防治知识缺乏有关。6.5 潜在并发症：心肌梗死。7 护理计划7.1 一般护理7.1.1 心绞痛发作时，立即停止活动，不稳定型心绞痛卧床休息、吸氧。7.1.2 严密观察胸痛特点及伴随症状，随时监测心电图变化，预防急性心梗。7.1.3 根据疼痛部位、性质、程度、持续时间，条件
16、允许给予心电监测。7.1.4 严密观察心率、心律、脉搏、血压、面色。7.1.5 恢复期老人观察胸痛、脉搏、呼吸，出现异常含服硝酸甘油、吸氧等。7.2 用药护理7.2.1 舌下含硝酸甘油便于快速吸收，有条件者使用硝酸甘油喷雾剂。58/617.2.2 首次含硝酸甘油平卧，避免出现减压反射，致血容量降低。7.2.3 服用受体阻滞剂小剂量开始，慢阻肺、心衰停药逐渐减量，防副作用。7.2.4 钙拮抗剂类药物从小剂量，以免引发低血压。7.2.5 他汀降脂类药物可降脂、抗炎、稳定动脉粥样硬化斑块和保护心肌，坚持服用。7.3 心理护理7.3.1 做好老人心理慰藉，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。7.3.2
17、 因知识缺乏、有恐惧心理、情绪不稳定，经治疗和预后健康教育，改善认知。7.3.3 调整老人心态，减缓急躁、易怒的精神压力，保持心理平衡。7.3.4 改变老人消极心态，告诫自己沉着、冷静，暗示自己“心绞痛是可以战胜”等。7.4 健康指导7.4.1 让老人及家属了解心绞痛发生机制、诱因、治疗和康复，取得治疗、护理、康复配合。7.4.2 避免疲劳、情绪激动、饱餐，戒烟限酒、保持大便通畅，禁忌用力排便。7.4.3 饮食清淡、少量多餐，低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、高纤维素饮食。7.4.4 保持乐观心态、情绪稳定，改善焦躁、易怒、争强好胜的性格。7.4.5 夏季预防中暑，冬季防寒保暖，预防、控制并发症
18、。59/617.4.6 规律性发作时可预防性用药，如：外出、就餐、排便前含服硝酸甘油。7.5 康复活动7.5.1 鼓励老人参加适宜劳务和锻炼，改善侧支循环，提升活动耐力。7.5.2 根据老人心功能、活动耐力和个体差异，制定合理活动计划。7.5.3 以有氧活动为主，注意活动强度和时间，必要时在监测下进行。7.5.4 老人避免参与竞赛活动、屏气用力、精神过度紧张。7.5.5 为加强老人神经系统兴奋和抑制得以平衡，指导练习气功、太极等。7.5.6 早期康复可练静气功，10 分钟/次，23 次/日，循序渐进、增至 2030 分钟/次。7.5.7 对活动效果进行全面评价，根据老人恢复的情况，随时修改活动
19、计划。8 护理流程护理时按照下列时间做相应的护理事项:a)6:007:00 协助老人打开水、晾水、起床、穿衣、如厕、洗漱、晨护、观察病情；b)7:008:00 测生命体征、餐前准备、洗手、喝水、服药、早餐、观察用药反应，餐后整理；c)8:0010:00 开窗通风 30min，按康复计划，帮助指导老人音乐、保健、康复训练、穴位按摩；d)10:0011:00 协助老人回房如厕、洗手、喝水、食水果、室内休息、活动、电视；60/61e)11:0012:00 喝水、服药、准备午餐，嘱老人少量多餐，防止饱餐后膈肌上升引发心绞痛；f)12:0014:00 协助老人午休、保持房间安静、以免噪音引起老人心烦意乱
20、，诱发心绞痛；g)14:0017:00 完成每日重点工作、按老人个性化特点完成疾病、用药、康复指导、心理慰藉；h)17:0018:00 餐前饮食指导、嘱老人少量、细嚼、慢咽，防止呛咳、窒息，餐后整理；i)18:0020:00 如厕、洗手、喝水、室内活动、音乐、报纸、写字、功能锻炼；j)20:0022:00 做好晚间护理、协助老人饮水、服药、排泄、泡脚、休息；k)22:006:00 做好夜间护理，巡视、观察老人睡眠及其他情况、完成护理记录和交接班。9 护理评价9.1 72 小时内完成老人健康评估。9.2 老人疼痛是否缓解，活动耐力是否增加。9.3 老人不良情绪是否缓解、稳定，焦虑是否减轻。9.4 老人是否熟知心绞痛诱因、安全用药、防治相关知识。9.5 老人是否配合做好康复活动，活动效果是否达到预期目标。9.6 每日能按时完成老人各类常规和重点工作。9.7 每日能按时完成各类护理记录和交接班。参考文献61/611内科护理学第四章 循环系统疾病 第二节2老年护理第七章 老年人常见疾病护理
