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学校家庭贫困学生情况调查表 姓名性别系别班级学号家庭住址班主任姓名 月平均支出(单位 :元)(仅填写阿 拉伯数字) 周一无课时段(如 该生当天1,2,7,8节 无课就填写为1278 ,以此类推) 周二无课 时段 周三无课 时段 周四无课 时段 周五无课 时段 是否具备一定的 计算机应用能力 (仅填“是”或 “否”) 是否领取特困 生食堂补助( 仅填“是”或 “否”) 是否有违纪 纪录(仅填 “是”或“ 否”) 学杂费是否缴清 (仅填“是”或 “否”) 备注

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