1、第七章 高低温及化学性伤害第1页 概概 述述 高温与低温所致损伤与死亡属于特殊外因性损伤和死亡。常被怀疑可能与其它死因合并存在，故几乎每例均需进行法医学判定以明确死因和相关问题。（疑狱集）所载三国吴末（公元3世纪）“张举烧猪”一例为世界法医学史上判别生前与死后焚尸最早统计。我国幅原辽阔，地域间经纬度差异极大，形成了北方冬季严寒干旱、南方夏季高温潮湿气候特征。故中暑多见于南方夏秋季节，而冻伤（frostbite）与冻死（death from cold）则主要出现于北方冬春季节。第2页 冻伤与冻死均属于低温所致损伤后果，法医病理学检验对象是冻死者尸体。这类死亡经常伴有特定个人原因及环境低温条件，判
2、定时需尤其注意。高温损伤除中暑之外，实践中多碰到是烧伤 与烧死，烫伤与烫死案例。这类死亡无地理区域差异，多为意外灾害或事故所致。人为纵火并不少见，偶见放火自焚案例。据相关资料统计，每年我国死于火灾受害者达上万人，在意外死亡中仅次于道路交通事故而居第二位。仅1994年，全国数个城市人群集中场所发生特大火灾即造成上千人死亡。另外，亦有犯罪者采取纵火焚烧现场伎俩，焚尸灭迹，其法医学判定有时有很大困难。第3页概述概述烧伤严重程度预计烧伤严重程度预计*形态学改变形态学改变*法医学判定法医学判定第一节第一节 烧伤与烧死烧伤与烧死第4页一、基本概念：一、基本概念：烧伤（烧伤（burn）:广义烧伤，又称热损伤
3、（广义烧伤，又称热损伤（thermal thermal injuryinjury）,是指因炽热流体（水、汤、油等）、高温气体、是指因炽热流体（水、汤、油等）、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、火焰、炽热金属液体或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、放射线等，所引发组织器官损害，主要是指皮肤或粘膜，严放射线等，所引发组织器官损害，主要是指皮肤或粘膜，严重者可伤及皮下或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。重者可伤及皮下或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。通常所说烧伤、烧死都是指火焰与躯体直接接触后造成损通常所说烧伤、烧死都是指火焰与躯体直接接触后造成损伤或死亡。伤
4、或死亡。烧死（烧死（deathfromburn）:高温物体（火焰、高温固高温物体（火焰、高温固体、辐射强热、电火花等）作用于机体造成人体死亡。体、辐射强热、电火花等）作用于机体造成人体死亡。烫伤（烫伤（scald）：高温液体或高温气体造成机体灼伤。：高温液体或高温气体造成机体灼伤。烫死烫死(deathfromscald)：因烫伤而死亡者称为烫死或：因烫伤而死亡者称为烫死或烫泼死。烫泼死。第5页二、烧伤严重程度预计二、烧伤严重程度预计烧伤严重程度以烧伤面积和深度来表示。烧伤严重程度以烧伤面积和深度来表示。（一）烧伤深度预计（一）烧伤深度预计1.一度烧伤（皮肤红斑）：仅伤及表皮层。肉眼检验主要为红
5、斑肿胀。一度烧伤（皮肤红斑）：仅伤及表皮层。肉眼检验主要为红斑肿胀。光镜下主要为血管反应光镜下主要为血管反应2.二度烧伤（二度烧伤（水疱水疱）：表皮与真皮层分离。）：表皮与真皮层分离。3.三度烧伤（焦痂性烧伤）：皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉。三度烧伤（焦痂性烧伤）：皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉。4.四度烧伤（四度烧伤（炭化炭化）：完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质。）：完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质。（二）烧伤面积预计（二）烧伤面积预计直接计算、新九分法、手掌法直接计算、新九分法、手掌法第6页温度：温度：40-50肉肉眼眼检检验验：主主要要表表现现为为红红斑斑肿肿胀胀。伤伤及及
6、角角质质层层、透透明明层层、颗颗粒粒层层、棘棘状状层层等等，基基底底层层健健在在局局部部似似红红斑斑。轻轻度度红红、肿肿、热热、痛痛，无无水水疱疱，干干燥燥无无感感染染。微微过过敏敏，常常为为烧烧灼灼痛痛。2-3天天症症状状消消退退，3-5天天痊痊愈愈，脱脱屑屑后后无无瘢痕瘢痕光光镜镜（主主要要为为血血管管反反应应）：为为生生前前受受热热反反应应，但但死死后后焚焚尸尸也也可可见见（死死后后1-4h,尸尸斑斑区区接接触触50-60热热源源可可使使表表皮皮下下血血管管扩扩张张）。说说明明皮皮肤肤红红斑斑并并非非生生前前受受热热反反应应绝绝对证据，还可因尸斑形成而消退。对证据，还可因尸斑形成而消退。
7、一度烧伤（皮肤红斑）一度烧伤（皮肤红斑）第7页温度：温度：50-70肉眼观察：肉眼观察：浅浅二二度度：伤伤及及基基底底层层,甚甚至至真真皮皮乳乳头头层层,水水疱疱较较大大,去去表表皮皮后后创创面面湿湿润润,创创底底鲜鲜红红、水水肿肿,剧剧痛痛、感感觉觉过过敏敏,痛、温觉增高。如无感染痛、温觉增高。如无感染1-2周痊愈周痊愈,不留瘢痕。不留瘢痕。深深二二度度：若若伤伤及及真真皮皮网网状状层层表表皮皮下下积积薄薄液液,或或水水疱疱较较小小,去去表表皮皮后后创创面面微微湿湿,发发白白,有有时时可可见见许许多多红红色色小小点点或或细细小小血血管管支支,水水肿肿显显著著,疼疼痛痛、感感觉觉迟迟钝钝，微微
8、痛痛，局局部部温温度度略略低低。普普通通3-4周后痊愈，可遗留瘢痕。周后痊愈，可遗留瘢痕。二度烧伤（水疱）二度烧伤（水疱）第8页浅二度散在大小不等水疱腐皮已部分脱落，创基红润深二度部分已达三度烧伤创基红白相间第9页浅二度：水疱位于表皮与真皮之间或表皮内部。浅二度：水疱位于表皮与真皮之间或表皮内部。顶部为坏死表皮，底部为真皮乳头层，真皮层顶部为坏死表皮，底部为真皮乳头层，真皮层间质水肿、血管充血，可见中性粒细胞浸润，间质水肿、血管充血，可见中性粒细胞浸润，毛细血管内皮细胞肿胀，部分变性坏死，可见毛细血管内皮细胞肿胀，部分变性坏死，可见透明血栓等。透明血栓等。深二度：表皮全层、真皮大部分组织凝固性
9、坏深二度：表皮全层、真皮大部分组织凝固性坏死，结构消失，有时皮肤附件轮廓尚可识别，死，结构消失，有时皮肤附件轮廓尚可识别，痂下组织充血、水肿等。痂下组织充血、水肿等。二度烧伤光镜下改变二度烧伤光镜下改变第10页温度：温度：65-70肉眼：肉眼：伤及全皮层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳，伤及全皮层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳，创面苍白或焦黄呈炭化，干燥、皮革样，多数部位创面苍白或焦黄呈炭化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支可见粗大栓塞静脉支，疼痛消失、感觉迟钝，疼痛消失、感觉迟钝，局部，局部发凉发凉。3-4周后焦痂脱落，大创面需植皮后愈合，周后焦痂脱落，大创面需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形遗留瘢
10、痕或畸形。炎症反应出现说明系生前形成损伤。炎症反应出现说明系生前形成损伤。三度烧伤（焦痂性三度烧伤（焦痂性烧伤）烧伤）第11页皮肤结构全层破坏可见粗大凝固血管枝创面为干痂，凹陷第12页烧烧伤伤部部表表皮皮层层结结构构完完全全破破坏坏消消失失，外外周周基基底底层层细细胞胞及及核核伸伸长长，再再外外周周细细胞胞及及其其核核肿肿胀胀，核核内内出出现现空空泡泡，部部分分核核碎碎裂裂、溶溶解解。中中心心部部真真皮皮坏坏死死，胶胶原原纤纤维维肿肿胀胀、融融合合呈呈均均质质化化。皮皮肤肤从从属属器器多多数数坏坏死死，细细胞胞排排列列紊紊乱乱。失失活活真真皮皮周周围围区区水水肿肿，血血管管扩扩张张，血血管管内
11、内红红细细胞胞丛丛集集、破破碎碎、溶溶解解。皮皮下下脂脂肪肪组组织织液液化化，脂脂肪肪细细胞胞萎萎陷陷，骨骨骼骼肌肌着着色色不不良良，横横纹纹消消失失，肌肌纤纤维维膜膜肿肿胀胀，边边界界不不清清等。等。二二度度烧烧伤伤占占体体表表面面积积1/2或或者者三三度度烧烧伤伤达达1/3时时，可可引引发发死死亡。亡。三度烧伤光镜下改变三度烧伤光镜下改变第13页炭化炭化（charring）:火焰长时间火焰长时间作用使组织中水分丧失，蛋白凝固、组织收缩，作用使组织中水分丧失，蛋白凝固、组织收缩，变硬变脆，外观呈黑色，称为碳化。变硬变脆，外观呈黑色，称为碳化。碳化完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨碳化完全破坏
12、了皮肤及其深层组织，可达骨质。造成整个躯体或者躯干阶段性大范围破坏。质。造成整个躯体或者躯干阶段性大范围破坏。炭化组织水分丧失，蛋白质破坏，干燥、色黑炭化组织水分丧失，蛋白质破坏，干燥、色黑或褐黑，质硬而脆，无结构。部分体表炭化者可或褐黑，质硬而脆，无结构。部分体表炭化者可生存，整个躯体体表炭化只见与尸体。生存，整个躯体体表炭化只见与尸体。烫伤不出现炭化。烫伤不出现炭化。四度烧伤（炭化）四度烧伤（炭化）第14页碳化五级分法：碳化五级分法：1.尸表碳化，毛发全失，四肢完整；尸表碳化，毛发全失，四肢完整；2.皮肤表面缺失，四肢末端脱落，骨骼暴露，腹皮肤表面缺失，四肢末端脱落，骨骼暴露，腹腔破裂，器
13、官外露；腔破裂，器官外露；3.皮肤完全缺失，四肢脱落，腹壁大部分烧毁皮肤完全缺失，四肢脱落，腹壁大部分烧毁4.缺失，暴露器官表面碳化皱缩；缺失，暴露器官表面碳化皱缩；4.头颅、四肢烧毁脱落，内部器官焚毁；头颅、四肢烧毁脱落，内部器官焚毁；5.尸骸碳化，仅存一堆骨残渣。尸骸碳化，仅存一堆骨残渣。烧伤面积预计烧伤面积预计四度烧伤（炭化）四度烧伤（炭化）第15页面积计算面积计算直接测量出烧伤部位面积，与人体直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比值总面积相比，并得出比值附附人人体体体体表表面面积积计计算算方方法法：体体表表面面积积（m2）0.0061身身高高（cm）0.0128体重（体重（
14、kg）0.1529新新九九分分法法头头面面部部6，颈颈项项部部3，双双上上肢肢18，躯躯干干26，会会阴阴1，双双臀臀5,双双下下肢肢41。详细分法见下表。详细分法见下表。手手掌掌法法以以手掌为体表面积手掌为体表面积1%为标准测量得为标准测量得出预计值出预计值烧伤面积预计烧伤面积预计 第16页中国新九分法中国新九分法 部位 占成人体表（）占儿童体表（）头颈：发部 3 9（12一年纪）面都 3 颈部 3 共9 上肢：双上臂 7 92 双前臂 6 双手 5 共1829 躯干：躯干前 13 93 躯干后 13 会阴 1共2739 下肢：双臀 5 951（12一年纪）大腿 21 双小腿 13 双足 7
15、共 46 59 1成年女性臀部和双足各占6第17页（三）、烧伤严重程度分类三）、烧伤严重程度分类 临床烧伤严重程度分级标准临床烧伤严重程度分级标准 严重严重 成人成人 儿童儿童 程度程度 烧伤总面积（烧伤总面积（%）或）或 度烧伤面积（度烧伤面积（%）烧伤总面积（烧伤总面积（%）或）或 度烧伤面积（度烧伤面积（%）轻轻 10 0 10 0 5 0 5 0 中中 11-30 11-30 10 5-15 10 5-15 5 5 重重*31-50 11-20 16-25 *31-50 11-20 16-25 1010 特重特重 50 50 20 20 25 25 10 10 注：成人体表烧伤面积不足
16、注：成人体表烧伤面积不足3131%（或或 度烧伤面积不足度烧伤面积不足1111%）或儿童烧伤面积不足）或儿童烧伤面积不足1616%（或（或 度烧伤面积不足度烧伤面积不足6 6%），但有以下情况之一者，仍属重度烧伤范围：全身情况较重或已经有），但有以下情况之一者，仍属重度烧伤范围：全身情况较重或已经有休克；复合伤或中毒；中、重度吸入性损伤；婴儿头部烧伤超出休克；复合伤或中毒；中、重度吸入性损伤；婴儿头部烧伤超出5%5%。第18页三、烧死形态学改变三、烧死形态学改变 法法医医实际工工作作中中，所所碰碰到到案案例例多多为火火场中中烧死死，也也有有飞机机或或汽汽车中中起起火火烧死死情情况况，偶偶见用用
17、汽汽油油、酒酒精精等等浇洒洒后后烧死死或或自自焚焚案案件件。通通常常房房屋屋着着火火，温温度度极极少少超超出出650650，成成人人尸尸体体难以以完完全全烧毁毁，但但小小儿儿尸尸体体易易在在短短时间内焚内焚烧殆尽。殆尽。第19页 (一一)尸表改变尸表改变 衣衣着着残残片片、皮皮肤肤烧烧伤伤、尸尸斑斑鲜鲜红红，尸尸表表油油腻腻、尸尸体体重重量量减减轻轻，身身长长缩缩短短、拳拳斗斗姿姿势势、眼眼睛睛改改变变（眼眼角角皱皱褶褶、结结膜膜征征候候）、假裂创等假裂创等 （二）内部脏器改变（二）内部脏器改变 呼呼吸吸系系统统（热热作作用用呼呼吸吸道道综综合合征征）、心心血血管管改改变变（鲜鲜红红色色流流动
18、动状状、碳碳氧氧血血红红蛋蛋白白）、消消化化道道炭炭末末、硬硬膜膜外外热热血血肿肿、骨骨折等。折等。第20页 拳斗姿势（拳斗姿势（pugilistic attitudepugilistic attitude）：全身被烧炭化时，全身被烧炭化时，肌肉遇高热而凝固收缩（变硬），因为屈肌强于伸肌，所以四肢常呈屈曲状，肌肉遇高热而凝固收缩（变硬），因为屈肌强于伸肌，所以四肢常呈屈曲状，类似拳击比赛中防守状态，故称为拳斗姿势。拳斗姿势在死后焚尸也可形成，类似拳击比赛中防守状态，故称为拳斗姿势。拳斗姿势在死后焚尸也可形成，故不能籍以判别生前或死后焚烧故不能籍以判别生前或死后焚烧。外眼角皱褶外眼角皱褶 ：火场
19、中，烟雾刺激，使受害人反射性紧闭双目，因火场中，烟雾刺激，使受害人反射性紧闭双目，因而在外眼角形成未被熏黑而在外眼角形成未被熏黑“鹅爪状鹅爪状”改变。改变。睫毛征候睫毛征候 ：因为双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦。因为双目紧闭，睫毛仅尖端被烧焦。假裂创（假裂创（false splitfalse split）:高温使皮肤凝固收缩，皮下组织中高温使皮肤凝固收缩，皮下组织中水分蒸发，干燥变脆，发生顺皮纹破裂，形成梭形创口，酷似切创，称为假水分蒸发，干燥变脆，发生顺皮纹破裂，形成梭形创口，酷似切创，称为假裂创。皮下组织可从裂口翻出。这些以假乱真裂创。皮下组织可从裂口翻出。这些以假乱真“创创”可在任何部位发生
20、，但可在任何部位发生，但较多见于伸侧及肘、膝关节和头部。较多见于伸侧及肘、膝关节和头部。第21页拳斗姿势拳斗姿势第22页1.1.呼吸系统改变呼吸系统改变(热作用呼吸道综合征热作用呼吸道综合征):):人体在吸入火场高温环境中火焰、空气及烟雾或其它有毒人体在吸入火场高温环境中火焰、空气及烟雾或其它有毒气体后，常引发呼吸道烧伤与肺病变，烟灰与炭末沉积于呼吸气体后，常引发呼吸道烧伤与肺病变，烟灰与炭末沉积于呼吸道粘膜表面（如口、鼻、咽喉、气管、支气管等处）道粘膜表面（如口、鼻、咽喉、气管、支气管等处），呼吸呼吸道有喉头水肿，咽喉、气管及支气管粘膜充血、出血、坏死，道有喉头水肿，咽喉、气管及支气管粘膜充
21、血、出血、坏死，也可形成水疱，有时形成白喉样假膜，轻易剥离。上述改变称也可形成水疱，有时形成白喉样假膜，轻易剥离。上述改变称为为热作用呼吸道综合征热作用呼吸道综合征。它是生前烧死最确凿证据。它是生前烧死最确凿证据。内部器官改变内部器官改变第23页热作用呼吸道综合征热作用呼吸道综合征第24页2.2.心血管及血液改变心血管及血液改变 重重度度烧烧伤伤者者见见右右心心房房及及上上腔腔静静脉脉内内弃弃满满红红色色流流动动性性血血液液，心心外外膜膜可可有有瘀瘀点点性性出出血血。左左心心室室内内膜膜下下可可有有出出血血，心心肌肌光光泽泽减减退退，颜颜色色偏偏红红。血血液液因因含含较较多多碳碳氧氧血血红红蛋
22、蛋白白（可可高高达达50%50%70%70%）而而呈呈鲜鲜红红色色或或樱樱红红色色。光光镜镜下下可可见见心心肌肌间间质质充充血血、出出血血，心心肌肌纤纤维维肿肿胀胀，均均质化，心肌横纹含糊不清。质化，心肌横纹含糊不清。第25页3.硬脑膜外热血肿硬脑膜外热血肿（extraduralheathematoma）：）：头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙，因为硬脑膜血管及缩，与颅骨内板分离，形成间隙，因为硬脑膜血管及颅骨板障血管破裂，渗出血液聚集于该间隙中形成血颅骨板障血管破裂，渗出血液聚集于该间隙中形成血肿。肿。尸检时，该血
23、肿易与外伤性硬膜外血肿相混同。尸检时，该血肿易与外伤性硬膜外血肿相混同。但应注意是，当机械性暴力与高温共同作用于头部时，但应注意是，当机械性暴力与高温共同作用于头部时，判别时难度增加。判别时难度增加。第26页热血肿与外伤性硬膜外血肿判别关键点热血肿与外伤性硬膜外血肿判别关键点 烧死硬脑膜外热血肿 外伤性硬脑膜外血肿形成原因 高温作用，多为死后形成,外伤作用，均为生前形 无生活反应 成,有生活反应血肿部位 多在颅顶部 血肿部位不定，多在双颞部范围 较大，重可达 100 g以上 血肿常较局限质地 脆 软,有弹性形态 新月形，边缘锐利 多为纺锤形血肿颜色 砖红色或暗红色 均为暗红色 血肿结构 松软，
24、内含脂肪及气泡而呈蜂窝状 血肿致密而坚硬 与 颅 骨 关 系 血 肿 与 颅 骨 相 贴，与 硬 脑 膜 粘 连 不 紧 密 血 肿 挤 压 颅 骨，并 与 硬 脑 膜紧密粘连 血中HbCO 升高 无伴发情况 头部无外伤，颅骨有烧焦、炭化,颅骨 头部有外伤痕迹，颅骨无 骨折为外凸或星芒状烧痕，常伴有颅骨骨折第27页4.4.消化道消化道:食道、胃内有咽下炭末食道、胃内有咽下炭末。5.5.继发性改变继发性改变:休休克克，毛毛细细血血管管扩扩张张、充充血血，管管壁壁通通透透性性增增加加，水水肿肿及及浆浆液液性性炎炎症症样样改改变变；浆浆液液性性心心肌肌炎炎；淋淋巴巴组组织织普普遍遍变变性性、坏坏死死
25、 ；淋淋巴巴结结肿肿大大、充充血血，细细胞胞坏坏死死，巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬活活跃跃；肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞水水肿肿及及玻玻璃璃样样变变性性，肾肾小小球球囊囊腔腔中中浆浆液液聚聚集集 ；胃胃肠肠粘粘膜膜糜糜烂烂；脑脑组组织织显显著著水水肿肿，神神经经细细胞胞肿肿胀胀、均均质质化化或或空空泡泡变变性性 。第28页四、烧死法医学判定四、烧死法医学判定法医学工作者检验火场中发觉尸体，需参加法医学工作者检验火场中发觉尸体，需参加并处理以下问题：并处理以下问题：1 1、现场勘查；、现场勘查；2 2、尸体剖验；、尸体剖验；3 3、血液化验；、血液化验；4 4、判别生前烧死与死后焚尸；、判别生前烧死
26、与死后焚尸；5 5、确定死亡原因；、确定死亡原因；6 6、确定死亡方式；、确定死亡方式；7 7、尸体个人识别；、尸体个人识别；8 8、分析着、分析着火原因与火源。火原因与火源。第29页现场勘验现场勘验：调查搜集相关资料、寻找火源及搜集引火物，：调查搜集相关资料、寻找火源及搜集引火物，注意特殊气味注意特殊气味 尸体检验尸体检验：外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合：外眼角皱褶、睫毛征侯、热作用呼吸道综合征（生前烧死）征（生前烧死）死亡原因死亡原因：火场窒息、烧死、中毒、损伤死：火场窒息、烧死、中毒、损伤死 死亡方式死亡方式他杀、自焚、意外（多数）他杀、自焚、意外（多数）个体识别个体识别存留物体
27、、尸长、年纪、特征、骨骼牙齿等存留物体、尸长、年纪、特征、骨骼牙齿等DNADNA检验检验 第30页烧死与死后焚尸判别关键点烧死与死后焚尸判别关键点 烧死 死后焚尸（1）皮肤烧伤伴有生活反应 皮肤烧伤无生活反应（2）眼睛有睫毛征候与“鹅爪状”改变 普通无此改变（3）气管、大支气管内可见烟灰、炭末 烟灰、炭本仅在口鼻部 从容（4）呼吸道表现为热作用呼吸道 呼吸道无高温作用表现 综合征（5）肺呈经典休克肺改变 无此改变（6）心血及深部大血管内查出 无或含量极低（吸烟者）致死量HbCO（7）烧伤周围组织酶活性增高*酶活性不增高（8）无其它可解释死亡原因 有其它死亡原因 注：酶主要指酸性磷酸酶、碱性磷酸
28、酶、非特异性酯酶。第31页 骨和牙齿两种硬组织及牙齿修复材料耐焚烧，是个人识别最好依据：1任一保留完好长骨可推测死者身长。2经过对骨路X线检验可取得关于年纪、性别及普通状态印象。如原有畸形或陈旧骨折，更能表达个人特征。3牙齿常保留完好，个人特征性强，许多案例均经过法医齿科学检验处理了个人识别问题。死者先前牙病资料极为主要。4耻骨联合是推断年纪最具价值依据。个体识别个体识别第32页中中 暑暑 中暑概念、分类中暑概念、分类 发生条件发生条件 病理生理及临床表现病理生理及临床表现 形态学改变形态学改变 法医学判定法医学判定第33页类型类型日射病（日射病（sunstroke）：强烈日光直射头部，使颅内
29、温度）：强烈日光直射头部，使颅内温度急剧增高而引发神经系统功效障碍急剧增高而引发神经系统功效障碍热射病（热射病（heatstroke）：高温、高湿环境中，机体散热）：高温、高湿环境中，机体散热受阻，热量蓄积体内引发机体损伤或功效障碍受阻，热量蓄积体内引发机体损伤或功效障碍热痉挛（热痉挛（heatspasm）热衰竭（）热衰竭（heatfailure）第34页v环境原因环境原因:夏季日光直射，高温环境、通风不良（窑夏季日光直射，高温环境、通风不良（窑洞）、洞）、湿度较高湿度较高v机体条件机体条件:体质、年纪、胖瘦体质、年纪、胖瘦，孕产妇，疲劳、，孕产妇，疲劳、其其它疾病它疾病v人为原因人为原因:强
30、制性、禁水性、暴露性强制性、禁水性、暴露性中暑发生条件中暑发生条件第35页 高温、散热受阻高温、散热受阻热量蓄积、体温上升热量蓄积、体温上升神经系统、内分泌功效障碍神经系统、内分泌功效障碍循环功效衰竭循环功效衰竭头疼、晕眩、恶心、呕吐头疼、晕眩、恶心、呕吐意识障碍意识障碍昏迷昏迷病理生理及临床表现病理生理及临床表现第36页中枢神经系统兴奋，内分泌功效加强中枢神经系统兴奋，内分泌功效加强。周围循环衰周围循环衰竭，各器官组织缺氧，功效紊乱，结构破坏。缺氧造竭，各器官组织缺氧，功效紊乱，结构破坏。缺氧造成毛细血管壁损伤，可促进血栓形成，或引发播散性成毛细血管壁损伤，可促进血栓形成，或引发播散性血管内
31、凝血。血管内凝血。三大征象（过高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统三大征象（过高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状）是诊疗中暑最有价值临床表现。症状）是诊疗中暑最有价值临床表现。第37页尸表达象：尸冷迟缓、尸斑早而显著、腐败快尸表达象：尸冷迟缓、尸斑早而显著、腐败快皮肤：红、热、干燥皮肤：红、热、干燥,汗腺周围水肿、淋巴细胞浸润汗腺周围水肿、淋巴细胞浸润内脏器官（内脏器官（休克改变）：小脑浦肯野氏细胞肿胀，脏器休克改变）：小脑浦肯野氏细胞肿胀，脏器淤淤血水肿、淤血性出血，蛛网膜下腔偶见出血，肝小叶血水肿、淤血性出血，蛛网膜下腔偶见出血，肝小叶中心可见坏死，骨骼肌坏死、肌浆嗜酸性变中心可见坏死，骨骼
32、肌坏死、肌浆嗜酸性变形态学改变形态学改变第38页环境原因高温高湿、通风不良等环境原因高温高湿、通风不良等机体原因抵抗力下降、疲劳、其它疾病机体原因抵抗力下降、疲劳、其它疾病临床表现三大特征（过分高热、皮肤干热无汗以临床表现三大特征（过分高热、皮肤干热无汗以及中枢神经系统症状）。快速起病、死亡快速及中枢神经系统症状）。快速起病、死亡快速尸检无特异性发觉、尸冷迟缓、尸斑显著、骨骼尸检无特异性发觉、尸冷迟缓、尸斑显著、骨骼肌坏死出血肌坏死出血其它原因排除其它死因其它原因排除其它死因法医学判定法医学判定第39页第二节第二节 低温损伤低温损伤l概念l发生条件l程度、面积计算l病理生理l临床表现治疗l形态
33、学改变l法医学判定第40页冻伤冻伤(frostbite):低温所致体表局部损伤低温所致体表局部损伤冻死冻死(freezetodeath):严寒环境中，个体保暖严寒环境中，个体保暖不足，散热量远远超不足，散热量远远超过产热量，越过体温调整生理过产热量，越过体温调整生理温度，严重影响物质代谢和生理功效引发死亡温度，严重影响物质代谢和生理功效引发死亡概念概念第41页环境原因环境原因严寒、御寒条件差、潮湿、风速严寒、御寒条件差、潮湿、风速等，气温骤降等，气温骤降机体原因机体原因年纪、性别、机体状态（年纪、性别、机体状态（饥饿、饥饿、疲劳、野外作业疲劳、野外作业）。老年及幼儿机体抵抗力差、。老年及幼儿机
34、体抵抗力差、散热快。酒精和药品等血管扩张药或麻醉药散热快。酒精和药品等血管扩张药或麻醉药发生条件发生条件第42页 损伤程度与严寒强度、风速、湿度、受冻时间损伤程度与严寒强度、风速、湿度、受冻时间以及机体局部和全身状态有直接关系。以及机体局部和全身状态有直接关系。局部损伤：局部损伤：冻疮冻疮（严寒潮湿环境下手指、手背、足趾、足跟、耳廊等处（严寒潮湿环境下手指、手背、足趾、足跟、耳廊等处局部红斑，弥漫性水肿，并出现大小不等结节，感觉异常，灼痒，胀痛局部红斑，弥漫性水肿，并出现大小不等结节，感觉异常，灼痒，胀痛）、战、战壕足壕足（战时长时间站立于潮湿严寒战壕内引发一个足部损伤）（战时长时间站立于潮湿
35、严寒战壕内引发一个足部损伤）、水浸足、水浸足（手）（手）（手和足长时间浸渍于严寒水中，所引发局部损伤（手和足长时间浸渍于严寒水中，所引发局部损伤）全身冻伤全身冻伤：冻僵、冻死：冻僵、冻死程度与面积计算程度与面积计算第43页属全身冻伤。身体长时间暴露于严寒环境中造成全身新陈属全身冻伤。身体长时间暴露于严寒环境中造成全身新陈代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最终意识昏代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最终意识昏迷，全身冻僵。迷，全身冻僵。人体受寒开始，首先代谢增强产生热量，肌肉收缩、心跳加人体受寒开始，首先代谢增强产生热量，肌肉收缩、心跳加紧、血压上升、呼吸次数增加；同时外周血管收
36、缩，降低散紧、血压上升、呼吸次数增加；同时外周血管收缩，降低散热。如继续受冻则散热超出产热，体温下降，至热。如继续受冻则散热超出产热，体温下降，至32以下，以下，寒战不再发生，代谢逐步降低，血压，脉搏、呼吸也开始下寒战不再发生，代谢逐步降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；降；30以下，进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救，终以下，进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救，终将造成死亡。将造成死亡。程度与面积计算程度与面积计算(冻僵冻僵)第44页程度、面积计算（同烧伤）程度、面积计算（同烧伤）一级冻伤一级冻伤(红斑红斑)伤及皮浅薄层，红、肿、痒、痛。伤及皮浅薄层，红、肿、痒、痛。真皮层血管扩张、间质水肿、
37、可有炎性反应真皮层血管扩张、间质水肿、可有炎性反应二级冻伤二级冻伤(水疱水疱)伤及皮肤全层红、肿、水疱。表伤及皮肤全层红、肿、水疱。表皮与真皮分离，水疱内有纤维蛋白及炎性细胞，表皮皮与真皮分离，水疱内有纤维蛋白及炎性细胞，表皮细胞坏死，组织水肿细胞坏死，组织水肿三级冻伤三级冻伤(坏死坏死)皮肤全层坏死，创面呈紫褐色或黑皮肤全层坏死，创面呈紫褐色或黑褐色，与周围组织分界清楚。可累及皮下深层。中心褐色，与周围组织分界清楚。可累及皮下深层。中心组织坏死，炎性充血带，水肿，血栓形成组织坏死，炎性充血带，水肿，血栓形成四级冻伤四级冻伤(深层坏死深层坏死)多呈干性坏疽，或温性坏疽。多呈干性坏疽，或温性坏疽
38、。最终致残或致死最终致残或致死第45页判别内容二度二度三度三度皮肤颜色皮肤颜色 水水 疱疱红或紫红红或紫红 多为澄黄色，浆液性多为澄黄色，浆液性表紫，苍白，或紫表紫，苍白，或紫黑黑 多为红色或咖啡色多为红色或咖啡色疱疱 底底鲜红色鲜红色灰白或污秽色灰白或污秽色渗渗 出出 物物较少较少较多较多 感感 觉觉痛觉过敏，深感觉存痛觉过敏，深感觉存在在深浅感觉迟钝或丧深浅感觉迟钝或丧失失皮皮 温温增高或正常增高或正常降低降低二三度冻伤复温后区分二三度冻伤复温后区分第46页血管收缩血管收缩扩张、通透性升高扩张、通透性升高液体渗透液体渗透组织缺氧组织缺氧冻伤冻伤低温刺激低温刺激产热增加，散热降低产热增加，散
39、热降低中枢麻痹中枢麻痹代谢停顿代谢停顿体温快速下降体温快速下降病理生理病理生理第47页局部红、肿、痒、痛，水疱、坏死，坏疽局部红、肿、痒、痛，水疱、坏死，坏疽全身早期寒战、苍白、发绀、疲劳无力。继而体温下全身早期寒战、苍白、发绀、疲劳无力。继而体温下降，肢体逐步僵硬，出现意识障碍，最终昏迷、休克，降，肢体逐步僵硬，出现意识障碍，最终昏迷、休克，各脏器功效衰竭各脏器功效衰竭低温寒颤运动功效失调低温寒颤运动功效失调困倦、虚弱困倦、虚弱意识丧失心跳骤停意识丧失心跳骤停临床表现及治疗临床表现及治疗第48页抢救抢救：对有心跳、呼吸停顿者进行心、肺复苏：对有心跳、呼吸停顿者进行心、肺复苏复温：脱离低温环境
40、，全身快速复温（禁火烤）复温：脱离低温环境，全身快速复温（禁火烤）局部治疗：局部复温，涂药，抗菌、清创局部治疗：局部复温，涂药，抗菌、清创全身治疗全身治疗：抗休克，维护呼吸功效：抗休克，维护呼吸功效支持对症治疗支持对症治疗治疗第49页体表改变体表改变衣着：薄弱，反常脱衣现象衣着：薄弱，反常脱衣现象面容与皮肤：苦笑面容，冻伤（可无），鸡皮状面容与皮肤：苦笑面容，冻伤（可无），鸡皮状尸表达象：尸斑鲜红或淡红，尸僵发生迟、消失慢、尸表达象：尸斑鲜红或淡红，尸僵发生迟、消失慢、强硬，腐败延缓强硬，腐败延缓体表：可有轻度损伤体表：可有轻度损伤形态学改变形态学改变第50页内部脏器改变内部脏器改变淤血、水肿
41、，淤点性出血，干糖元耗竭，肾小淤血、水肿，淤点性出血，干糖元耗竭，肾小管蛋白管型，胃粘膜下出血斑（生前冻死证据）管蛋白管型，胃粘膜下出血斑（生前冻死证据）和急性溃疡，可见急性胰腺炎，髂腰肌出血和急性溃疡，可见急性胰腺炎，髂腰肌出血形态学改变第51页维湿涅夫斯基溃疡：食管粘膜糜烂或坏死脱落。胃粘维湿涅夫斯基溃疡：食管粘膜糜烂或坏死脱落。胃粘膜糜烂，胃粘膜下有弥漫性斑点状出血，沿血管排列，膜糜烂，胃粘膜下有弥漫性斑点状出血，沿血管排列，颜色暗红，红褐或深褐。这种胃粘膜下出血斑称。颜色暗红，红褐或深褐。这种胃粘膜下出血斑称。普通均发生在出血点表面，大小不等。普通均发生在出血点表面，大小不等。全部改变
42、中以左心及肺血液呈鲜红色全部改变中以左心及肺血液呈鲜红色,胃维湿涅夫胃维湿涅夫斯基斑和溃疡斯基斑和溃疡,胰腺脂肪坏死胰腺脂肪坏死,血液粘稠为低温较特血液粘稠为低温较特征改变。征改变。第52页法医学判定法医学判定环境资料环境资料严寒地域或冬季，湿度，风速机体状态机体状态体弱或饮酒，衣着薄弱尸检尸检苦笑面容，红色尸斑，冻伤，粘膜下出血斑，髂腰肌出血其它原因其它原因排除其它死亡原因第53页烧伤与烧死烧伤与烧死惯用概念及分类惯用概念及分类高温对机体局部作用高温对机体局部作用机体反应、治疗及死亡机体反应、治疗及死亡机制机制v形态学改变形态学改变v法医学判定法医学判定中中暑暑中暑概念、分类中暑概念、分类及
43、发生条件及发生条件病理生理及临床病理生理及临床表现表现形态学改变形态学改变法医学判定法医学判定冻死冻死概念发生条件概念发生条件程度、面积计算程度、面积计算病理生理及死亡机理病理生理及死亡机理临床表现治疗临床表现治疗形态学改变形态学改变法医学判定法医学判定第54页高高温温损损伤伤:烧烧伤伤(死死)、烫烫伤伤（死死）、日日（热热）射射病病等等。指指机机体体组组织织接接触触干干热热(火火)、湿湿热热(蒸蒸汽汽或或热热水水)、化化学学品品(如如腐腐蚀蚀物物)、电电(电电流流或或雷雷电电)、摩擦、辐射或电磁能等所造成损伤。摩擦、辐射或电磁能等所造成损伤。类类型型：擦擦伤伤,混混凝凝土土灼灼伤伤，化化学学
44、灼灼伤伤，闪闪光光灼灼伤伤，辐辐射射灼灼伤伤，热热灼灼伤伤，电烧伤，烘炉灼伤，电烧伤，烘炉灼伤，烧伤：烧伤：高温液体（水、汤、油等）、高温气体、火焰、炽热金属液体高温液体（水、汤、油等）、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、放射线或固体（钢水钢锭）、电流、化学物质、放射线烧死烧死:环境高温或者高温物体（火焰、高温固体、辐射强热、电火花等）环境高温或者高温物体（火焰、高温固体、辐射强热、电火花等）烫伤（死）：烫伤（死）：高温液体或高温蒸汽作用。高温液体或高温蒸汽作用。低温损伤低温损伤：冻伤（死）：冻伤（死）惯用概念及类型惯用概念及类型第55页（一）烧伤程度（一）烧伤程
45、度1.一度烧伤（皮肤红斑）：一度烧伤（皮肤红斑）：仅伤及表皮层。肉眼检验主要为红斑仅伤及表皮层。肉眼检验主要为红斑肿胀。光镜下主要为血管反应肿胀。光镜下主要为血管反应2.二度烧伤（二度烧伤（水疱水疱）：）：表皮与真皮层分离。表皮与真皮层分离。3.三度烧伤（三度烧伤（坏死坏死）：）：皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉。皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉。4.四度烧伤（四度烧伤（炭化炭化）：）：完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质。完全破坏了皮肤及其深层组织，可达骨质。烧伤程度及面积预计（高温对机体作用）烧伤程度及面积预计（高温对机体作用）第56页二度烧伤（水疱）二度烧伤（水疱）肉眼观察：肉眼观察：伤
46、伤及及基基底底层层,甚甚至至真真皮皮乳乳头头层层,水水疱疱较较大大,去去表表皮皮后后创创面面湿湿润润,创创底底鲜鲜红红、水水肿肿,剧剧痛痛、感感觉觉过过敏敏,痛痛、温温觉觉增增高高。如如无无感感染染1-2周周痊痊愈愈,不不留留瘢痕（浅二度）瘢痕（浅二度）若若伤伤及及真真皮皮网网状状层层表表皮皮下下积积薄薄液液,或或水水疱疱较较小小,去去表表皮皮后后创创面面微微湿湿,发发白白,有有时时可可见见许许多多红红色色小小点点或或细细小小血血管管支支,水水肿肿显显著著,疼疼痛痛、感感觉觉迟迟钝钝，微痛，局部温度略低。普通微痛，局部温度略低。普通3-4周后痊愈，可遗留瘢痕（深二度）周后痊愈，可遗留瘢痕（深二
47、度）光镜下光镜下：疱底留下基底层及沉积纤维蛋白。乳头层及真皮上部充血、：疱底留下基底层及沉积纤维蛋白。乳头层及真皮上部充血、水肿、炎细胞浸润。疱周围未剥离上皮肿胀，部分变性坏死，核着色水肿、炎细胞浸润。疱周围未剥离上皮肿胀，部分变性坏死，核着色不良。烧伤区邻近皮肤基底层及颗粒层细胞核低栅栏状改变。真皮浅不良。烧伤区邻近皮肤基底层及颗粒层细胞核低栅栏状改变。真皮浅层胶原纤维可发生凝固性坏死。皮肤从属器发生对应改变层胶原纤维可发生凝固性坏死。皮肤从属器发生对应改变。第57页肉眼：肉眼：伤及全皮层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳伤及全皮层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨胳创面苍白或焦黄呈炭创面苍白或焦黄呈炭化，干
48、燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支疼痛消失、感觉迟钝疼痛消失、感觉迟钝，易拔除。局部发凉，易拔除。局部发凉。3-4周后焦痂脱落，需植皮后愈合，遗留瘢痕或周后焦痂脱落，需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形畸形。炎症反应出现说明系生前形成损伤。炎症反应出现说明系生前形成损伤。光光镜镜下下：烧烧伤伤部部表表皮皮层层结结构构完完全全破破坏坏消消失失，外外周周基基底底层层细细胞胞及及核核伸伸长长，再再外外周周细细胞胞及及其其核核肿肿胀胀，核核内内出出现现空空泡泡，部部分分核核碎碎裂裂、溶溶解解。中中心心部部真真皮皮坏坏死死，胶胶原原纤纤维维肿肿胀胀、融融合合呈呈均
49、均质质化化。皮皮肤肤从从属属器器多多数数坏坏死死，细细胞胞排排列列紊紊乱乱。失失活活真真皮皮周周围围区区水水肿肿，血血管管扩扩张张，血血管管内内红红细细胞胞丛丛集集、破破碎碎、溶溶解解。皮皮下下脂脂肪肪组组织织液液化化，脂脂肪肪细细胞胞萎萎陷陷，骨骨骼骼肌肌着着色色不不良良，横横纹纹消消失失，肌纤维膜肿胀，边界不清。肌纤维膜肿胀，边界不清。三度烧伤（坏死）三度烧伤（坏死）第58页火焰中长久烧灼，整个躯体或者躯干阶段性大范围破火焰中长久烧灼，整个躯体或者躯干阶段性大范围破坏。炭化组织水分丧失，蛋白质破坏，干燥、色黑或褐坏。炭化组织水分丧失，蛋白质破坏，干燥、色黑或褐黑，质硬而脆黑，质硬而脆,无结
50、构。部分体表炭化者可生存，整个躯无结构。部分体表炭化者可生存，整个躯体体表炭化只见与尸体。体体表炭化只见与尸体。烫伤不出现炭化，烧伤程度只限于三度以内。烫伤不出现炭化，烧伤程度只限于三度以内。四度烧伤（炭化）四度烧伤（炭化）第59页面积计算直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比面积计算直接测量出烧伤部位面积，与人体总面积相比，并得出比值值新九分法新九分法见书见书274页页手手掌掌法法以手掌为体表面积以手掌为体表面积1%为标准测量得出预计值为标准测量得出预计值儿童（儿童（12岁烧伤面积预计：岁烧伤面积预计：头颈部烧伤面积头颈部烧伤面积9+（12-病人实际年纪）病人实际年纪）双下肢烧伤
