1、第3章 休 克（shock）病人的护理 广东省新兴中药学校 唐少兰 外科护理学外科护理学 * 学习目标 1叙述休克病人的护理评估 2说出休克病人的护理诊断与医护合作 性 问题、护理目标 3阐述休克病人的护理措施 4护理休克病人时表现出高度同情心和 责任感 Date 概述 1、休 克（shock）的定义： 是一个由多种病因引起、但最终共同以 有效循环血容量减少、组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生 理改变的综合征。 Date 概述 2、休克治疗原则 迅速采取扩容疗法，恢复有效循环血 量，注意强心和调节血管张力 纠正水电解质紊乱及酸中毒 维护重要器官功能 消除休克的致病因素 Date
2、 一、护理评估 1、健康史 休克的病因与分类 低血容量性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克 感染性休克 Date 休克的病理生理 微循环的变化 代谢变化 内脏器官的继发性损害 Date Date Date 一、护理评估 2、休克的身心表现 （1） 躯体表现 1）休克代偿期的表现： 精神紧张、兴 奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、 心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量 减少 Date 一、护理评估 2）休克抑制期的表现 神情淡漠、反应迟钝、出冷汗、口唇肢 端发绀； 脉搏细速、血压进行性下降、尿少或无 尿 其他：水电解质、酸碱平衡失调等并发 症 Date 一、护理评估 （2）心理表现 ： 病人
3、及家属有对病情危重和面临死 亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑 或恐惧心态。 Date 一、护理评估 3、实验室检查 周围血检查 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 血清电解质测定 血尿素氮、肌酐及尿常规检查 血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等 测定 Date 二、护理诊断与合作性问题 1体液不足 与大量失血、失液有关。 2心输出量下降 与体液不足、回心血量减少或心功 能不全有关。 3组织灌流量不足 与大量失血、失液引起循环血量 不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有 关。 4体温过低或体温过高 与体表灌注减少或细菌感染 有关。 5有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力 等有关。
4、6 潜在并发症 感染、压疮、多系统器官（肾、心、 肺等）功能衰竭。 Date 三、护理目标 1病人能维持充足的血容量，生命体征 平稳。 2病人组织灌流得到改善，重要器官功 能恢复，酸碱失衡得到纠正。 3病人体温维持正常范围，无损伤和感 染等并发症发生。 4病人焦虑减轻，情绪稳定。 Date 四、护理措施 1一般护理 （1）体位的安置 （2）快速建立静脉通道 （3）吸氧 （4）保持正常体温 （5）防止损伤和感染 Date 四、护理措施 2病情观察与监测 （1）一般监测 神志 皮肤色泽温度 生命体征 尿量 Date 四、护理措施 （2）特殊监测 中心静脉压（CVP） 正常值: 510cmH2O 肺
5、毛细血管楔压（PCWP） 正常值:6 15mmHg Date 中心静脉压测定方法： 中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右 侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后 用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导 管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗 为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心 房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平 面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体 充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与 玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至 一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数 即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住， 开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行 输液。每
6、次测压后，必须将倒流入静脉导管内 的血液冲洗干净。 Date 中心静脉压测定装置 Date 四、护理措施 3配合治疗护理 （1）恢复有效循环血量 （2）纠正代谢紊乱 （3）维护重要脏器功能 （4）消除致病因素 Date 四、护理措施 4心理护理 5健康指导 （1）加强休克的预防 （2）对已发生休克者，应积极配合医生做 好各种抢救措施 Date 五、护理评价 1病人生命体征是否平稳，血容量是否 充足，周围循环是否改善。 2病人组织灌流是否改善，器官功能是 否恢复，酸碱失衡是否得到纠正。 3病人体温是否恢复正常，有否发生并 发症。 4病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定。 Date 小结 休克是指机体受
7、到强烈致病因素侵袭后， 导致有效循环血量骤减，机体代偿失调所引起 的一种临床危急综合征。临床上主要表现为神 志烦躁或淡漠、脸色苍白或发绀、四肢湿冷、 脉搏快弱、血压下降、尿量减少以及发生酸中 毒和电解质紊乱等症状，严重者可发生DIC和 MSOF。护理休克病人时主要采取恢复有效循 环血量，维护重要脏器功能，观察和监测病情 变化，做好一般和对症护理等。 Date 目标检测题 一、填空题 1休克时病人应采取的体位是 。其目 的是： 和 。 2经治疗后休克病人的尿量维持在 以 上时，提示休克好转。 3无论何种休克， 是抗休克的关键 措施。 4 是观察休克变化最重要而敏感的指 标。 Date 目标检测题
8、 二、单项选择题 1休克的临床表现下列哪项是错误的： A 精神兴奋、烦躁 B 皮肤湿冷、苍白或发绀 C 血压不变 D 尿量减少 E 呼吸增快 2病人发生休克时，正确的体位是： A 头低足高位 B 平卧头低位 C 头部和躯干抬高2030，下肢抬高1520 D 半坐卧位 E头高足低位 3抢救休克病人时，应保持尿量至少在： A 50ml/小时 B 40 ml/小时 C 30 ml/小时 D 20 ml/小时 E 以上均不对 4使用中心静脉压进行休克监测时，中心静脉压值为4cmH2O，表示 ： A 血容量充足 B 血容量不足 C 心功能不全 D 心功能良好 E 充血性心力衰竭 5对休克病人采取的首要护理措施是： A 测量血压 B 监测心电图 C 开放静脉通道 D 给强心药 E 给抗菌药物 Date 目标检测题 三、简答题 1简述休克早期的临床表现。 2简述休克病情观察与监测的内容。 3简述休克病人的一般护理。 Date 目标检测题 四、病例讨论 张某，女，32岁，因脾破裂导致失血 性休克，急诊行脾切除术。术后送回病 房时发现病人面色苍白，R 26次/ min，P 120次/min，BP 90/70mmHg。对此情况 ，请提出病人目前病人主要的护理问题 和相应的护理措施。 Date
