1、作用。 治疗与预防治疗与预防 l重症肝炎和肝硬化病人易发生SBP，多以G-菌为主， 细菌耐药性强，选用的抗生素起点高，用量大，疗 程长，增加了真菌医院感染的危险性。 l感染的真菌多为内源性条件致病菌，主要为念珠菌，白 色念珠菌居首位，感染率为71.9%。 l真菌感染早期诊治很困难，因常合并细菌感染，掩盖了 真菌感染的临床表现，真菌检出率也低，因此合理应用 抗生素是控制真菌感染的重要因素。 l明确诊断真菌感染，目前较多选用的是毒性较小的氟康 唑。 治疗与预防治疗与预防 l对于怀疑厌氧菌等多重微生物感染引起的SBP，应加 用抗厌氧菌的药物（如甲硝唑、替硝唑、克林霉素 ），然后根据培养结果和药敏试验
2、更换抗生素。 lSBP是肝硬化腹水病人的一个严重并发症，出现SBP 提示预后不良，有较高的5年死亡率和复发率。尽管 发生SBP后，有可能长期存活，但对于进展期肝脏病 病人在第一次发生SBP后，如经济条件许可，应建议 进行肝脏移植。 治疗与预防治疗与预防 l肝硬化腹水病人并发SBP的发生率和死亡率较高， 预防是一个重要措施，对于正在等待进行肝移植 的病人显得尤为重要。 l诺氟沙星(0.4克/天)短期（7天）或长期（1年）口服选 择性清洁肠道，患者肠道内G-杆菌减少，而G+球菌、厌 氧菌及念珠菌等无明显变化，明显降低了G-杆菌SBP的 发生率，且不会引起明显的菌群失调，不增加G+球菌等 感染的危险
3、性。 l此外，复方新诺明每周5天每次2片，一天一次服用能有 效预防SBP发生，病人也具有良好的耐受能力，但仍没 有统计数据显示生存率改善状况。 三.继发性腹膜炎 l l 发病机理发病机理 l l 微生物学微生物学 l l 治疗与预防治疗与预防 发病机理发病机理 l外科发生的腹腔内感染，通常都是继发性腹膜炎 ，是临床上最常见的类型，可以表现为弥漫性腹 膜炎或局部脓肿。 l多发生在腹腔创伤手术、内脏器官重度炎症以致 渗出、穿孔和坏死之后，致病菌污染腹腔引起腹 腔内感染。 lWilson和Faulkner依据腹腔内感染发生部位及病 因将其分为三类： l（1）上消化道疾病所致腹腔内感染（UGI）； l
4、（2）各种类型的阑尾炎（CAPPX）； l（3）下消化道疾病所致腹腔内感染（LGI）。 发病机理发病机理 l腹腔污染细菌后,其结局依赖两方面的斗争结果 。 l一方面是病人全身的和腹膜局部的防御机制， l另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。 l细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制 ，激活无数的炎症介质，其中TNF-、IL-1、IL -6、IFN-起主要的炎症介导作用。 l细胞因子多自巨噬细胞受内毒素刺激后释出， l另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔， l或由于腹膜损伤组织所形成。 发病机理发病机理 l局限在腹腔渗出液的细胞因子浓度更能反映腹膜 炎的严重程度。 l在高浓度时或病情后期，腹腔细
5、胞因子具有不利 的器官损害作用。 l除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终 末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息， 导致多器官衰竭和死亡。 微生物学微生物学 l近25年来随着细菌培养技术的不断提高，大量研 究证明 l腹腔内感染约10%为需氧菌感染; l75%为厌氧菌及需氧菌的混合感染。 l腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、肠道 需氧及兼性厌氧革兰阴性杆菌、脆弱拟杆菌和其 它厌氧革兰阴性杆菌。 微生物学微生物学 l胃肠内菌丛随胃肠道的近远端部位而不同,腹腔 内感染病原微生物种类与感染发生的部位密切相 关。 l最常见感染菌群为大肠埃希菌、肠球菌、脆弱拟 杆菌、消化链球菌及梭状芽孢杆菌
6、。 l大肠埃希菌为最常见的需氧菌， l脆弱拟杆菌为最常见的厌氧菌。 微生物学微生物学 l多属多种菌株包括需氧菌和厌氧菌的混合感染， 平均每例能检出5种致病菌，大多为3种厌氧菌和 2种需氧菌的混合。 l严重的下消化道疾病致院内感染患者，常为粪肠 球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属 及酵母菌感染。 微生物学微生物学 lWeinstein等建立了一个经典的腹腔内感染的动物 模型，研究结肠菌丛污染腹腔后的腹膜炎过程， l发现大肠杆菌易引起脓毒症，是腹膜炎病人的早期死 亡原因。 l脆弱拟杆菌和其它的微生物如肠球菌在后期腹腔脓肿 形成中起重要作用。 l厌氧菌和需氧菌的协同感染占据重要地位。 微生物
7、学微生物学 l多重感染发生的部分原因与抗生素使用有关。 l许多内源性感染细菌，如凝固酶阴性的葡萄球菌、肠 球菌、铜绿假单胞菌等，由于抗菌药物使用压力杀灭 了敏感菌株，为耐药菌株乘虚而入创造了条件。 l在住院重病人中，当脆弱拟杆菌或大肠杆菌引发的腹 腔内感染经过敏感抗生素治疗得以清除时，同时也可 造成多重耐药微生物大量繁殖，使腹腔内感染加重。 微生物学微生物学 l肠球菌在多重感染中的确切作用和是否需要特异 的抗生素治疗仍然有争议。 l在对多重腹腔内感染的动物模型研究中发现：肠球菌 在感染中起显著的协同作用，使脆弱拟杆菌和大肠杆 菌感染加重，死亡率上升。 l单一肠球菌也可引发腹膜炎，尤其长期住院、
8、手术后 感染、严重基础疾病、腹腔手术、肾功能减退、肠导 管留置等病人易出现。 l早期进行特异性地抗肠球菌治疗是否能降低这些高危 病人的死亡率尚无资料统计分析。 微生物学微生物学 l铜绿假单胞菌是目前院内感染中最主要的细菌， 也是腹腔内感染中重要的致病性革兰阴性杆菌， 常常在使用广谱抗生素情况下发生。 l一项多中心研究发现：穿孔性阑尾炎病人中腹腔铜绿 假单胞菌感染占24%。 治疗与预防治疗与预防 l继发性腹膜炎的治疗分药物治疗和手术治疗两方 面。 l药物治疗包括抗生素治疗、支持治疗和免疫治疗. l支持治疗包括纠正休克，维持组织的氧合作用，补充营 养，支持衰竭器官功能。 l随着免疫学发展，免疫治疗
9、越来越受到重视。 l在腹腔内感染动物模型的研究中发现：应用抗内毒素核 心糖脂抗体能有效降低死亡率，并且能减少腹腔渗出液 中细菌的数目。 治疗与预防治疗与预防 l抗生素治疗是腹腔内感染治疗中的一个重要方面. l联合应用抗生素,既要针对需氧菌也要针对厌氧菌,对需 氧菌应至少选用一种具有较好的抗菌活性药物,另一种 则为致病菌对之无高度耐药者。 l还应考虑到药物在感染部位的渗入能否达到有效浓度。 l某些条件(如低PH值、低电极电位、细菌产生的某些酶 类)能影响抗生素的活性。 l氨基糖苷类和克林霉素在酸性环境中抗菌活性低。 l一些细菌产生的-内酰胺酶能水解某些-内酰胺类 抗生素。因此，应根据具体情况选用
10、抗生素。 治疗与预防治疗与预防 l现在大量的临床研究结果发现：脆弱拟杆菌对克林 霉素的耐药率已达到令人难以接受的水平，而且克 林霉素治疗后易出现艰难梭菌感染。 l因此现在厌氧菌治疗应将甲硝唑作为首选药物。 治疗与预防治疗与预防 l需氧G-菌经验性治疗常选用 l(1)氨基糖苷类药物：氨基糖苷类药物的杀菌活性和抗 生素后效应都是浓度依赖性的，而它们的肾毒性则是时 间依赖性的. l(2)单环-内酰胺类：以氨曲南为代表，对G-菌有强大 抗菌活性，对-内酰胺酶稳定。 l(3)第三代头孢菌素：具有抗菌活性强，抗菌谱广，对 -内酰胺酶高度稳定，毒副作用小，是目前最常选用 的抗生素。 治疗与预防治疗与预防 l
11、但随着三代头孢菌素的广泛应用，G-菌耐药性急剧 上升。某些G-菌产生AmpC酶和/或ESBLs酶或其它 -内酰胺酶。 l在住院时间长、使用抗生素、手术后腹膜炎中产 AmpC酶或/和ESBLs的G-菌已逐渐成为医院感染的流 行菌株。 l这些多重耐药菌治疗见SBP。 治疗与预防治疗与预防 l需氧G+菌，常常出现于多重厌氧菌感染中。甲硝唑 对其无效，克林霉素常有较好疗效。当选用甲硝唑 时需联用抗球菌药物。 l有报道环丙沙星联用甲硝唑在治疗阳性菌引起的腹腔感 染中能获得与亚胺培南/西拉司丁同样的疗效。 l对大多数G+菌治疗，可选用具有较强的抗阳性菌活性的 -内酰胺类、万古霉素、利福平及新一代喹诺酮类(
12、如 克林沙星)。 治疗与预防治疗与预防 l肠球菌引起的腹腔内感染是否需要治疗仍有争论. l目前认为，血培养和腹水培养同时分离出肠球菌,或是 腹水感染中主要致病菌应该进行特异抗菌治疗。 l因为其具有固有的对多种抗生素的耐药性，如对氨苄 西林、庆大霉素、万古霉素都产生耐药，所以常常成 为难治性感染。 l对多重耐药肠球菌治疗，见SBP。 治疗与预防治疗与预防 l采用单一抗生素治疗腹腔内感染，对G+、G-需氧菌 和厌氧菌均有活性的药物为: l碳青霉烯类 l-内酰胺酶/-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西 林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦 等）。 治疗与预防治疗与预防 l氨曲南联合克林霉
13、素其临床疗效优于或至少相当 于氨基糖苷类联合克林霉素，两者之间可能具有 协同作用，且可避免可能存在的氨基糖苷类的肾 毒性，提高治疗安全性。 l1999年Giamarello综合了第四代头孢菌素代表药 物头孢吡肟（cefepime,马斯平）在腹腔内感染中 的应用后指出，重度的院内外科感染，特别是怀 疑肠杆菌属为主时，其经验性治疗应合用马斯平 及克林霉素（甲硝唑）。 治疗与预防治疗与预防 l甲硝唑或克林霉素联合氨基糖苷类、单环-内酰 胺类、第三代头孢菌素是目前治疗腹腔内混合感 染的首选方案。 l重度的院内感染，尤其是一些产ESBLs、AmpC酶的 多重耐药菌治疗，推荐选用亚胺培南/西拉司丁、 -内酰胺酶/-内酰胺酶抑制祟1(蛓尀蟐搀砀尀蟐讀缁朰H缀窒癇鐀滏唀椀缂猃猊猊眊謊錊錊錊鵎鵛睛葔搀漀挀搀愀昀攀攀攀戀戀昀攀挀戀挀戀挀最椀昀鵎鵛睛葔搀漀挀尀尀攀挀戀搀愀愀搀愀愀攀挀搀渀漀爀砀儀樀挀堀攀一栀圀焀一漀倀渀欀椀樀瀀焀渀琀栀焀漀礀嘀堀倀夀堀儀鴀鵛昀攀昀挀戀攀昀挀攀鵎鵛睛葔眦漀偎奛醀厘兎瑓葴鵎鵛睛葔0垗睛0鵎鵛睛葔衬聟啻極獛楙乑a瞋斍蹡絿葙坬敢督舰觿襛栰桦踰蹿鬰魑縰纅倰偎0圠睛0胿聟N_圠腓S坎f葧v坎衦絟葙晔舀诿一蹧西襜0瞗0啗坓扔尠葔彟衎癜蹵獾楙睛
