1、病 例 讨 论 1 病史 ： n患者：女 年龄 73岁 n以“头晕头迷半个月，加重2天”为主诉。 n现病史：患者半个月前出现头晕头迷，无语言及意识障碍 ，无饮食呛咳。有时头路不稳，无头痛，无恶心呕吐及视 物旋转。2天前头晕头迷症状加重，至今晨无缓解，曾于 沈洲医院就医，查快速血糖33.3mmol/L。 2015.3.1 02 ：23葡萄糖33.3mmol/L。2015.3.1 07：41 葡萄糖 22.0mmol/L。为系统治疗转来我院，门诊行头CT示“脑梗 塞，轻微脑萎缩”，门诊以“脑梗塞”收入病房住院。入院随 即快糖29.1mmol/L，无发热发冷，无咳嗽咳痰，睡眠科， 饮食差，二便正常。
2、 2 n既往史：高血压病史5年，最高血压 180/100mmHg，口服硝苯地平片降压，血 压控制不理想。 3 n查体：T36.5，P110次/分，R18次/分， BP150/100mmHg， 神清语明，步入病房，查体合作，体位自如，全身皮肤及 粘膜无苍白及黄染，颈下、腋下、腹股沟区未触及浅表淋 巴结肿大，右眼摘除，左眼对光反射正常，鼻翼无扇动， 鼻唇沟居中，口唇无发绀，扁桃体无肿大。颈软，无颈静 脉怒张。胸廓无畸形，双肺停诊未闻及干湿啰音，心率 110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压 痛，肝、脾肋下未触及，四肢肌力5级，肌张力正常，双 下肢无浮肿。无病理反射。 4 5 n1.血
3、常规（2015.2.28）白细胞15.9109/L，中性粒细胞 比87.6%。血小板670109/L,淋巴细胞比8.8%，单核细胞 比2.1% 。 n2.尿常规（2015.2.28）蛋白2，糖4，酮体。 n3. 血生化（2015.3.2）尿素17.08mmol/L，肌酐 255.58mmol/L，尿酸535.65mmol/L，葡萄糖 34.17mmol/L，总胆固醇8.10mmol/L，甘油三脂 10.15mmol/L，LDLc5.0mmol/L，Na133mmol/L，K。 n4.头CT2015.3.1：左额叶见片状低密度影，脑沟裂略增宽 ，加深，中线居中。结论脑梗塞，轻度脑萎缩。 n5.彩
4、超时脂肪肝，肝右叶强回声 钙化灶或肝内胆管结石。 胆囊结石，双肾皮质回声增强，皮髓界限欠清。 6 n血气分析 n血酮体 7 8 n2型糖尿病 n糖尿病酮症酸中毒 n高血压病3级 n脑梗死 9 糖尿病酮症酸中毒(DKA) n由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素 增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂 肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢 性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖 尿病的急性合并症。 10 n n 定义：定义： DKADKA 高血糖高血糖 酸中毒酸中毒 酮症酮症 11 【病因病理】 n（一）发病因素 n 1与糖尿病病型的关系： 1型糖尿病患者型糖尿病患者 有自发酮症倾向。有自发酮症倾向。
5、 2型则多在某些应激情况 下发生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮症 酸中毒为首先表现。 12 13 忘记服药或 注射胰岛素 严重疾病或 手术期间处理失当 高血糖情况下 剧烈运动 饮食过量 2.2.诱发因素：诱发因素： 14 15 n n DKADKA发病的基本环节： 胰岛素胰岛素 生长激素生长激素 皮质醇皮质醇 儿茶酚胺儿茶酚胺 胰高糖素胰高糖素 16 发病机制 17 病理生理 n n 严重失水严重失水 n n 酸中毒、酮血症酸中毒、酮血症 n n 电解质紊乱电解质紊乱 n n 中枢神经功能紊乱中枢神经功能紊乱 18 DKA的临床表现 呼吸快而深 神智不清或 昏迷 严重 剧渴 血糖，尿酮升高 恶心
6、、 呕吐 19 【临床表现】 n一、症状 n （一）有关诱因的临床表现（体温升高 、感染、脑卒中，心肌梗塞等） 。 n （二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、 多尿、消瘦、软弱等。 n （三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。 n （四）神经系症状头痛 嗜睡、甚至昏 迷。 20 n二、体征 n （一）神志改变。 n （二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。 n （三）明显的脱水症状。 n（尿量减少或无尿，皮肤弹性差，眼球下 陷，脉搏细数，血压下降，反应迟钝） n （四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷， 低血压、休克。 n （五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时 误为急腹症。 n 21 【实验室及其他检查】 n
7、1一般检查 n 尿糖：强阳性。 n 尿酮：阳性。 n 血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高。 n 2生化检查 n 血糖：167333mmol/L。 n 血酮：可超过86mmol/L。 n 血PH值，CO2CP。 n PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒 n PH在7.17.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒 n PH7.2 或CO2CP在1520mmol/L 轻度酸中毒 n 血清电解质：钠、氯化物 。 K。 血尿素氮、肌酐 。 n 血清淀粉酶、丙氨酸转氨酶。 22 诊断依据： n1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。 n2、神志改变。 n3、皮肤干燥、失水、
8、Kussmaul呼吸，酮味 。 n4、血糖、血酮过高。 n5、尿糖、尿酮阳性。 n6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。 23 24 25 鉴别诊断 n n 注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体 力活动过度等病史。力活动过度等病史。 n n 饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症 状状 。 n n BS2.8mmol/LBS5mmol/L5mmol/L，PH7.35 PH7.35 n n 血糖正常或增高血糖正常或增高 28 治疗： n (一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱 ，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，消 除诱因。 “
9、先盐后糖，先快后慢” 29 (二)治疗措施 n n 补液总量约原体重的补液总量约原体重的10% 10% n n 如无心衰，前如无心衰，前2h2h入入1000-2000ml1000-2000ml，先快后，先快后 慢，头慢，头2424小时总输液量小时总输液量40005000ml 40005000ml n n 先输先输NSNS，血糖降至，血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L改改5%GS 5%GS n n 可同时胃肠补液，占总量可同时胃肠补液，占总量1/31/21/31/2 输液： 30 n n 小剂量小剂量Ins(0.1U/Kg/Ins(0.1U/Kg/小时）静滴小时）静滴 n n 血糖
10、下降速度血糖下降速度3.96.1mmol/L/3.96.1mmol/L/小时小时 n n 治疗治疗2 2小时后血糖无肯定下降（小时后血糖无肯定下降（2.8mmol/L/h40ml/h，补； 尿量40ml/h，不补 3）治疗前高于正常或尿量30ml/h ，不补 4）酮症酸中毒纠正后口服数日 32 4补碱 n n PH7.1PH7.1或或COCO 2 2 CP10mmol/L,CP定额-月出帐 出帐方式与缴费方式的绑定：当用户缴费方式变更时，其出帐方式、信用等 级也跟着变更。具体规定为：缴费方式为银行托收，则出帐方式为“按月”； 缴费方式为银行代扣，则出帐方式“定额” 。 31 L o g o 帐
11、务知识-帐务常用名词 帐目项 将所有帐单进行分类，大致分为几大类：语音通话费、套餐包月费、功能费、短信 费、GPRS使用费、SP代收费，共计两千多个帐目项；主要用于数据分析和发票打印 。 账本科目 现金、预存、优惠、专款预存、手机充值卡、新业务充值卡、刮刮通、积分、银行 代扣、银行托收等共计30余种账本。 优惠、专款预存销帐金额在发票上体现为折让；刮卡、手机充值卡、新业务充值卡 等销帐金额在发票上体现为充值卡抵扣。 可用余额、不可用余额 不可用余额仅针对优惠、专款预存、新业务充值卡三类账本而言，其余账本余额均 是可用余额。优惠模板配置的可销帐帐单时间段值包含当月的即为可用余额，否则 为不可用余
12、额；所有未划拨余额记为不可用余额 。 缴费 新入网号码一般【预存】账本有余额；现金缴费可通过营业前台现金缴费、银行代 缴、网上营业厅、24小时自助终端等其他电子渠道；手机充值卡、刮卡充值直接缴 入对应账本；市场开展的营销活动基本都是对用户的【优惠】、【专款预存】账本进 行缴费 。 32 L o g o 帐务知识-帐务常用名词 销帐 使用可用余额对用户已出帐的明细帐单进行销帐处理；用户必须将某月的所有明 细帐单均销帐完毕后方可打印发票。 缴费周期 明细帐单形成后及下一个整月为缴费周期，超过缴费周期未销帐的帐单将每日收 取千分三的滞纳金，滞纳金上限为帐单欠费本金，SP代收费不计滞纳。 积分（M值）
13、计算 系统每月1日、5日先后两次对升级版、动感地带品牌用户的前两个月消费情况 计算积分并存入【积分】账本，明细帐单在缴费周期内及时销帐的方可累计积分， SP代收费不计积分，优惠、专款账本销帐的总额不计积分。 33 L o g o 帐务知识-帐单与发票知识 帐单与发票知识 （1）帐单和发票提供对象 除智能网神州行以外的品牌均可打印发票。 全球通升级版及部门集团客户提供账单的服务，每月20日左右，以平信 的形式寄送。 注：邮寄账单仅针对全球通升级版客户提供。对于原有已申请邮寄账单 服务的非全球通升级版客户目前可继续寄送，不再新增非全球通升级 版客户的邮寄账单服务申请。 （2）业务规定 发票打印凭服
14、务密码即可受理。 07年11月起每月2日起均可打印上月客户发票、帐单。 由于发票是客户通信消费收费的凭证，所以客户必须缴清发票打印当 月的费用方可打印发票。 发票打印只可整月打印，不可破月打印。客户话费发票只能打印一次 ，系统保留人工发票打印期限为12个月，即如果客户没有及时打印发 票，只能索取近12个月的发票。 帐单寄送的地址没有限制，省内和省外的均可寄送。 34 L o g o 帐务知识-发票项目详细说明 月租费：即基本月租费，按日分摊，月末补差。新入网客户当月按实际天数收取月 租费，月末不补差。 本地通话费：即在归属地接打电话所产生的基本通话费。 本地长途费：在归属地拨打长途电话（含I
15、江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 儿童糖尿病酮症酸中毒 （DKA）诊治 江西省儿童医院 杨玉 1 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endo
16、crinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 儿童糖尿病在儿科疾病中相对少见，随着社会经济发展 和生活方式改变，儿童糖尿病发病率和成人一样呈逐年 增高趋势。 因为儿童糖尿病临床表现初期表现不典型，往往不易被 及时发现，发生酮症酸中毒时因表现为不规则深长呼吸 ，有酮体味，突然发生恶心、呕吐、厌食或腹痛、腿痛 等症状，严重者出现神志改变，常易误诊为肺炎、败血 症、急腹症或脑膜炎等而贻误治疗。 前 言 2 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Chil
17、drens Hospital of JiangXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 患儿，男，10岁7月，江西樟树人 主诉：腹痛伴呕吐1天 现病史:患儿于1天前无明显诱因下出现腹痛，为上腹部及脐周疼痛，持续性，未向他 处放射，无发热，伴呕吐，呕吐胃内容物2次，非喷射性，混有黄绿色液体，曾在当地 医院治疗，具体不详，症状无缓解，遂来我院就诊，门诊拟“空腔脏器穿孔”收入住 院。患儿病后精神稍差，饮食少，
18、睡眠一般，大便未解，小便正常。 查体：体温 36.4，脉搏 142次/分，呼吸 30次/分，体重：卧床未测，血压 108/41mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，精神差，呼吸急促，无特殊面容，皮 肤弹性差，口唇红润，口腔粘膜干燥，咽部充血，颈无抵抗。两肺呼吸音清晰，两肺 未及干湿啰音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平，无包块，有压痛，有反跳痛， 肝脾无肿大，肠鸣音正常。神经系统查体阴性。 病例1 3 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi
19、 Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 辅助检查：当地CT提示空腔脏器穿孔 入院诊断：空腔脏器穿孔、轻度脱水 处理：入普外科后复查腹部CT提示空腔脏器穿孔和肠系膜扭转可能， 入院3小时后患儿出现呼吸急促、面色苍白、四肢末梢冷，考虑空腔 脏器穿孔并肠系膜扭转、中毒性休克，经家属同意后急行剖腹探查+ 肠粘连松解术，术中查血气分析提示酸中毒，PH6.88，术后转PICU， 查PH6.981，血糖37mmol/L
20、，尿糖3+、尿酮2+，追问病史患儿近10天 喜饮水、尿多、消瘦，考虑糖尿病酮症酸中毒转入内分泌科治疗。 病例1 4 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 患儿，男，10月15天，江西南昌人 主诉：气促3天，加重1天
21、 现病史:患儿3天前出现气促，偶有呛咳，无发绀，无流涕，无腹泻， 无呕吐，有低热，体温波动于37.6之间，曾在当地医院治疗（具体 用药叙述不清），患儿出现气促加重，面色苍白，精神差，口唇发绀 ，在我院门诊予以“可必特、普米克令舒”雾化治疗，不能缓解，携 氧包送入病房。患儿起病来精神差，食欲减退，睡眠差，大小便可。 查体：体温 37.3，脉搏 183次/分，呼吸 53次/分，体重：7kg， 血压未测，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，呼吸急促，病 危面容，皮肤弹性差，前囟凹陷，鼻翼煽动，口唇苍白，口腔粘膜干 燥，咽部充血。颈软，呼吸困难，有吸气三凹征。两肺呼吸音粗糙， 可及痰鸣音。心律齐，心
22、音低钝，未及杂音。腹平软，肝脾无肿大， 肠鸣音正常。神经系统查体阴性。 病例2 5 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 入院诊断：重症肺炎 处理：门诊收入普通病房后通过吸痰、给氧、雾化等对 症处理呼吸困难没有改善
23、，遂转入PICU，血气分析提示 酸中毒，血糖高（血糖45mmol/L），追问病史患儿近半 月喜饮水、尿多、体重不增，考虑糖尿病酮症酸中毒转 内分泌科进一步治疗。 病例2 6 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 患
24、儿，女，1岁1月，江西南昌人 主诉：发热10余天，腹泻1天，气促半天 现病史:患儿10余天前无明显诱因出现发热，体温波动于38之间，无 畏寒、寒战，无抽搐，无咳嗽流涕，无恶心呕吐，无腹痛，在门诊予以 “美洛西林舒巴坦钠”抗感染治疗，患儿仍有发热，就诊当天出现腹泻 ，解水样便6-7次，无粘液及血丝，无呕吐，有气促呼吸困难，遂门诊 拟“支气管炎、腹泻”收入院。患儿起病来精神极差，食欲减退，睡眠 正常，尿量减少，色淡黄。 查体：体温 37.8，脉搏 110次/分，呼吸 25次/分，体重：9kg 发育正常，营养中等，神志清,眼窝凹陷，口唇红润，口腔粘膜干燥， 咽部充血。颈软，呼吸困难，有吸气三凹征。两
25、肺呼吸音粗糙，未及干 湿啰音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平软，肝脾无肿大，肠鸣音 正常。四肢循环差，可见花纹。神经系统查体阴性。 病例3 7 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 入院诊断：幼儿腹泻并重度脱水、
26、支气管炎、败血症？ 处理：入消化科后血气分析提示患儿酸中毒，予以扩 容、补液、纠酸治疗患儿气促无好转，遂转PICU进一步 治疗，入PICU后完善血气分析仍提示酸中毒，同时发现 血糖高（血糖53mmol/L），追问病史患儿起病后有喜饮 水、尿多、体重不增病史，考虑糖尿病酮症酸中毒转入 内分泌科进一步治疗。 病例3 8 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genet
27、ic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 应充分了解儿童糖尿病酮症酸中毒的表现形式，提高对 糖尿病及酮症酸中毒的认识，提高临床综合分析能力， 拓宽诊断思维。 详细询问病史、家族史，仔细全面地做好体格检查 完善必要的医技检查，及时行尿常规、血生化检查，未 确诊前尽量避免予大量葡萄糖液及糖皮质激素治疗，以 防病情进一步恶化 如何避免漏诊误诊？ 9 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens
28、Hospital of JiangXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province + 糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是以 高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中 毒为特征的一组症候群。 + DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏胰岛索抵抗， 反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结 果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。 DKA定义 10 江西省儿童
29、医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 新发l型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况 及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。 各国报道不一，约15一70。国内尚缺乏多中心流行 病学调查的结果，北京地区报道约为20，浙江
30、为43 。 国外报道儿童1型糖尿病患者诊断时DKA的发生率可高达 25 DKA流行病学 11 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province DKA的诊断和处理在各地也存在较大差异。 DKA流行病学 为规范儿童DKA的诊断治
31、疗，降低DKA的死亡风险和严重不良事件发牛率， 儿科学分会内分泌遗传代谢学组根据国内外儿童糖尿病DKA诊治研究进展 制定 12 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hospital of JiangXi Province DKA的诊断 13 江西省儿童医院内分泌遗传代谢科 Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Childrens Hosp
