1、. 贵州省健康教育服务资料附表14 随访个体化健康教育记录表单位名称： 初诊/复诊 责任医生/护士（签名）： 姓名： 性别： 年龄： （老年人）档案编号：A询问：1.血压：正常；高血压级；高血压级；高血压级2.体育锻炼：每天； 每周一次以上； 偶尔 ；从不 3.吸烟：从不吸烟 ；吸烟 支/天，烟龄 年；已戒烟 4.饮酒：从不；偶尔；经常；每天 平均日饮酒量 两5.日常生活能力：自理；需要帮助；全靠他人；6.决断与认知：独立，合理并一贯性；需要他人提示或指引；不能做任何决定；7.自身行为和生活方式因素高脂饮食；高盐饮食；肥胖；饮食无规律；饮食结构不合理；长期吸烟；酗酒；生活无规律；睡眠不足；缺乏
2、运动；_8.环境因素自然环境无；空气污染；噪声污染；水污染；9.社会环境无；有；10.生物遗传因素无；有家族史；疫水接触史；11.医疗卫生服务因素及其它因素无；有_A评估： 1.日常生活：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；2.精神状态：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；3.感知觉与沟通：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；A建议：合理膳食；适量运动，劳逸结合；戒烟限酒；心理平衡，；及时就医；自我管理；定期检查；A帮助：未病先防，暨病防变；防止跌倒，预防伤害；保健养生指导A安排：低盐低脂低胆固醇饮食；适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠；戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态；及时就医；自我管理；定期检查；中医药保健健康管理 日期：.
