1、.餐饮服务许可申请书申 请 人： 滑县半坡店乡滑南希望学校 申请日期： 2013年11月14日 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食
2、品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。.申请人 滑县半坡店乡滑南希望学校地址 河南省滑县半坡店乡南街村经济性质个人独资企业固定资产(万元) 400万电话 03728641846传真 邮箱其他联系方式 法定代表人 李淑鸽法定代表人手机 13837288658负责人 秦素红负责人手机 15286961260业主业主手机委托代理人 委托代理人手机 职工人数 80人应体检人数 人就餐座位数 869 座加工经营场所面积 300平
3、方米申请许可项目：类型： 备注： 00000000000000000附申报资料页数 编号 资料名称 序号名称数量位置备注 1冰柜1台厨房2消毒柜3台大厅食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：滑县半坡店乡滑南希望学校 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 2013年 11 月 14日 从业人员花名册填报单位：滑县半坡店乡滑南希望学校序号姓名性别年龄（岁）岗位健康状况备注1 李庆丰 男46 专职食品安全人员健康2李宗留 男63厨师健康3李合迎 男66厨师健康4王振胜男66厨师健康5赵清恩男73厨师健康6刘文祥男59厨师健康7李宗德男67厨师健康8刘言美男68厨师健康9张西言男72厨师健康10常守勤男58厨师健康111213141516171718说明：“岗位”一栏需写明在岗情况，如企业负责人，专（兼）职食品安全人员，厨师（长）或服务员等；“备注”一栏写明本单位需要说明的其他情况。
