1、. word 资料 自治县人民医院 医院感染管理质量检查与持续改进 督查项目医院感染病例监测管理 督查科室 内一、内二、 外一、外二 儿科、妇产科 督查时间2013、4、16 存在问题 : 医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上” 原因分析 : 科室没有明确规定记录责任人， 导致科室医院感染病例只上报无记 录。 改进措施 : 明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。 追踪效果评价 : 各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医 生报告后及时记录。 职能部门院感办 督查人员签名评价时间2013、4、23 . word 资料 自治县人民医院 医院感染管理质量检查与持续改
2、进 督查项目医院感染病例监测管理 督查科室 内一、内二、 外一、外二 儿科、妇产科 督查时间2013、6、16 存在问题 : 1、病原学送检率较低。 2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。 原因分析 : 1、对病原学检查重视不够。 2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。 改进措施 : 1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。 2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查 及药物敏感试验。 追踪效果评价 : 各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步 提高，通过 2 个月的观察，临床标本送检逐步增多。 措施落实有效。 职能
3、部门院感办 督查人员签名评价时间2013、8、22 . word 资料 自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目抗菌药物使用管理 督查科室各临床科室督查时间2011、4、16 存在问题 : 1、联合用药时间较长。 2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。 原因分析 : 1、经验性用药。 2、对病原学检查及药物敏感试验认识不足。 改进措施 : 1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感试验 2、根据药敏人合理使用抗生素。 3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。 追踪效果评价 : 更换药物时有分析，有记录。 部分医生能按要求进行病原检查及耐药试验，但送检率仍较低， 需要继续加强。
4、 职能部门医务科、院感办 督查人员签名评价时间2011、5、28 . word 资料 自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目抗菌药物合理使用 督查科室各临床科室督查时间2012、9、16 存在问题 : 1、使用抗菌药物商品名称。 2、部分住院医师越级使用抗菌药物。 原因分析 : 1、部分医生已习惯使用药物商品名称。 2、对抗菌药物的分级使用不了解。 改进措施 : 1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。 2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。 追踪效果评价 : 各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已 大有改善；医嘱单上抗菌药
5、物名称按规范书写。 改进措施有效 职能部门医务科、院感办、药剂科 督查人员签名评价时间2012、10、25 . word 资料 自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目抗菌药物合理使用 督查科室各临床科室督查时间2012、6、16 存在问题 : 1、无指征用药，特别是一些流感病人，头孢类抗菌药用的较多。 2、使用抗菌药物后才做病原学检查及药敏试验。 原因分析 : 1、年青医生或新医生对用药指征掌握不好。 2、经验用药效果欠佳后改用其它药物。 改进措施 : 1、加强培训学习，同时医生们也要加强自身的学习提高。 2、对感染性疾病应在使用抗菌素前进行病原学检查及药敏试验，为 合理使用抗生
6、素提供科学依据。 追踪效果评价 : 各科室病原学送检率有所提高，特别是内一科和外一科。 改进措施有效 职能部门医务科、院感办 督查人员签名评价时间2012、7、20 . word 资料 自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目抗菌药物合理使用 督查科室各临床科室督查时间2013、4、16 存在问题 : 1、医生使用抗生素、更换抗生素病历无记录，或记录不全 2、第一季度病原学送检率不高。 原因分析 : 1、对病历书写规范的要求掌握不好 2、无用药依据，不能进行分析。 3、对病原学送检重视不够。 改进措施 : 1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据， 有分析，并及时记录
7、。 2、督促医生加强病原学送检工作。 追踪效果评价 : 抽查各科病历，措施落实，改进有效。 职能部门医务科、院感办 督查人员签名评价时间2013、5、28 . word 资料 自治县人民医院 职能部门督导检查与持续改进 督查项目抗菌药物合理使用 督查科室各临床科室督查时间2013、7、15 存在问题 : 1、个别医师使用限制级抗生素，无主治医师签名。 2、个别感染病人使用抗菌素后才采样。 原因分析 : 1、对抗菌药物分级使用原则掌握不好。 2、感染性疾病患者病原学送检时机掌握不好， 改进措施 : 1、加强学习熟练掌握抗菌药物分级使用原则。 2、感染性疾病尽量做到在使用抗菌素前采样。 追踪效果评价 : 抽查病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则 细菌室资料显示 8 月份病原学送检率明显提高。 职能部门医务科、院感办、药剂科 督查人员签名评价时间2013、8、30
