1、临床用药与医疗纠纷 北京协和医院 药剂科 (100730) 李大魁 Email. dklee 24 April 2004 Guizhou Date1dklee 中国临床用药特点 医院用药占85%，社会药房15% 医院药费：比重大 中40-50%，台30%，日25% ，美10%（占医疗费） 药品质量差异大，市场较乱 临床用药规范化不够，涉及药物医疗纠纷较多 政策依赖严重，部门多，变化快，地区差异大 (医改，社保，定价等） Date2dklee 药品相关的医疗纠纷原因 用药差错 不合理用药 超出说明书规定用药 药物不良反应 药品质量 Date3dklee 药物责任涉及对象 生产企业 批发或销售商
2、医疗机构 零售药店 政府监管部门 Date4dklee 美国医院药师学会调查(1999) 病人看病最关心的问题: 61 给错药 58 发给两种以上药品产生不良相互 作用和治疗费用 56 医疗处置的并发症 53 被提供的药品有足够的资料 50 住院期间患交叉感染 49% 接受太多的药物引起副作用 张继春. 用药差错防范 2002 Date5dklee 新加坡GPP对差错规定 预防措施: 药品贮存 药品调配 发药给病人 药房管理 差错事故处理和报告制度 中国药学会医院药学专业委员会.优良药房工作标准(编译本) 2003 p32 Date6dklee 药物治疗差错报告系统 美国药典会药品差错报告和预
3、防国家协调委员会 National coording Council for Medication Error Reporting and Prevention (NNC MERP TAXONOMY OF Medication Errors) www.nccmerp.org Date7dklee 差错实例-后缀不同 同一药物不同剂型易混药名 常规名称加后缀 Inderal LA Tegretol XR Procardia XL Sinemet CR 另起新名 K-Dur Theo-Dur 舒弗美 Date8dklee 给药方法差错 固体制剂:分片,研碎 吸入剂使用方法 注射剂: 浓度,速度 输
4、液管材选择 配制后药液稳定性 外观(胶塞碎片) Date9dklee 病人不顺应性影响 Ventolin 吸入后吞咽漱口水后血药浓度表现 Date10dklee 药物差错事故高频药物 KCl 针 化疗药物剂量: 治疗窗狭药物：Digoxin,Theophylline,Warfarin 用法多样药物：激素类，MTX 交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物 复杂相互作用药物：环孢A, 华法令，抗癫痫药 儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类 孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等 Date11dklee 用药的5正确原则 正确的时间 正确的剂量 正确的药物 正确的给药途径 正确的病人 李大魁等 常
5、用处方药使用指南 1999 Date12dklee 用药合理性的判断标准？ 以循证医学为基础 药品说明书法定标准，但国内外差异很大， 药典已无适应证和剂量规定 药物治疗指南(guideline)，临床路径(Clinical pathway)一般由学会，医疗机构或卫生行政 部门制定 公认的参考书，数据库或研究文献 专家委员会讨论 专家个人意见 Date13dklee 白蛋白报销标准(1) 休克病人扩充有效循环血流量 晶体液不能维持稳定血压，血比容30%,或血色素 10mg/dl,可用胶体液，如无上述使用药液，可用白 蛋白，限50g 2岁年龄70岁，幷有心衰地休克病人，无法耐受 大量液体，一开始即
6、用白蛋白，限50g 台湾健保药品使用规范 1996 Date14dklee 白蛋白报销标准(2) 病危、有腹水或水肿幷有白蛋白浓度偏低病人 血清白蛋白低于2.5g/dl 肝硬化（有腹水）每日限用25g 肾病综合症（严重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用 25g 严重烧伤 肝移植 血清白蛋白低于3.0g/dl 呼吸衰竭使用呼吸机超过3日，仍无法脱离 严重肺水肿 大量肝切除（40% 开心手术，用于维持体外循环，用量限37.5g 台湾健保药品使用规范 1996 Date15dklee 减少不合理用药的技术手段 计算机处方监测系统：利用多个数据库 资料连接，结合病人各项检查和诊断信 息，作时时的监测 问
7、题： 需要强有力的软件支持， 数据库和软件的维护和更新 最后还需要人工判断 Date16dklee 常用计算机数据库 Micromedex(USA) First databank(USA)(华西医大 赖琪教授正在汉化中) Martindale(UK) AHFS: Drug Information (USA) PDR (USA) 临床用药须知(电子版编写中，药典会) Date17dklee 药品说明书之外的用法-定义 （unlabeled uses, off-label uses，out-of-label usage or outside of labeling） 指“药品使用的适应症、给药方法
8、或剂量不在 FDA批准的说明书之内的用法” 包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径 等与药品说明书中的用法不同 “药品说明书之外的用法”通常是经过广泛研究 、已有大量文献报道。 American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses. Am J Hospital Pharm 1992; 49:2006 Date18dklee 药品说明书之外的用法-起因 近年来，医生进退两难：一方面患者病情需要 用某种药物，但该药品说明书无该适应症。涉 及 “药品
9、说明书之外的用法”的问题。 我国对 “药品说明书之外的用法”尚无明确立法 如何处理：借鉴国外经验，探讨我国处理办法 Date19dklee 药品说明书之外的用法-形成过程 FDA要求制药公司为其药品的适应症提供安全性和有 效性数据，需时10年1 上市后更改说明书，制药公司要向FDA提供安全性和 有效性数据，经FDA审查确定。因时间和成本因素， 许多制药公司不愿意主动更改说明书，因此药品说明 书不一定代表该药目前的治疗信息 但是，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实 了 “药品说明书之外的用法”， 并在临床中已被广泛使 用23。 Date20dklee 药品说明书之外的用法-案例 PDR-环
10、孢素A 明用法 明之外用法 1997年，第51版 防、肝、心的 同种移植后排斥反 防胰腺、骨髓、心 肺合移植后排斥反 屑病 湿性关炎 Crohns 病等 2003年，第57版 防、肝、心的 同种移植后排斥反 湿性关炎 屑病 防胰腺、骨髓、心 肺合移植后的排斥反 Crohns 病等 Date21dklee MTX的适应症比较-PDR 1988年 第42版 1991年 第45版 性瘤 肖病 性瘤 肖病 湿性关炎 Date22dklee Unlabeled (Off-Label) Use其他案例 Aspirin：解热镇痛/风湿/抗血小板聚集 Furazolidone(痢特灵)：痢疾/消化道溃疡 砒霜
11、/亚砷酸钠：毒药/白血病/其他癌症 Date23dklee 药品说明书之外的用法- FDA态度 1982年4月，FDA对“药品说明书之外的用法”称：“食 品、药品和化妆品法没有限制医生如何使用药物，对 于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药 品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的说明书 之外的用法是合理的”8。 FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品 说明书用法”。药品说明书用法往往滞后于科学知识和文 献，若“药品说明书之外的用法” 是根据合理的科学理论 、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益 ，没有欺骗行为，“药品说明书之外的用法”是合理的3。 Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bull. 1982; 12: 4 Date24dklee 药品说明书之外的用法- ASHP 态度 1992年，美国医院药师协会（American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）对 “药品说明书之外的 用法” 表态： 很多情况下，药品“说明书之外的用法”代表患者最需 要的治疗信息，如果认为药品“说明书之外的用法”是“ 试验性的用法(experimental uses)”，这将限制患者获
