1、2016美国成人重症营养指南 SCCM 除非患者存在高营养风险，否则PN不 应在术后立即开始，而应延迟至5-7 天后开始。 1、严重的全身性感染、感染性休克早期 ，SAP发病一周内，不应给予PN(无论是 TPN，还是补充性PN.) 2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后 给予7天以内的PN, 是不必要的行为。 13 E NE N 启 动 时启 动 时 机机 B1B5 M4d 对于不能维持自主 进食的危重病患者， 我们推荐在24 48小 时内通过 早期EN开 始营养支持治疗。 根据专家共识，我们 建议在血流动力学不稳 定时，应当暂停EN直至 患者接受了充分的复苏 治疗和（或）病情稳 定。对于正在撤
2、除升压 药物的患者，可以考虑 谨慎开始或重新开始EN 。 根据专家共识，我 们建议烧伤患者尽早 开始EN（如果可能， 应在损伤后4-6小时 内开始） 14 ENEN剂量：滋养还是充分剂量：滋养还是充分 C2 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略 对患者住院第一周预后的影响并无差异。 N4 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10- 20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂 养量，第一周内达到80%
3、目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。 15 PNPN剂量剂量 H7 根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议 经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。 H2 对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第 一周内给予低热卡PN（20 kcal/kg/day 或能量需要目标的80%），以及 充分的蛋白质补充（ 1.2 g/kg/day）。 16 EN EN 途径途径 B4 D4 D4c 基于专家的共识，我们建议 经胃开始喂养是多数危重病患 者可接受的EN方式。 对于误吸风险高的患者，我们推荐 改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。
4、 D4a 17 监测耐受监测耐受性性 根据专家共识，我们建 议应每日监测EN耐受性。 我们建议应当避免不恰当 的中止EN。我们建议，患 者在接受诊断性检查或操 作期间，应当尽可能缩短 禁食状态(NPO)，以免肠 梗阻加重，并防止营养供 给不足。 D1 我们建议不应当把GRV 作为接受EN的ICU患者常 规监测的指标。 对于仍然监测GRV的ICU ，应当避免在GRV 70岁； 意识水平下降； 神经功能缺损； 俯卧位； 胃食管反流； 搬运出ICU; 间歇推注给予肠内营养； 口腔护理不佳； 护士/患者比例不足 D4 对于存在误吸高风险的 患者，我们建议一旦临 床情况允许，即给予药 物促进胃肠蠕动，如
5、促 动力药物（甲氧氯普胺 或红霉素）。 D4c 误吸高风险患者，放置 幽门后喂养通路; 采用持续输注的方式给 予EN。 D4a/D4b 19 误吸高风险误吸高风险 我们建议采取相应护理措施降低误 吸与VAP的风险。对于接受EN且 有气管插管的所有ICU患者，床头 应抬高3045，每日2次使用氯已 定进行口腔护理。 D4dD5 根据专家共识，我们建议，无 论食物蓝染抑或其他染色剂， 均不能作为判断EN误吸的标记 物。根据专家共识，我们也不 建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试 纸检测误吸。 20 采采用喂养流程用喂养流程 我们推荐制定并实施 肠内营养喂养方案 (Feeding Protocol)， 以
6、提高实现目标喂养的 比例。 证据质量：中到高 D3a 根据专家共识，我们 建议考虑采用容量目标 为指导的喂养方案或多 重措施并举的喂养方 案。 D3b 1、国外多项关于喂养流 程的应用研究，发现不仅 有助于EN的实施，甚至影 响患者的临床结局。 2、参考国内外经验、结 合医院实际情况，制定喂 养流程。 3、在指南-流程的基础上 ，再考虑个体化； 解读 21 营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 EN和PN配方选择 特殊疾病的营养治疗 以EN为核心 PN为补充 内内 容 结 构容 结 构 22 ENEN配配方选择方选择 根据专家共识，我们建 议ICU患者开始EN时选择 标准多聚体配
7、方肠内营养 制剂。 我们建议MICU的危重病 患者应避免常规使用各种 特殊配方制剂， SICU患者应避免常规应用 疾病专属配方肠内营养制 剂。 E1 理由： 1、大部分患者可以耐受标 准多聚体配方。 2、目前的研究文献，未显 示特殊配方，如疾病特异配 方（糖尿病）、呼吸配方、 肝肾配方、半要素/要素配 方、免疫调节配方对患者的 临床结局有显著影响。 3、例外：可以在外科手术 后使用免疫调节配方。 E1 解读： 1、EN制剂方面，缺少高 质量临床研究、证据少； 2、临床结局受多因素影 响，比较难以评价EN制剂 对临床结局的影响。 3、西方患者对肠内营养 的耐受性较好？? 解读 23 ENEN配方
8、：短肽配方：短肽 我们建议在持续性腹 泻、对纤维制剂无反 应、怀疑吸收不良的患 者使用短肽制剂； E4b 对于中重度急性胰腺炎, 应采取措施提高肠内营 养耐受性：把整蛋白制 剂换为含短肽和MCT的 制剂，或者几乎无脂肪 的制剂。 L4 对于肠道缺血或严重胃 肠道动力障碍的高危患 者，我们建议避免选择 含有可溶性与不可溶性 纤维的配方 E4b 1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。 2、提高EN耐受性，选择短肽配方。 3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方 解 读 24 膳食纤维膳食纤维 E4a 我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠 内营养制剂，以
9、促进肠动力或预防腹泻。 E4b 根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤 维配方的肠内营养制剂。 F1 根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可常规添加 可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、 菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10- 20g可溶性纤维，于24小时内分次给予。 对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有 可溶性与不可溶性纤维的配方。 E4b 25 几种含纤维的几种含纤维的ENEN制制剂剂比较比较 膳食纤维 15g/L 康全力 能全力瑞代瑞能 膳食纤维 15g/L 膳食纤维 15g/L 膳食纤维 13g/L 80% 47% 6%
10、6% 可溶纤维 不可溶纤维 26 高脂配方高脂配方 使用呼衰配方（高脂低碳 水化合物配方）以降低呼 吸商的原理是错误的（ erroneous）： 1、只有在过度喂养时才 可能降低呼吸商； 2、大量的omega-6脂肪 酸，促进了炎症过程。 E1 某些高脂/低碳水化合物 特殊配方系根据呼吸商与 减少CO2产生而设计，我 们建议不要将这种配方用 于合并急性呼吸衰竭的 ICU患者。 We suggest。Not be used 。 I1 解读 解读： 1、明确否定“高脂低碳 水化合物配方”； 2、2011年CCM和JAMA 先后发表的两项大样本 RCT研究，显示经肠内给 予“鱼油”对ALI患者有害
11、；究其原因，是高脂促进 了炎症过程。 1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur. CCM. 2011 July ; 2、 Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury. JAMA ,2011;306(14):1574-8127 免疫调节配方免疫调节配方 E2 在MICU患者
12、，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物， 包括EPA、DHA、谷氨酰胺与核苷酸）。 N5 严重全身性感染患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂。 F4 危重症患者使用肠内营养，不应常规添加谷氨酰胺。 E3 有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如-3鱼油，琉璃苣油 ）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推 荐。 MICU患者不应常规使用免疫调节型EN制剂 (包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等) 28 免疫调节配方免疫调节配方 M2b 基于专家共识，我们建议颅脑创伤患者使用含有精氨酸的免疫调节配 方，或使用添加EPA/DHA的标准配
13、方。 O3 对于需要EN治疗的SICU术后患者，我们建议常规给予免疫调节配方 肠内营养制剂（含精氨酸与鱼油）。 M1b 我们建议严重创伤患者给予富含精氨酸与鱼油的免疫调节配方EN制 剂。 29 益生菌益生菌 对于需要特殊营养 治疗的重症患者，我 们建议依据报道的安 全剂量补充抗氧化维 生素与微量元素。 F3 虽然现有研究所用的益 生菌类别与菌种在总体 ICU患者显得是安全的， 但也仅适用于那些有RCT 研究证实安全且有益预后 的患者；目前尚不能推荐 此范围以外的内科或者外 科ICU患者常规使用益生 菌制剂。 F2 30 PNPN配配方方 M2b 新一代的脂肪乳剂比大豆油基础的脂肪乳对预后具有更
14、好影响；但是 ，鉴于美国这类产品的缺乏，故尚不能做出任何推荐意见。根据专家意 见，一旦这类脂肪乳剂（含SMOF, MCT, OO, FO）在美国上市，建议在有 PN适应症的重症患者使用。 H3a 开始PN的第一周，建议暂缓或限制大豆油基础的静脉脂肪乳剂输注； 如果考虑必需脂肪酸缺乏，其最大补充剂量为100g每周（常分2次补充）。 H6 我们推荐危重病患者肠外营养期间无需常规补充谷氨酰胺。 31 营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗 以EN为核心 PN为补充 内内 容 结 构容 结 构 32 有关ARDS与严重ALI患 者使用含有抗炎作用的 脂肪（例如
15、-3 鱼油， 琉璃苣油）及抗氧化剂 的肠内营养制剂，目前 临床资料相互矛盾，因 此我们不做任何推荐。 某些高脂/低碳水化合 物特殊配方系根据呼吸 商与减少CO2产生而设 计，我们建议不要将这 种配方用于合并急性呼 吸衰竭的ICU患者。 呼呼衰衰 I1 我们建议急性呼衰患 者考虑使用限制液体入 量的高能量密度EN配方 （尤其在液体负荷过多 时）; 密切监测血磷浓度，必 要时应适当给予补充。 I2-I3E3 不应使用高脂配方；免疫调节配方不确定 33 肾衰肾衰 J1J2 基于专家共识，我们建议患急性 肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU 患者使用标准肠内营养配方，并摄入 ICU推荐的标准剂
16、量蛋白质（1.2- 2.0g/kg实际体重/天）与能量（25- 30kcal/kg/天）。如果发生电解质 明显异常，应考虑应用肾衰的特殊配 方制剂（恰当的电解质和蛋白比例 ）。 我们推荐接受血液透析或CRRT的 患者增加蛋白质补充，最大剂量可 达2.5 g/kg/天。肾功能不全的患者 不应为避免或延迟透析治疗而限制 蛋白质摄入量。 34 肝衰肝衰 K1 基于专家共识，由于 肝硬化及肝衰患者腹 水、血管内容量不足、 水肿、门静脉高压及低 蛋白血症等并发症，我 们建议使用能量及蛋白 需要量的预测公式时， 应采用干重或平时体重 而非实际体重。与其他 危重病患者相同，我们 建议肝衰患者不应限制 蛋白质
17、摄入。 K2 基于专家共识，我们 建议罹患急性和（或） 慢性肝病的ICU患者优 先选择肠内营养治疗方 式。 K3 基于专家共识，我们 建议罹患急性和慢性肝 病的ICU患者选用标准 配方肠内营养制剂。对 于已经接受肠腔内作用 抗生素及乳果糖一线治 疗的肝性脑病患者，没 有证据表明支链氨基酸 （BCAA）型肠内营养 配方能够改善昏迷的严 重程度。 35 急性胰腺炎急性胰腺炎 L1a 基于专家共识，我 们建议对于急性胰腺炎 患者的初始营养评估应 考虑疾病的严重程度， 以指导营养治疗策略。 由于病情严重程度可能 迅速改变，我们建议对 于喂养耐受性以及是否 需要特殊营养治疗进行 反复评估。 L1b 轻症
18、急性胰腺炎患者 不使用特殊营养治疗， 如果能够耐受，应过渡 到经口进食。如果发生 意外并发症或7天内不 能过渡到经口进食，则 考虑进行特殊营养治 疗。 L1c 中度至重度急性胰腺炎 患者留置经鼻或经口肠 内营养管，一旦液体复 苏完成后（入ICU 24- 48小时内）即开始滋 养型喂养，并逐步过度 到目标营养。 36 急性胰腺炎急性胰腺炎 L3a 我们建议需要营养 治疗的重症急性胰腺炎 患者优先选择EN而非 PN。 L3b 我们建议重症急性 胰腺炎患者可经胃或经 空肠接受EN，因为两 种途径在耐受性与临床 预后方面并无差异。 L6 根据专家共识，我 们建议当重症急性胰腺 炎患者不能给予EN时 ，
19、应在胰腺炎发病一周 后考虑使用PN。 37 急性胰腺炎急性胰腺炎 L4 我们建议应采取相 应措施改善EN耐受性: 把整蛋白制剂改为含短 肽、MCT的配方，或 者接近无脂的配方 从推注改为持续滴注肠 内营养； L5 我们建议接受早期 EN的重症急性胰腺炎 患者可考虑使用益生 菌。 L2 我们建议重症急性 胰腺炎患者开始EN时 选择标准聚合物配方制 剂。现有证据虽然令人 鼓舞，但尚不足以推荐 重症急性胰腺炎患者应 用免疫增强配方EN。 38 创伤创伤 M1aM1b M2aM2b 与其他危重病患者相似，我们建议 一旦创伤患者血流动力学稳定，应尽 早（创伤后24-48小时）开始高蛋白 配方肠内营养。
20、我们建议严重创伤患者给予富含 精氨酸与鱼油的免疫调节配方肠内 营养。 与其他危重病患者相似，我们建议 一旦患者血流动力学稳定，在创伤后 （损伤24-48小时内）立即开始早期肠 内营养。 基于专家共识，我们建议TBI患 者使用含有精氨酸的免疫调节配方 ，或使用添加EPA/DHA的标准配 方。 39 腹腔开放腹腔开放 M3a 根据专家共识，我 们建议没有肠道损伤的 开放腹腔患者应尽早（ 伤后24-48小时）开始 EN。 M3b 基于专家共识，我 们建议开放腹腔患者按 照15-30 g每升渗液 丢失量额外增加蛋白质 补充。能量需求与其他 ICU患者相同。 40 烧伤烧伤 M4aM4b M4cM4b
21、根据专家共识，对于保留胃肠道功 能且口服饮食不能达到预计能量需求 的烧伤患者，应当给予EN。不能实施 EN或EN不能耐受时考虑给予PN。 基于专家共识，我们建议可能时 使用IC每周重复测定以评估烧伤患 者的能量需要。 根据专家共识，我们建议烧伤患者 蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天。 根据专家共识，我们建议烧伤患 者尽早开始EN（如果可能，应在损 伤后4-6小时内开始）。 41 脓毒症脓毒症 N1 根据专家共识，一旦 复苏完成且血流动力学 稳定，我们建议应当在 诊断严重全身性感染或 感染性休克后24-48小 时内给予EN治疗。 N2 在严重全身性感染或 感染性休克的急性期， 无论营养风
22、险程度如何 ，我们不建议给予TPN ，或在早期EN的同时 添加补充性PN。 N3 鉴于研究结果相互 矛盾，目前我们尚不能 推荐全身性感染患者补 充硒、锌及抗氧化剂。 42 脓毒症脓毒症 N4 我们建议在全身性感染 早期给予滋养型喂养策略 （定义为10-20 kcal/h或 不超过500 kcal/day）， 如果耐受良好，则24-48 小时后开始增加喂养量， 第一周内达到80%目标 量。我们建议蛋白质供给 量为1.2-2.0 g/kg/天。 N5 我们建议严重全身性 感染患者不常规使用免 疫调节配方的EN制 剂。 43 外科大手术外科大手术 O1 根据专家共识，我 们建议对所有ICU术后 患者
23、评估营养风险（例 如，NRS-2002或 NUTRIC评分）；传统 指标即内脏蛋白水平（ 血浆白蛋白，前白蛋白 与转铁蛋白）不应作为 营养状态评价指标。 O2 我们建议，如有可 能，术后24小时内应 给予EN，因为EN的预 后较PN或STD(标准补 液治疗)更好。 O3 对于需要EN治疗的 SICU术后患者，我们 建议常规给予免疫调节 配方肠内营养制剂（含 精氨酸与鱼油）。 44 外科大手术外科大手术 O4 对许多术后病情复 杂的患者（如长期肠梗 阻、肠吻合，开放腹腔 ，需要血管活性药维持 血流动力学），我们建 议应当在保证安全及临 床判断的基础上进行个 体化治疗。 O5 根据专家共识，对 于
24、上消化道大手术且不 能接受EN的患者，我 们建议开始使用PN（ 仅当预计PN治疗 7 天时）。除非患者存在 高营养风险，PN不应 在术后立即开始，而应 延迟至5-7天后开始。 O6 根据专家共识，如 果术后可以进食，只要 患者可以耐受，我们建 议进食固体食物，而无 需将清流食作为第一 餐。 45 慢性危重病慢性危重病 P1 根据专家共识，我们建议慢性危重病患者（定义为那些因持 续存在器官功能不全需要住ICU 21天的患者）给予积极高蛋 白质EN治疗，且如有可能，应制订抗阻力功能锻炼计划。 46 肥胖肥胖 Q1Q2 Q3Q4 根据专家共识，肥胖患者不能经口 摄食时，我们建议在收入ICU 24-4
25、8 小时内即开始早期EN。 根据专家共识，建议对ICU肥胖患 者进行营养评估时，除所有ICU患者 的常规指标外，我们建议重视代谢综 合征的生物标志物，评价合并症，并 确定炎症反应状态。 根据专家共识，我们建议ICU肥胖患 者的营养评估应注重中心型肥胖、代 谢综合征，少肌症的表现，以及BMI 40, SIRS, 或与肥胖相关的心血管疾病 与死亡高风险的其他合并症。 根据专家共识，我们建议对ICU肥 胖患者给予高蛋白-低热卡喂养，以保 存瘦体组织，动员储备的脂肪，最大 限度降低过度喂养导致的代谢并发 症。 47 肥胖肥胖 Q5Q6 Q7Q8 根据专家共识，对于不同程度的肥胖患者，我 们建议EN处方
26、能量供给目标不应超过间接能量消 耗测定（IC）的65%-70%。不能进行IC测定时， 我们建议使用基于体重的营养估算公式：BMI 30- 50者，11-14 kcal/kg实际体重/天；BMI 50折 ，22-25 kcal/kg理想体重/天。我们建议蛋白质 供给量：BMI 30-40者，2.0g/kg理想体重/天； BMI 40者，2.5 g/kg理想体重/天。 根据专家共识，我们建议，如有可 能，成年ICU肥胖患者应选用低能量 密度、低非蛋白质热氮比（NPC:N） 配方的肠内营养制剂。虽然免疫调节 型配方可能有益于调控肥胖患者过强 的免疫反应，但目前尚缺乏预后数据 ，因此无法作出推荐。 C
27、ET-6 Writing Innovation 1 Directions: For this part, you are allowed 30 minutes to write a short essay on innovation. Your essay should include the importance of innovation and measures to be taken to encourage innovation. You are required to write at least 150 words but no more than 200 words. 2 I.
28、 题目分析 象象 型型 解决 型 明利 弊型 比 型 3 纵向比较：历年考题 The Use of Robots (2016.6) The Digital Age The Importance of Reading Classics The Influence of Computer on the Movie Industry 4 横向比较: 其他类型 Whether to major in science or humanities at college (2017.6) Whether to attend college at home or abroad (2017.6) “Seek t
29、o understand others, and you will be understood.” (2017.12) “Respect others, and you will be respected” (2017.12) 5 Outline *(1) 描述现象 (2) the importance of innovation (3) measures to be taken to encourage innovation *(4) Conclusion 6 II. 思维拓展 IndividualOrganizationSociety the importance of innovatio
30、n 7 A robot doing a backflip? Thats so last year. In a new YouTube video from robotics company Boston Dynamics, a robot is shown hopping over a log and then up a series of blocks, an activity called parkour. 8 Society New Four Inventions: High-speed railways, electronic payments, shared bicycles, an
31、d online shopping four innovative ways of life that are most appealing to youths （人民网 ） 9 10 Topic sentence: We need to_(重视Unit 5, Book III) to innovation, because it is _to the _of both individuals and society. the importance of innovation indispensibleadvancement 11 III. 观点展开 一反一正 例法 12 逻辑链 Indivi
32、dual self-improvement grasp chances + ready to meet challenges more competitive in job market and career life 13 例句 If an individual is innovative, he or she will be equipped with capacity to see what others cannot see, be qualified for future career promotion, and be ready for meeting the forthcomi
33、ng challenges. 14 改写练习 We have become increasingly aware that innovation brings with it successive and beneficial effects, such as capacity to see what others cannot see, qualification for future career promotion, and the courage for meeting the forthcoming challenges. （ Overview, Unit 8, Book II） 1
34、5 16 一反一正 例： 公司使用传统市场战略：效果不佳； 然而 使用新兴载体：效果超群。 17 一反一正 The embarrassing truth was Id always just accepted what theyd done, taken all of it for granted. Not one time had I ever bothered to (Para. 9, Unit 5, Book III) Maybe but the fact remains that . (Para. 10, Unit 3, Book III) It simply didnt occur
35、to managers that the proper thing to do was to distrust people. (Para. 11, Unit 3, Book III) 18 例： Traditionally, companies would regard TV commercials as a commonly used marketing method. It simply didnt occur to them that the rapid boom of social media has provided them with creative possibilities
36、 include WeChat, MicroBlogs, and TikTok. Maybe TV commercials would find their way in the 1990s, but the fact remains that nowadays barely anyone would consider watching TV as a way of entertainment after long days work or study. 19 举例法 以下哪种例子最好上手？ A. 小故事 Anecdotes B. 数据 Statistics C. 事实 Facts D. 词组
37、/短语: 插入语， such as. 20 Chinese social media apps have struggled to win over users beyond their home turf. TikTok is changing that. In the space of just two years, the app has amassed more than half a billion users around 40% of them outside China who share short videos of themselves lip-syncing, cook
38、ing, dancing or just being silly. 21 数据 Statistics Statistics show / indicate (that) the crime rate rising more dramatically in those allegedly tranquil areas than in cities. At any rate, the era of is over. (Para. 3, Unit 3, Book III) 上升： so_ ; _ ; sky_ 下降：plu_ ; Slu_; dimi_ 22 Try to translate: 数据显示，仅在过去两年间，抖音累积了五亿 用户其中四成来自海外。国内外诸多公司 团体争相开设抖音官方账号，用于宣传。 Statistics show / indicate (that) i最
