1、 血液净化标准操作规程 2021 版 I 目目 录录 第一篇第一篇 血液透析医疗质量管理标准操作规程血液透析医疗质量管理标准操作规程 . 1 第第 1 章章 血液透析的医疗质量管理与持续改进血液透析的医疗质量管理与持续改进 . 2 第 1 节 血液透析医疗质量管理与控制指标 . 2 一、医疗机构相关感染管理的质控指标 . 2 二、血液透析质量的质控指标 . 3 三、血液透析并发症管理的质控指标 . 3 四、血液透析患者医疗质量管理指标及检测频度 . 4 第 2 节 持续质量改进的规范与流程 . 5 一、持续质量改进实施的组织结构和工作制度 . 5 二、持续质量改进实施规范和流程 . 5 第第
2、2 章章 血液透析患者管理标准操作规程血液透析患者管理标准操作规程 . 8 一、血液透析患者的营养管理 . 8 二、血管通路管理. 8 三、容量管理 . 11 四、血液透析相关医疗指标的监测管理 . 12 五、血液透析患者主要并发症的管理 . 12 六、血液透析患者的运动康复管理 . 12 第第 3 章章 血液透析室（中心）感染控制标准操作规程血液透析室（中心）感染控制标准操作规程 . 14 一、血液透析室（中心）感染控制的基本设施 . 14 二、血液透析室（中心）感染控制的规章制度 . 16 三、血液透析患者治疗前准备 . 17 四、血液透析治疗过程中的规范化操作 . 18 五、血液透析治疗
3、结束后的消毒 . 18 六、医疗废物处理. 20 七、感染控制监测. 20 八、医疗机构内感染和传染病上报 . 22 九、血液透析室（中心）工作人员职业安全防护和手卫生规范 . 24 十、血液透析室（中心）高传染性呼吸道传染病防控管理规范 . 26 第第 4 章章 血液透析室（中心）管理规范血液透析室（中心）管理规范 . 30 一、候诊区和接诊室管理规范 . 30 II 二、血液透析治疗准备室管理规范 . 30 三、血液透析治疗室/区管理规范 . 32 四、水处理间与配液间管理规范 . 32 五、污物处理室管理规范 . 33 六、洁具间管理规范 . 33 第二篇第二篇 血液透析液和设备维修、管
4、理标准操作规程血液透析液和设备维修、管理标准操作规程 . 34 第第 5 章章 透析用水处理设备及透析用水质量控制透析用水处理设备及透析用水质量控制 . 35 一、透析用水处理设备管理人员要求 . 35 二、透析用水处理设备的基本要求 . 35 三、透析用水处理设备与管理规范 . 36 四、透析用水处理设备的维护 . 38 五、透析用水处理设备故障的原因与处理 . 44 第第 6 章章 血液透析器和滤器复血液透析器和滤器复用标准操作规程用标准操作规程 . 45 一、定义和概述 . 45 二、血液透析器/滤器复用原则 . 45 三、复用血液透析器和滤器人员培训及建立健康档案 . 46 四、复用消
5、毒程序. 46 五、血液透析器/滤器复用用水要求 . 48 六、复用所致不良事件的相关临床表现 . 49 七、复用血液透析器/滤器的使用注意事项 . 49 第第 7 章章 血液净化设备的使用血液净化设备的使用与维护与维护 . 50 一、血液净化设备的基本要求 . 50 二、血液净化设备的使用与维护基本要求 . 50 三、血液净化设备维护内容 . 51 四、血液净化设备报警处理原则 . 51 五、透析机常见报警的处理 . 51 六、脱水（超滤）误差 . 53 第第 8 章章 集中供液系统操作规范集中供液系统操作规范 . 55 第 1 节 集中供浓缩透析液系统 . 55 一、中心供液配制室 . 5
6、5 二、设备安装、培训及验收 . 55 三、浓缩透析液配制 . 56 四、设备管理和维护 . 57 五、质量管理 . 59 第 2 节 集中供透析液系统 . 61 一、中心供液配制室 . 61 二、设备安装、培训及验收 . 61 三、透析液配制 . 62 四、设备管理和维护 . 62 五、质量管理 . 63 附：集中供液系统设备要求 . 63 III 一、集中供浓缩透析液系统 . 63 二、集中供透析液系统 . 65 第三篇第三篇 血液净化临床操作和标准操作规程血液净化临床操作和标准操作规程 . 67 第第 9 章章 血管通路的建立与管理血管通路的建立与管理 . 68 第 1 节 中心静脉导管
7、置管术 . 68 一、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术 . 68 二、带隧道带涤纶套中心静脉导管置管术 . 77 第 2 节 自体动静脉内瘘成形术 . 80 一、定义及概述 . 80 二、适应证及禁忌证 . 80 三、术者资质和手术环境 . 81 四、术前评估 . 81 五、操作步骤 . 82 六、术后处置 . 83 七、内瘘的成熟与使用 . 84 八、并发症与处理. 84 第 3 节 移植血管内瘘成形术 . 88 一、适应证及禁忌证 . 88 二、术者资质和手术环境 . 89 三、移植血管材料. 89 四、手术方法 . 89 五、常见并发症与处理 . 91 第 4 节 血管通路的监测. 93
8、 一、监测的目标与对象 . 93 二、血管通路的监测 . 94 三、血管通路的体格检查 . 94 第 5 节 血管通路的介入治疗 . 95 一、总则 . 95 二、适应证及禁忌证 . 96 三、术前检查 . 96 四、术前准备 . 97 五、操作流程 . 98 六、术后处置 . 101 七、并发症与处理. 101 第第 10 章章 血液净化的抗凝治疗血液净化的抗凝治疗 . 103 一、评估治疗前患者的凝血状态 . 103 二、抗凝剂的使用禁忌 . 105 三、抗凝剂的合理选择 . 105 四、抗凝剂剂量的选择 . 106 五、抗凝治疗的监测 . 108 六、抗凝治疗的并发症与处理 . 109
9、附：无隧道无涤纶套/带隧道带涤纶套中心静脉导管的抗凝方案 . 111 IV 第第 11 章章 血液透析血液透析 . 114 一、定义及概述 . 114 二、适应证及禁忌证 . 114 三、血管通路的建立 . 115 四、透析处方确定及调整 . 115 五、血液透析操作. 119 六、透析患者的管理及监测 . 125 七、血液透析并发症及处理 . 127 八、远期并发症防治和管理 . 135 九、血液透析充分性评估 . 137 附：患者血液透析治疗前准备 . 141 第第 12 章章 血液滤过血液滤过 . 143 一、定义及概述 . 143 二、适应证及禁忌证 . 143 三、治疗前患者评估 .
10、 143 四、治疗模式和处方 . 144 五、血管通路 . 144 六、抗凝方法 . 144 七、血滤器选择 . 146 八、置换液 . 146 九、操作程序及监测 . 146 十、并发症及处理. 148 第第 13 章章 血液透析滤过血液透析滤过 . 150 一、定义及概述 . 150 二、适应证及禁忌证 . 150 三、治疗前患者评估 . 150 四、治疗模式和处方 . 150 五、血管通路 . 151 六、抗凝方法 . 151 七、血液透析滤过器选择 . 151 八、置换液 . 151 九、操作程序及监测 . 151 十、并发症及处理. 153 第第 14 章章 连续性肾脏替代治疗连续性
11、肾脏替代治疗 . 154 一、定义及概述 . 154 二、适应证及禁忌证 . 154 三、治疗前患者评估 . 155 四、治疗时机 . 155 五、治疗模式和处方 . 156 六、血管通路 . 157 七、抗凝方法 . 157 八、血滤器选择 . 159 九、置换液 . 159 V 十、停机时机 . 161 十一、封管液 . 161 十二、操作程序及监测 . 162 十三、并发症及处理 . 165 第第 15 章章 单纯超滤单纯超滤 . 166 一、定义及概述 . 166 二、适应证及禁忌证 . 166 三、治疗前患者评估 . 166 四、设备选择 . 167 五、血管通路 . 167 六、透
12、析器或血滤器选择 . 167 七、治疗方式和处方 . 167 八、抗凝方法 . 168 九、操作程序及监测 . 168 十、并发症及处理. 171 十一、注意事项 . 172 第第 16 章章 血浆置换血浆置换 . 173 一、定义及概述 . 173 二、适应证及禁忌证 . 173 三、操作程序 . 175 四、并发症及处理. 180 第第 17 章章 血浆吸附血浆吸附 . 182 一、定义及概述 . 182 二、适应证及禁忌证 . 182 三、操作程序 . 183 四、并发症及处理. 185 附：血浆吸附治疗模式与血浆吸附柱 . 186 第第 18 章章 血液灌流血液灌流 . 188 一、定
13、义及概述 . 188 二、适应证及禁忌证 . 188 三、血管通路 . 188 四、操作程序 . 189 五、监测 . 194 六、治疗毒物中毒时影响疗效的因素 . 195 七、并发症及处理. 195 第四篇第四篇 血液透析患者常见并发症的诊治血液透析患者常见并发症的诊治 . 196 第第 19 章章 血液透析患者高血压的治疗血液透析患者高血压的治疗 . 197 一、血液透析患者高血压的分类与定义 . 197 二、血液透析患者高血压的主要病因和危险因素 . 197 三、血液透析患者高血压的治疗 . 197 VI 第第 20 章章 血液透析中低血压的预防与治疗血液透析中低血压的预防与治疗 . 2
14、03 一、血液透析中低血压的定义 . 203 二、血液透析中低血压的危险因素 . 203 三、血液透析中低血压的防治 . 203 四、血液透析中低血压发作时的治疗 . 205 第第 21 章章 血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择 . 206 一、处理原则 . 206 二、抗心律失常药物治疗 . 207 附：常用抗心律失常药物种类和应用附表 . 210 第第 22 章章 血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗血液透析患者心力衰竭的诊断与治疗 . 213 一、心力衰竭的分类和分级 . 213 二、透析患者心力衰竭的常见病因 . 213 三、心力衰竭的诊断
15、 . 214 四、透析患者心力衰竭的防治 . 215 第第 23 章章 血液透析患者心源性猝死的防治血液透析患者心源性猝死的防治 . 223 一、血液透析相关的心源性猝死主要危险因素 . 223 二、血液透析患者心源性猝死的防治 . 223 第第 24 章章 血液透析患者脑卒中的诊治血液透析患者脑卒中的诊治 . 225 一、血液透析患者急性脑出血的诊治 . 225 二、血液透析患者急性缺血性脑卒中的诊治 . 227 第第 25 章章 血液透析患者的贫血治疗血液透析患者的贫血治疗 . 231 一、血液透析患者贫血诊断、监测与治疗靶目标 . 231 二、血液透析患者贫血的治疗 . 233 第第 2
16、6 章章 慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治 . 238 一、血液透析患者慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治总则 . 238 二、血液透析患者的血磷管理 . 239 三、血液透析患者的维生素 D 及其类似物的选择与应用 . 240 四、血液透析患者拟钙剂应用 . 243 附一：食物磷蛋白含量比值表（表 26-1） . 245 附二：常用含磷食物添加剂列表（表 26-2） . 249 附三：常用饮料含磷量列表（表 26-3） . 250 第第 27 章章 血液透析患者营养不良的评估与治疗血液透析患者营养不良的评估与治疗 . 251 一、血液透析患者营养不良的定义与概述 .
17、251 二、血液透析患者营养不良的常见病因 . 251 三、血液透析患者营养状态评估 . 252 四、血液透析患者营养不良的治疗方案 . 258 第第 28 章章 血液透析患者高尿酸血症的治疗血液透析患者高尿酸血症的治疗 . 260 一、血液透析患者降尿酸药物治疗时机和血尿酸控制适宜水平 . 260 二、血液透析患者高尿酸血症的治疗 . 261 VII 附附 录录 . 263 一、肾功能计算公式 . 264 二、透析充分性评估公式. 266 三、血液透析（滤过）治疗知情同意书 . 267 四、透析器（滤器）重复使用知情同意书 . 269 五、门诊血液透析治疗病历首页 . 270 六、血液透析（
18、滤过）记录表单 . 271 七、血液净化治疗患者传染病报告表单 . 272 八、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管的标准操作流程（附图-1） . 273 九、带隧道带涤纶套中心静脉导管置管的标准操作流程（附图-2） . 274 十、血液透析流程（附图-3） . 275 十一、血液透析中低血压防治标准操作规程（附表-2） . 276 十二、血液透析 Kt/V 不达标处理流程（附图-4） . 277 十三、血液透析技术医疗质量控制指标的计算公式 . 278 1 第一篇 血液透析医疗质量管理标准操作规程 2 第 1 章 血液透析的医疗质量管理与持续改进 第 1 节 血液透析医疗质量管理与控制指标 血液透
19、析室（中心）应定期评价医疗质量控制指标，持续改进医疗质量。医疗质量控制指标是评估血液透析医疗质量的标尺，指标包括医疗过程质量控制指标和医疗结果质量控制指标。血液透析医疗质量控制指标的计算公式见“附录十三、血液透析技术医疗质量控制指标的计算公式”。 一、医疗机构相关感染管理的质控指标 （一）医疗机构相关感染控制管理过程指标 1.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率 完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的新入血液透析患者比例。 2.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率 每 6 个月完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的维持性血液透析患者比例。 （二）医疗机
20、构相关感染控制管理结果指标 1.血液透析治疗室消毒合格率 血液透析室（中心）治疗室消毒合格的月份数量在当年所占的比例。合格标准为：空气平均细菌菌落数4CFU/（5min9cm 直径平皿） ，物体表面平均细菌菌落总数应10CFU/cm2。 2.透析用水微生物污染检验合格率 血液透析室（中心）透析用水微生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例。合格标准为：透析用水每月检验菌落数100CFU/ml，每 3 个月检验内毒素0.25EU/ml，并符合血液透析及相关治疗用水（YY 0572-2015）的标准。 3.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率 每年新发生乙型肝炎和丙型肝炎的维持性血液透
21、析患者比例。 3 二、血液透析质量的质控指标 （一）血液透析质量管理过程指标 1.尿素清除指数（即 Kt/V）和尿素下降率（urea reduction rate，URR）定时记录完成率 每 6 个月完成 Kt/V 和 URR 记录的维持性血液透析患者比例。 2.2微球蛋白定时检验完成率 每 6 个月完成 2微球蛋白检验的维持性血液透析患者比例。 （二）血液透析质量管理结果指标 1.Kt/V 和 URR 控制率 单位时间内，单室 Kt/V（spKt/V）大于 1.2 且 URR 大于65%的维持性血液透析患者比例。 2.透析间期体重增长控制率 透析间期体重增长小于 5%的维持性血液透析患者比例
22、。 3.动静脉内瘘长期生存率 同一动静脉内瘘持续使用时间大于 2 年的维持性血液透析患者比例。 三、血液透析并发症管理的质控指标 （一）血液透析并发症管理过程指标 1.血常规定时检验完成率 每 3 个月完成血常规检验的维持性血液透析患者比例。 2.血液生化定时检验完成率 每 3 个月完成血液生化（包括肝肾功能、电解质、血脂等）检验的维持性血液透析患者比例。 3.全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）定时检验完成率 每 6个月完成 iPTH 检验的维持性血液透析患者比例。 4.血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率 每 6 个月完成血清铁蛋白和转铁蛋
23、白饱和度检验的维持性血液透析患者比例。 5.血清前白蛋白定时检验完成率 每 6 个月完成前白蛋白检验的维持性血液透析患者比例。 6.C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）定时检验完成率 每 6 个月完成 CRP 检验的维持性血液透析患者比例。 4 （二）血液透析并发症管理结果指标 1.高血压控制率 单位时间内，透析前血压140/90mmHg 的 60 岁以下患者和透析前血压160/90mmHg 的 60 岁以上（含）患者占同期维持性血液透析患者比例。 2.肾性贫血控制率 单位时间内，血红蛋白110g/L 的维持性血液透析患者比例。 3.慢性肾脏病-矿物质与骨异常 （chr
24、onic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）指标控制率 单位时间内，血钙水平在 2.102.50mmol/L 和血磷水平在1.131.78mmol/L，以及 iPTH 水平在正常值上限 29 倍（需要 3 项指标同时达标）的维持性血液透析患者比例。 4.血清白蛋白控制率 单位时间内，血清白蛋白35g/L 的维持性血液透析患者比例。 四、血液透析患者医疗质量管理指标及检测频度 血液透析患者医疗质量管理指标及检测频率（表 1-1） 。 表 1-1 血液透析患者医疗质量管理指标及检测频率 过程指标 检测频率 乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾
25、滋病标志物 1. 新导入或新转入患者即时检测，3 个月内复检 2. 长期透析患者每 6 个月 1 次 3. 阳性转阴性患者前 6 个月每月 1 次，后 6个月每 3 个月 1 次 4. 新发患者的密切接触者即时检测 血常规 每 3 个月 1 次 血液生化：肝肾功能、电解质、血脂等 每 3 个月 1 次 血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度 每 6 个月 1 次 全段甲状旁腺激素 每 6 个月 1 次 血清前白蛋白 每 6 个月 1 次 C 反应蛋白 每 6 个月 1 次 2微球蛋白 每 6 个月 1 次 Kt/V 和 URR 每 6 个月 1 次 注：Kt/V：尿素清除指数；URR：尿素下降率（urea
26、 reduction rate） 5 第 2 节 持续质量改进的规范与流程 血液透析医疗质量和安全直接关系到患者的健康与生命。秉持以患者为中心、持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是确保血液透析医疗质量和安全的核心制度。血液透析中心持续质量改进范畴包括诊疗操作、人员和设备管理等每一项工作流程和环节，应以问题为导向，进行循环式、持续性质量改进和提高。CQI 不但要注重终末质量，更要注重过程管理及环节控制。 一、持续质量改进实施的组织结构和工作制度 1.血液透析室（中心）质量控制小组 以肾脏病科室或透析室（中心）主任为第一责任人，护士长或护理组长、技
27、师/工程师、主诊医师等为核心成员组成。 2.血液透析室（中心）质量管理工作制度 建立健全CQI核心制度，包括：工作计划、质量控制成员岗位职责、血液透析CQI实施办法与流程、血液透析医疗质量指标、定期医疗工作总结和质量分析、医护缺陷与差错的报告和登记、疑难危重与死亡病例讨论，以及血液透析室（中心）质量控制工作文书与文件管理等制度。 二、持续质量改进实施规范和流程 （一）血液透析室（中心）质量指标的评估频次和要求 血液透析室（中心）应参照血液透析质量管理的过程指标和结果指标，结合自身实际情况， 定期对本血液透析室 （中心） 血液透析质量进行评估， 召开全员质量分析会议，并做好记录（表 1-2） 。
28、要求每 3 个月进行 1 次，年终进行年度总结，并形成血液透析室（中心）年度质量评价和分析报告。 对本血液透析室（中心）的医疗质量过程和结果指标不达标或不理想的项目，提出具体的改进目标、计划和措施，并对改进的结果进行再评估，直至需要改进的质量指标达到或超过全国平均水平。 6 表 1-2 （单位名称）血液透析室（中心）持续质量改进记录表 执行日期： 年 月 日 改进项目 质量控制小组负责人 参与人员 问题 原因分析 预期目标 改进措施 改进效果 单位名称： 执行者签名： 科主任签名： （二）血液透析室（中心）质量改进方法和流程 国际通用的持续质量改进基本方法为 PDCA 管理循环。P：计划（pl
29、an） ，明确问题并对可能的原因及解决方案进行假设； D： 实施 （do） ， 实施行动计划； C： 评估 （check） ，评估结果；A：处理（act） ，如果对结果不满意就返回到计划阶段，如果结果满意就对解决方案进行标准化。 具体到血液透析室（中心） ，主要针对运营、管理、诊疗技术以及操作规范等环节存在的隐患、质控指标达标不够理想的项目、出现的问题或缺陷。首先，进行原因查找和分析。然后，依据国家卫生健康行政部门颁布的与血液透析治疗相关的各项法规和管理规范，国际、国内血液透析诊疗操作规范和指南，提出改进目标、计划和措施，并实施7 整改。之后，按照计划检查、评估改进效果，明确是否实现了预期目标
30、；如果没有达到预期的目标，再重新检查找出问题和原因，进行相应的处理和改进，总结经验和教训，制定新的标准和制度。由此形成血液透析治疗质量改进工作的闭合链条，持续提高血液透析室（中心）技术和管理水平。血液透析室（中心）质量改进方法和流程见图 1-1。 图 1-1 血液透析室（中心）CQI 流程 8 第 2 章 血液透析患者管理标准操作规程 一、血液透析患者的营养管理 营养不良是血液透析患者的重要并发症，也是贫血、微炎症状态和心血管并发症的重要病因。相当一部分血液透析患者存在蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting，PEW） ，加重了各种代谢紊乱，与患者死亡和住院事件风险增加密
31、切相关。营养治疗是改善血液透析患者微炎症状态、贫血、骨矿物质代谢异常等并发症的重要基础。 血液透析患者营养不良常见的病因包括：摄食减少和厌食症、高分解代谢状态、炎症和共存疾病、胰岛素抵抗、代谢性酸中毒、透析不充分、透析过程中营养素丢失、膳食限制及药物等。 患者营养状态评估是营养不良治疗的基础。营养状态评估包括：临床调查、饮食评估、人体测量、生化指标、主观综合性评估及人体成分分析。详见“第 27 章 血液透析患者营养不良的评估与治疗”。 营养不良治疗应综合患者年龄、生理需求及原发疾病等因素，在充分评估患者营养状况的基础上，制订包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及水电解质等个体化的营养治疗
32、方案，并通过定期监测进行调整。详见“第 27 章 血液透析患者营养不良的评估与治疗”。 二、血管通路管理 （一）自体动静脉内瘘的管理 1.术前注意保护上肢血管资源，避免腕部以上部位血管穿刺和采血；保护手臂皮肤不要破损。 2.术后抬高术肢，促进血液回流，减轻水肿，及时活动手指，降低血栓形成风险。术后 72h 可进行握拳锻炼，促进内瘘成熟。伤口如有渗血可轻压止血，并听诊杂音，避免压迫过重导致内瘘闭塞；严重出血需开放止血。37d 换药 1 次，1014d 拆线。避免内瘘侧肢体负重、受压、测血压、输血、输液及采血。 9 3.合并血液高凝状态的患者，如止血良好，术后可给予低分子量肝素或阿司匹林等预防血栓
33、形成，但要注意个体化处理。 4.术后 812 周，内瘘成熟后进行穿刺透析。如果评估内瘘成熟，也可考虑提前穿刺透析；但尽可能选择其他静脉穿刺作静脉回路，减轻内瘘损伤。 5.穿刺前检查内瘘区域皮肤颜色、温度，有无肿胀、疼痛及破溃，内瘘震颤及杂音情况，血管弹性、张力及搏动情况，举臂试验及搏动增强试验，发现异常情况及时行超声或影像学检查。 6.初期内瘘由经验丰富的护士进行穿刺；有条件的单位，内瘘首次使用或遇疑难情况时建议超声引导下穿刺。 7.血液净化治疗时连接体外循环，应依照无菌原则规范化操作（参见“第 11 章 血液透析”） 。 8.血液净化结束拔出穿刺针后，压迫穿刺点 1530min。如遇穿刺区域
34、出现血肿，24h 内适当间断冷敷，并注意观察内瘘震颤情况，24h 后确认不再渗血可热敷或涂抹消肿类软膏，或采用理疗等方式消肿。 9.日常护理 （1）指导患者注意内瘘局部卫生。 （2）每日对内瘘进行检查，包括触诊震颤、听诊杂音情况，观察内瘘区域有无红、肿、 热、 痛，有无异常搏动，发现异常情况及时向血液透析室（中心）的医护人员汇报。 （3）衣袖宜宽松，以防止内瘘受压，避免内瘘侧肢体负重，睡眠时避免内瘘侧肢体受压。 （4）每次透析前内瘘侧肢体用肥皂水清洗干净，透析后穿刺点敷料应在第 2 日撤除，避免穿刺点沾水，洗澡时以防水贴保护，以免增加感染风险。 10.建议常规 3 个月左右进行内瘘超声检查，早
35、期发现狭窄、血栓及血管瘤等并发症，有异常情况时则随时检查；定期评估透析再循环率及透析充分性等。 （二）带隧道带涤纶套导管的管理 1.每次治疗前，观察导管出口处皮肤有无压痛、红肿、分泌物、出血及渗液，Cuff处是否红肿、破溃、脱出，以及导管尾翼缝线固定情况。 2.观察导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足或闭塞，应立即通过超声及影像学检查判断导管内有无血栓及纤维蛋白鞘形成，及时行溶栓或换管处理。 10 3.血液净化治疗连接或断开体外循环时，应严格无菌操作（参见“第 11 章 血液透析”） 。 4.禁止将已经脱出的导管，消毒之后再插入血管中。非抢救状况时，中心静脉导管仅
36、用于血液净化治疗，不用于输血、输液。 5.询问患者有无发热、畏寒等不适，明确是否发生导管相关感染。一旦疑似感染，立即停止使用导管，同时进行血液和导管口分泌物病原菌培养，根据培养结果选用敏感抗菌药物治疗，经验性用药可选择针对革兰氏阳性球菌为主的抗生素，静脉用药同时联合抗生素封管。经抗生素治疗后感染情况仍不能有效控制时，要及时拔除导管，同时留取导管尖端及非导管所在肢体的外周血进行病原学培养。 6.因感染需要更换新的导管，需重新建立隧道或选择新的静脉重新置管，继续抗生素治疗 12 周。 7.对患者进行健康教育，要注意局部卫生，保持导管周围的皮肤清洁，观察导管局部有无出血及渗出，避免导管受压及扭曲。
37、（三）移植物内瘘的管理 移植物内瘘的管理与动静脉内瘘相似，以下情况有所不同： 1.术后 24 周穿刺，即穿型移植物内瘘术后次日即可穿刺。 2.准确判断血流方向， 穿刺点距离吻合口 3cm 以上， 动静脉穿刺点相距 5cm 以上，避免在血管袢的转角处穿刺。建议绳梯式穿刺，避免同一穿刺点反复多次穿刺，避免血管壁受损，减少瘢痕、动脉瘤及局部狭窄的形成。 3.指导患者指压止血，必须在穿刺针完全拔出后加压，徒手用纱布卷轻压穿刺针刺入血管的位置而非皮肤进针位置，压迫止血 1015min，压力应适中，既能止血又不阻断血流。 4.每周进行移植血管的物理检查，包括杂音、震颤、搏动及有无血管瘤形成等；每13 个月
38、进行常规超声检查。 5.移植物内瘘感染建议切除感染段或全部移植血管，并进行局部引流，留取血及移植物进行细菌培养和药敏试验，及时给予抗感染治疗，经验性治疗应该覆盖革兰氏阳性及阴性菌，参考药敏结果后续治疗。 11 三、容量管理 容量超负荷是血液透析患者的常见并发症，也是透析患者心血管事件的重要原因。透析间期容量超负荷易导致患者高血压、心力衰竭，同时导致血液透析治疗时单位时间脱水量增加，易引起透析过程中低血压、心律失常、透析不充分等，长期容量超负荷是血液透析患者死亡的独立危险因素。容量超负荷和营养不良相互关联和影响，形成恶性循环，是血液透析患者日常管理的重要内容。 （一）血液透析患者容量管理的目标
39、通过容量管理达到最佳干体重。最佳干体重的定义为：透析后可耐受的最低体重，此时患者仅有极轻微的低血容量或血容量过多的症状或体征。采取个体化措施，以保持透析间期血容量过多与透析时低血容量之间的平衡。 （二）透析患者容量的评估内容 1.病史和体格检查 透析间期是否出现直立性低血压的症状（蹲位或卧位直立后头晕目眩） ，透析中是否出现目标循环容量过低的症状（肌肉痉挛、低血压等） 。注意体重与血压测定，透析前颈静脉搏动、肺部听诊及外周水肿检查。 2.临床检验 血清钠、血清钙及血浆利钠肽浓度测定。 3.有条件的单位可使用生物阻抗容积描记法、相对血浆容量监测、下腔静脉直径测定等较为精确的方法。 （三）血液透析
40、患者的容量管理方法 1.容量管理以控制钠盐摄入为主， 限制水、 钠摄入量。 所有患者应坚持限盐饮食 （每日摄入 1.52.0g 钠元素，或 35g 食盐） 。 2.避免透析间期体重增加过多（理想情况为不超过 23kg，或5%干体重） ，以限制透析时超滤量。 3.准确评估干体重，防止过量超滤。 4.在数日到数周期间调整目标体重。每次透析增加 0.5L 超滤量，逐渐降低至目标干体重。若不能耐受，尝试每次透析增加 0.2L 超滤量。 5.难以降低目标干体重的患者，可延长透析时间、增加透析频率或可调钠透析。 12 四、血液透析相关医疗指标的监测管理 （一）传染病学指标的监测 新入血液透析和维持性血液透
41、析患者肝炎病毒标志物、人类免疫缺陷病毒标志物、梅毒螺旋体需定期检测，具体内容参见“第 3 章 血液透析室（中心）感染控制标准操作规程”。 （二）慢性并发症指标的监测 维持性血液透析患者慢性并发症肾性贫血、慢性肾脏病-矿物质与骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD） 、微炎症状态等指标的最低检测频率详见“第 1 章 血液透析的医疗质量管理与持续改进”。 五、血液透析患者主要并发症的管理 血液透析患者主要并发症为高血压、营养不良、肾性贫血、CKD-MBD 等。高血压的管理参见“第 19 章 血液透析患者高血压的治疗”
42、。营养不良管理参见“第 27 章 血液透析患者营养不良的评估与治疗” 。肾性贫血的管理参见“第 25 章 血液透析患者的贫血治疗”。CKD-MBD 的管理参照“第 26 章 慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治”。 六、血液透析患者的运动康复管理 血液透析患者存在不同程度的生活自理或体力活动障碍。运动能改善患者钙磷代谢、营养状态、生活质量、心理与睡眠状况，防止肌肉萎缩，提高免疫、心肺功能与透析充分性，还有助于控制血压与血糖。对有条件的血液透析室（中心） ，建议并鼓励患者积极参与定期规律的运动锻炼。在康复医师的指导下对规律运动的透析患者，每 6 个月评定1 次；以 FITT（frequency：频率，
43、intensity：强度，time：时间，type：方式）原则制订个体化运动处方。 1.运动频率 每周 35 次，每次运动时间为 3060min。 2.运动强度 中低强度的运动量为宜，即心率以不超过最大心率的 60%70%或主观疲劳感觉评分 1216 分，即自感稍累或累，但又不精疲力竭的状态。 3.运动时间 13 （1）透析间期：饭后 2h、至少睡前 1h，早晨与傍晚为佳。 （2）透析治疗过程中前 2h。 4.运动方式 可为以下一种或多种方式联合。 （1）灵活性运动：如颈关节、上下肢关节、髋关节等。 （2） 有氧运动： 非透析期， 如行走、 慢跑、 游泳、 保健操、 太极拳等； 透析过程中，脚
44、踏车等。 （3） 抗阻力运动： 透析期及非透析期均可进行非内瘘侧上肢或双上肢举哑铃、 弹力带训练、进行性脚踝负重、阻力带训练、膝盖伸展运动、髋关节屈曲、踝伸屈运动、递增式的仰卧抬腿等。 5.终止运动指征 明显疲劳、与运动不相符的呼吸困难、胸痛、快速或不规则心律失常、低血压或高血压发作、头痛或嗜睡、肌肉痉挛、关节疼痛等明显不适。 6.禁忌证 透析方案及服药方案改变初期、发热、严重心血管病变、血压过高、血压过低、 视网膜病变、 体能状况恶化、 未控制好血糖的糖尿病， 严重贫血 （Hb60g/L） 、发生过骨折的肾性骨营养不良或运动可能加重关节、骨骼病变等。透析间期体重增加5%干体重时，不宜进行透析
45、期运动。 14 第 3 章 血液透析室（中心）感染控制标准操作规程 血液透析室（中心）是各种感染的高发场所。感染是血液透析患者重要的并发症和死亡原因之一。防治血液透析患者传染病播散和感染性疾病是血液透析中心医疗质量管理与控制最为重要的工作。 一、血液透析室（中心）感染控制的基本设施 （一）基本设施 1.血液透析室（中心）的结构和布局 血液透析室（中心）应遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚、功能流程合理，满足工作需要；区域划分应符合医疗机构相关感染控制要求。清洁区域：治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区；潜在感染区域：透
46、析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室；污染区域：透析器复用间、污物处理室及洁具间。进入潜在感染区域和/或污染区域的被污染物品，未经消毒不得返回清洁区域。 2.血液透析治疗室应合理设置医务人员手卫生设施 每个分隔透析治疗区域均应配置洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。手卫生设施的位置和数量应满足工作和感染控制的需要。 3.透析治疗室每个血液透析床/椅间距不小于 1 米。每个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、透析废液排水接口等。 4.应配备足够的工作人员个人防护设备 手套、口罩、工作服、护目镜/防护面罩等。 5.透析治疗室应具备通风设施和/或空气消
47、毒装置，光线充足、通风良好，达到医院消毒卫生标准 （GB 15982-2012）的类环境。 （二）传染病隔离治疗室/区 1.具有传染性的乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病等血源性传染疾病患者，应在隔离透析治疗室/区进行专机血液透析，也可进行居家透析治疗。 15 （1）满足下列条件之一的患者，应在隔离透析治疗室/区进行血液透析： 1）乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV） ：HBsAg（+）或 HBV-DNA（+） 。 2）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV） ：HCV-RNA（+） 。建议有条件的单位检测 HCV 抗原，有助于减少 HCV 感
48、染窗口期的漏诊，HCV 抗原（+）应隔离。 注意事项： 对于急、 慢性丙型肝炎患者在接受血液透析治疗期间 HCV-RNA 转阴的患者： HCV-RNA（+）定义为采用高灵敏度检测方法 HCV-RNA15IU/ml。 自患者 HCV-RNA 检测结果首次报告转阴之日起 6 个月内，患者继续在隔离透析治疗室/区透析，但相对固定透析机位，并在该患者每个透析日将其安排在该机位第一个进行透析。透析前严格按照透析机使用说明对透析机进行消毒，对透析床单元严格按照医疗机构相关感染管理要求进行清洁、消毒，更换相应的物品，并做好记录。其间应当每月 1 次监测 HCV-RNA。 对于监测 HCV-RNA 持续阴性达
49、到 6 个月以上的患者，可安置于普通透析室/区进行透析，相对固定透析机位，安排末班透析。透析结束后应当严格按照要求进行透析机和透析床单元的清洁和消毒。由隔离透析治疗室/区转入普通透析治疗室/区的患者应当在 1、3、6 个月各检测 1 次 HCV-RNA。 新导入或新转入 HCV 抗体（+）且 HCV-RNA（-）的患者：如存在确切临床资料证实 HCV-RNA（-）持续 6 个月以上，则无需隔离透析，但需要在普通透析治疗室/区持续末班透析 6 个月，每月 1 次监测 HCV-RNA；对不能确认 HCV-RNA（-）持续 6个月以上的患者，可按照上述方案安排血液透析。 （2）乙型肝炎病毒重叠丙型肝
50、炎病毒感染的患者：应在隔离透析治疗室/区进行专机血液透析。如条件实在有限，可在乙肝透析治疗区透析，但相对固定透析机位，并安排末班透析。 （3）梅毒螺旋体：快速血浆反应素试验（rapid plasma reagin test，RPR）高滴度（+） 、甲苯胺红不加热血清学试验（tolulized red unheated serum test，TRUST）高滴度（+） 、梅毒螺旋体 IgM 抗体（+）或暗视野显微镜下见到可活动的梅毒螺旋体。 （4）人类免疫缺陷病毒（HIV） ：HIV 抗体（+）或 HIV-RNA（+） 。 2.传染病隔离透析治疗室/区应配备专用的透析操作用品车，且不能在隔离透析治
