1、 ICS 03.060 CCS A 11 37 山东省地方标准 DB 37/T 43792021 协议定点医疗机构医疗保障服务规范 Standard for medical security service of designated medical institution 2021 - 06- 15 发布 2021 - 07 - 15 实施 山东省市场监督管理局 发 布 DB 37/T 43792021 I 目次 前言 . II 1 范围 . 3 2 规范性引用文件 . 3 3 术语和定义 . 3 4 基本要求 . 3 4.1 组织管理 . 3 4.2 人员配备与岗位设置 . 4 5 医保服
2、务窗口 . 4 5.1 设置与功能 . 4 5.2 标志与标识 . 4 5.3 设施设备 . 5 5.4 信息公开 . 5 6 人员要求 . 5 6.1 基本要求 . 5 6.2 管理人员 . 5 6.3 服务人员 . 5 7 医保服务 . 6 7.1 医保政策宣讲 . 6 7.2 备案登记 . 6 7.3 医保审核 . 6 8 医保管理 . 7 8.1 医保政策、操作培训 . 7 8.2 沟通与协调 . 7 8.3 医保信息数据维护 . 8 9 服务保障 . 8 9.1 制度建设 . 8 9.2 医保资料文件管理 . 9 9.3 突发事件管理 . 9 9.4 信息安全管理 . 9 10 监督
3、与评价 . 9 10.1 监督 . 9 10.2 投诉处理 . 9 10.3 考核 . 9 10.4 评价 . 9 参考文献 . 10 DB 37/T 43792021 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。 本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、陈立谨、张智勇、赵鸽、赵红红、原静、米礼梅。 DB 37/T 43792021 3 协议定点医
4、疗机构医疗保障服务规范 1 范围 本文件规定了协议定点医疗机构医疗保障服务的术语和定义、 基本要求、 医保服务窗口、 人员要求、医保服务、医保管理、服务保障、监督与评价等内容。 本文件适用于山东省行政区域内的协议定点医疗机构医疗保障服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 DB37/T 3694.2 医疗保障 第2部分：术语 3 术语和定义 DB37/T 3694.2界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 医疗保
5、障经办机构 medical security administrative agency 医保经办机构 由医疗保障行政部门设立的， 承担医疗保险、 生育保险、 长期护理保险以及医疗救助等的运行管理、经办事务和社会服务职责的机构。 来源：DB37/T 3694.22019，4.1 3.2 协议定点医疗机构 designated medical institution 定点医疗机构 经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供医疗服务等的医疗机构。 来源：DB37/T 3694.22019，5.6，有修改 3.3 医疗机构医保管理服务部门 management and service de
6、partment of medical security 医院医保部门 定点医疗机构设立的负责医保管理与服务的部门。 4 基本要求 4.1 组织管理 4.1.1 医保管理委员会 4.1.1.1 100 张床位及以上的定点医疗机构应成立由主要负责人任主任委员的医保管理委员会，负责全院医保工作的领导、组织和决策，形成定点医疗机构领导、医院医保部门、科室三级医保管理网络。 DB 37/T 43792021 4 4.1.1.2 100 张床位以下定点医疗机构可根据需要设立医保管理委员会。 4.1.1.3 医保管理委员会负责统筹本机构医保管理服务工作，解决医保政策贯彻执行过程中遇到的各类问题，协调各部门
7、、整合各类资源推动医保工作有序开展。 4.1.2 医院医保部门 4.1.2.1 100 张床位及以上的定点医疗机构应设立与医保管理服务任务相适应的、与本机构医疗行政管理部门相平行的、独立的医院医保部门，应根据需要单独设立相应的办公场所。 4.1.2.2 100 张床位以下的定点医疗机构可单独设立医院医保部门，或配备专（兼）职管理人员，并根据需要设立相应的办公场所。 4.1.2.3 定点医疗机构主要负责人对医院医保工作负主要责任，落实定点医疗机构院长管理医保资金直接责任。 4.1.2.4 医院医保部门负责组织、协调及指导本机构医保管理、服务与保障工作，包括但不限于： 制定与医保管理相适应的内部管
8、理制度； 医保政策解读和政策宣传、政策咨询服务； 对医务人员进行医保政策与业务相关的培训指导； 医保费用审核结算； 医疗费用统计分析与报表； 门诊慢特病资格确认备案、异地就医转诊转院备案等管理服务； 牵头做好医保业务信息编码的贯标应用和对码使用工作； 配合政府、医保行政部门和医保经办机构的监督检查工作； 政府授权的医保服务下沉服务站点的相关工作； 由医保行政部门、医保经办机构或医保管理委员会交办的与医保有关的其它工作。 4.2 人员配备与岗位设置 4.2.1 定点医疗机构应按照至少每 100 床比 1 的比例配置医保管理服务人员，低于 100 张床位的定点医疗机构应至少配备 1 名医保管理人员
9、。 4.2.2 医院医保部门应当设立与服务工作职责相适应的管理岗、服务岗、信息维护岗等岗位。 5 医保服务窗口 5.1 设置与功能 5.1.1 定点医疗机构应根据服务类型合理设置医保服务窗口的位置和数量， 满足医保挂号、 费用结算、门诊慢特病、异地就医、全省个人账户“一卡通行”、个人账户家庭共济支付、老年人等特殊群体医疗保障便捷服务等需求。 5.1.2 医保服务窗口应发挥一线服务窗口的作风引领与标杆示范作用，为参保人提供热情周到、耐心细致的医保服务，包括医保政策、业务办理流程咨询，医保费用结算情况查询，医保服务问题投诉处理等。应落实首问负责制，及时、准确解释医保政策；对不能现场答复的问题，应做
10、好记录，向上级汇报研究后及时答复参保人；不应推诿参保人的合理诉求。 5.1.3 医保服务窗口在参保人就医过程中无法读取卡片信息时，不应随意推诿参保人，应询问参保人是否为异地参保人，以及是否办理备案登记，并协助异地参保人及时办理异地就医备案登记。 5.2 标志与标识 5.2.1 定点医疗机构应在显要位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。 DB 37/T 43792021 5 5.2.2 医保服务窗口应按规定使用统一规范的医保服务标识，医保挂号、费用结算、门诊慢特病、异地就医、全省个人账户“一卡通行”、个人账户家庭共济支付、特殊群体等窗口的标识标牌、指引牌应标识清楚并置于醒目位置。 5.3 设施设备
11、 5.3.1 医保服务窗口服务台高度应设置合理，并根据实际需求提供座椅，为参保人营造良好的服务环境。 5.3.2 医保服务窗口内部办公区域应配备电脑、刷卡机、读卡器、pos 机、打印机、电话、桌椅、办公耗材等；外部服务区域应配备必要的便民用品，包括签字笔、纸、老花镜等；需要填写的制式表格和单据应放置范本。 5.4 信息公开 5.4.1 定点医疗机构应建立健全医保信息公开制度。 5.4.2 定点医疗机构应在医保服务窗口设立政策宣传栏、公布栏、价目表（册）、电子屏等，向参保人公布医保政策、就医结算流程、常见医保服务事项工作流程（如门诊慢特病的申请备案流程、实名就医、委托取药的管理规定等）、医疗服务
12、及药品价格、投诉监督渠道等信息，并及时更新信息，保障参保人的知情权和监督权。 6 人员要求 6.1 基本要求 6.1.1 应熟练掌握医保法律法规和相关政策， 具备扎实的医保政策业务知识， 熟悉基本医疗保险目录、医保结算流程，熟练使用医疗机构信息系统、医保信息系统。 6.1.2 应热爱医保事业，坚持原则、爱岗敬业，具有良好的职业道德、 心理素质、 语言文字表达能力、沟通协调应变能力。 6.2 管理人员 6.2.1 应具备满足岗位要求的专业知识、服务技能，优先选用具有医学或公共卫生管理相关专业背景的人员入职工作。 6.2.2 应具备医保政策宣讲与培训、医保业务备案登记、医保审核、医保信息数据维护、
13、医保突发事件处理等基本能力。 6.3 服务人员 6.3.1 工作期间应统一着装，佩戴工作牌。 6.3.2 男士发不过耳、后不过领，不留胡须；女士不画浓妆，不佩戴过多首饰。 6.3.3 应坐姿端正，面带微笑，热情耐心接待参保人，使用规范化服务用语，有问必答，做到首问负责制，耐心做好解释工作。 6.3.4 应提前做好班前各项准备工作，做到满时点服务；工作期间需要暂离窗口的，应摆放暂停服务相关标牌。 6.3.5 因机器设备、线路网络出现故障或系统升级改造等造成信息系统暂时停机运行的，应及时向参保人做好相关情况的解释说明，放置相关公告提示牌；应做好系统恢复运行后退费、重新结算等相关后续处理工作。 DB
14、 37/T 43792021 6 7 医保服务 7.1 医保政策宣讲 应配合医保经办机构对参保人进行医保政策宣传和讲解， 认真做好医保政策咨询、 问题解答等工作，引导参保人按政策有序就医。 7.2 备案登记 7.2.1 异地就医 7.2.1.1 按规定做好参保人异地就医转诊备案管理工作，不应推诿、拒绝本地参保人正常转诊和异地参保人正常就医需求。 7.2.1.2 对异地就医参保人与当地参保人一并纳入医保管理服务，及时为异地就医备案参保人办理联网结算手续。 7.2.2 门诊慢特病 应按规定及时指导参保人办理门诊慢特病申请，加强信息共享、确保信息畅通，及时审核和上传相关信息资料。 7.2.3 门诊统
15、筹 应核对、确认参保人签约身份，及时办理网上签约，并将签约信息录入信息管理系统。 7.2.4 特药使用 应掌握特药适用范围、 定点特药药店名单、 特药政策规定， 指导参保人规范填写特药使用相关表格，并做好备案登记，指导参保人到定点特药药店购买药品。 7.3 医保审核 7.3.1 身份识别 7.3.1.1 医保结算过程中应核验参保人的医保有效凭证，做到人证相符；发现证件无效、人证不符等情况的，不应进行医保结算，并及时通知医保经办机构。 7.3.1.2 参保人因年老体弱、行动不便等原因需要别人代取药的，就医时代办人应持有参保人本人医保凭证、代办人身份证。对于代办人身份存疑的，医保审核人员应认真核验
16、并对参保人及代办人身份、联系方式等信息登记备查，必要时及时上报。 7.3.1.3 科室一览牌等标牌应标明参保人参保类型。 7.3.2 出入院标准 7.3.2.1 对符合入院标准的参保人应及时办理住院手续，不应推诿和拒绝；对不符合入院标准的参保人不应收治住院。 7.3.2.2 及时为符合出院标准的参保人办理出院手续，参保人拒绝出院的，应及时停止记账；对未达到出院标准的参保人不应提前办理出院手续或按自费住院处理。 7.3.2.3 执行重症监护病房的使用标准，及时将病情好转的参保人转入普通病房。 7.3.3 诊疗记录 DB 37/T 43792021 7 7.3.3.1 应核验医疗文书书写的规范性，
17、门诊与住院病历的诊疗记录真实、准确、完整、清晰，检验检查应有结果分析。 7.3.3.2 应核验住院医嘱、 病程记录、 检查结果、 诊断和治疗单记录是否与票据、 费用清单等相吻合；使用有限定支付范围的药品应查验参保人的就医诊疗记录和检验检查报告，确保符合医保要求。 7.3.4 合理收费 7.3.4.1 应按定点医疗机构财务制度、会计制度合理合规收费，避免出现重复收费、漏收费、分解收费或挂靠收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、药品和医用耗材违规加价、医嘱与收费明细不相符等问题。 7.3.4.2 原则上不应要求住院参保人到门诊缴费或到院外检查、购药，如确因诊疗条件所限无法开展相关检验检查
18、或无法配备药品导致发生院外费用的，应配合参保人做好后续费用处理工作。 7.3.5 知情同意 7.3.5.1 超出医保支付范围， 应由参保人全额自费的费用， 应事先征得参保人或家属同意， 并签署 知情同意书确认。 7.3.5.2 向参保人提供住院期间每日费用明细清单查询服务，使参保人能及时了解费用支出情况，保障参保人的就医费用知情权。 7.3.5.3 主动向参保人提供门诊、住院费用结算单和具有分类汇总功能的费用清单。 7.3.6 处方审核 对参保人应因病施治，合理检查，按照相关要求开具处方，见处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号）。 7.3.7 处方外配 落实门诊处方外配制度，参保人要求
19、到定点零售药店购药时，不应以任何理由拒绝，并及时为参保人办理必要的门诊处方外配手续。 7.3.8 费用结算 7.3.8.1 定点医疗机构应在参保人就诊结束或出院时及时办理医保费用结算，为参保人提供基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”服务。 7.3.8.2 属于个人负担的费用，参保人要求通过个人账户（家庭共济）、 银行卡、 现金等方式支付的，定点医疗机构应予以支持配合。 8 医保管理 8.1 医保政策、操作培训 8.1.1 应参加医保行政部门或经办机构组织的培训及相关会议，落实医保会议传达制度，应在院长办公会、部门负责人及各科室会议上传达。 8.1.2 做好培训
20、指导工作，定期组织医务人员学习医保相关政策法规、制度，采取岗位培训、政策研讨、 短期培训、 轮岗交流、 考试考核等形式， 对内部工作人员进行政策培训和操作培训， 落实医保要求，不断提升医保服务能力。 8.2 沟通与协调 DB 37/T 43792021 8 8.2.1 不合理费用稽查、申诉 8.2.1.1 应根据医保经办机构反馈的不合理费用内容，按规定时限进行核查、处理、反馈。 8.2.1.2 协助医保经办机构对参保人（含异地就医人员）发生的可疑医疗费用进行复核，防止骗保或套取医疗费用情况的发生。 8.2.2 医保费用分析 8.2.2.1 应做好医保费用统计、分析，及时准确申报医保费用。 8.
21、2.2.2 及时分析医保费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改进意见，减少不合规医保费用的发生。 8.2.2.3 负责参保人门诊、住院费用的全院性指导、协调、审核。 8.2.2.4 对医保经办机构拒付的费用，医院医保部门应认真分析查找原因、及时整改，并及时告知本机构财务部门。定点医疗机构应按照要求及时做好账目处理，不应作为“医保欠费”等长期挂账。 8.3 医保信息数据维护 8.3.1 医院医保部门负责医保信息系统管理，由专职人员负责工作运行，并将专职管理人员名单报医保经办机构备案。 8.3.2 医保信息系统升级后应认真测试、检查和维护，确保系统安全稳定运行；应制定
22、切实可行的医保信息系统应急预案，及时应对网络故障。 8.3.3 应做好定点医疗机构基本情况的信息维护，做好医保医师、护士、疾病诊断与手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、门诊慢特病、按病种结算、日间手术等国家医保信息业务编码的贯标使用和医保目录库对照工作，并对真实性负责。对于需要向医保经办机构提交信息审核备案的，应按规定及时做好备案和信息维护工作。 8.3.4 应及时、准确、完整上传医保基金结算清单等信息，对上传的错误信息应及时修正，无法修正的应及时与医保经办机构沟通解决。 8.3.5 应当按要求如实向医保经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。 9 服务保障 9.1 制度建设 9.1.1
23、医院医保部门应根据协议内容以及医保经办机构制定的操作规范， 建立和健全相应的规章制度、岗位职责、就诊流程等具体管理方法。 9.1.2 应建立的内部管理制度包括但不限于如下： 岗位工作制度； 医保政策培训制度； 首问负责制； 住院管理制度； 门诊管理制度； 医保审核制度； 转诊转院制度； 知情同意制度； 特殊药品、治疗项目、医用耗材内部审批制度； 医保目录外项目和辅助用药点评分析制度； DB 37/T 43792021 9 信息管理制度； 费用管理制度。 9.2 医保资料文件管理 9.2.1 医院医保部门负责医保文件、业务资料以及内部资料的收集、整理、归档和保管工作。 9.2.2 各临床科室应建
24、立专用医保管理文件夹，及时增补、更新医保政策文件，以满足医务人员医保政策查询、学习需要。 9.3 突发事件管理 应成立危机管理领导小组，制定突发性事件处理预案，明确自然灾害事故、意外事件、医保系统运行异常、参保人拥挤扎堆、医保门诊出现医疗纠纷等情况的应对措施；制定相应的媒体应对预案、危机后管理等行动方案。 9.4 信息安全管理 制定信息安全管理制度并有效执行， 保持定点医疗机构信息系统与医保经办机构信息系统有效对接，保证参保人就医、结算的信息安全。 10 监督与评价 10.1 监督 10.1.1 接受医保行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式开展的监督。 10.1.2
25、配合医保经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作。 10.1.3 通过信息公开、启用社会监督员等方式，动员社会各界参与监督。 10.2 投诉处理 10.2.1 医院医保部门应提供多种投诉渠道，确保投诉渠道畅通，并负责医保相关投诉的调查、处理和回复参保人的投诉。 10.2.2 医院医保部门宜按照GB/T 17242的规定受理参保人的投诉， 投诉处理结果应及时告知投诉人。 10.3 考核 10.3.1 定点医疗机构每年应按照人事部门考核管理规定， 对医院医保部门工作人员的工作业绩、 服务质量、学习培训、廉洁自律、诚信服务等进行考核。 10.3.2 应建立由医院医保部门牵头， 各相关部门联
26、动的医保质量联合管理考核体系， 定期进行医保管理服务质量考核，规范医保服务流程，有效执行医保政策。 10.3.3 建立月、季、年度医保考核管理反馈制度，考核结果在院内进行公布。 10.4 评价 10.4.1 定点医疗机构应实施满意度测评，对医保工作人员的服务态度、对医保政策的熟悉程度、办理医保手续的便捷度、科室医保收费合理性等进行满意度调查，形成满意度调查报告。 10.4.2 听取第三方评价， 抽取部分药品、 医用耗材供应商， 对定点医疗机构结算和履约情况进行调查。 10.4.3 接受医保经办机构根据签订的协议开展的服务评价。 DB 37/T 43792021 10 参考文献 1 GB/T 17242 投诉处理指南 2 处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号）
