1、抑郁障碍规范治疗疗程抑郁障碍规范治疗疗程与不良反应处理与不良反应处理方贻儒方贻儒心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临床表现,可伴或不伴焦虑伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状,其它症状多继发于心境改变有反复发作的倾向，间歇期完全缓解定定 义义u 大约三分之一者从未诊治u 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视u 大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视 u 被非精神科医生漏诊者高达60%u 综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%诊治现状诊治现状遗传易感性早期负性生活事件易损性表型抑郁焦虑内分泌系统内分泌系统免疫系统免疫系统From C. B. Nemero
2、ff, 2000From C. B. Nemeroff, 2000生活事件生活事件生命早期生命早期成年成年中枢神经系统中枢神经系统神经递质改变神经递质改变- CRH 系统功能过高- 5-HT和NE系统功能不足- 遗传携带的海马神经损害- 对海马的神经毒性作用病因和发病机理病因和发病机理抑郁心境：u情绪低落u愉快感缺失u兴趣索然u焦虑临床表现临床表现思维迟钝：u话少、声音低u应答缓慢u自责自罪、u消极意念动作、行为：u明显减少u反应迟钝u回避社交u抑郁性木僵临床表现临床表现生物学症状：u睡眠困难、如：早醒u食欲减退u体重下降u性欲下降u昼重夜轻其他症状：u强迫、恐怖等u幻觉、妄想等非特征性症状临
3、床表现临床表现认知症状：u记忆下降u注意力集中困难u抽象思维困难等自杀观念和行为u可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现u自杀常毫无征兆，突然发生十分意外u病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀u2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功临床注意点临床注意点病程特征病程特征起病：缓慢发病年龄：年龄2050岁女性早于男性发作性性病程病程：抑郁69月预后：1520%慢性n 首次发作者50%会再发n 二次发作者70%会再发n 三次发作者90%会再发n 33%在一年内复发n 54%在三年内复发n 73%在八年内复发F32 抑郁发作u 三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度
4、、重度）u 各种形式的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失u常见症状: 劳累增加和活动减少的精力降低 还有稍做事情即感觉明显的倦怠ICD-10 ICD-10 诊断标准（诊断标准（1 1）F32 抑郁发作其它常见症状：u集中注意和注意的能力降低u自我评价和自信降低u自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）u认为前途暗淡悲观u自伤或自杀的观念或行为u睡眠障碍u食欲下降ICD-10 ICD-10 诊断标准（诊断标准（2 2）uHAMD17、21及24项三种版本uHAMD的大部分项目采用5级评分（从0到4），少数项目采用0-2分的3级评分法uHAMD -17的划界是：24分以上为严重抑郁，17
5、分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状 uHAMD信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重的患者汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表n药物治疗n心理治疗n电抽搐治疗抑郁发作规范化治疗抑郁发作规范化治疗Kupfer. J Clin Psychiatry 1991; 52: 28.严严重重程程度度时间时间急性急性期期6 68 8周周巩固期巩固期3 36 6月月维持期维持期长短酌情长短酌情抑郁症抑郁症治疗的治疗的基本疗程与基本疗程与结局结局 临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7HAMD7），持续），持续6 6个月个月 复燃：急性治疗
6、症状部分缓解（有效复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMDHAMD减分减分 率率50%50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现的再现 复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有 效预防复发效预防复发 概概 念念 提高有效率和临床治愈率提高有效率和临床治愈率 最大限度地减少自杀率和病残率最大限度地减少自杀率和病残率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正提高生存质量，恢复社会功能，达到真正 意义上的治愈意义上的治愈 预防复发预防复发 治疗的针对性治疗的针对性 自始至终、全面改善抑郁的核心症状自始至终、全面改善抑
7、郁的核心症状防治目标防治目标规范化治疗流程规范化治疗流程单一药物治疗单一药物治疗如如TCATCA部分缓解部分缓解或无效或无效严重不良反应严重不良反应减药或换药减药或换药加加 量量巩固巩固4-64-6月月无效无效有效有效有效有效换用换用SSRISSRI，如无效，如无效换用换用SNRISNRI或或NaSSANaSSA维持原剂量，维持原剂量，时间视病情定时间视病情定继续继续治治 疗疗换另一换另一TCATCA，如无效换用如无效换用SSRISSRI，SNRISNRI或或NaSSANaSSA完全缓解完全缓解有维持治疗指征有维持治疗指征无效无效有效有效有效有效如无效：重审诊断，确定有无躯如无效：重审诊断，确
8、定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激、体疾病、物质依赖、心理应激、服药依从性服药依从性合用心境稳定剂如：合用心境稳定剂如：LiLi联合用药联合用药有效有效无效无效继续继续治治 疗疗MECTMECT严重或自杀者可以首选严重或自杀者可以首选 药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率60%80% 治疗原则治疗原则诊断确切诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药全面考虑病人症状特点，个体化合理用药尽可能单一用药：足量、足疗程尽可能单一用药：足量、足疗程采用最小有效剂量采用最小有效剂量 不良反应最小，服药依从性最好不良反应最小，服药依从性最好药物治疗原则药物治疗原则 增量：小剂量
9、疗效不佳时增量：小剂量疗效不佳时-根据不良反应和耐受情况根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（增至足量（有效剂量上限）和足疗程（4 46 6周？）周？） 换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药 换用为换用为MAOIsMAOIs：氟西汀需停：氟西汀需停5 5周，其它周，其它SSRIsSSRIs需需2 2周周 换用为换用为SSRIsSSRIs：MAOIsMAOIs 停用停用2 2周周 联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物药物治疗原则药物治疗原则n 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时
10、处理治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理n n 心理心理- -社会社会- -生物医学模式生物医学模式 / / 药物合并心理治疗药物合并心理治疗n n 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖药物治疗原则药物治疗原则 控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈 建议建议足疗程足疗程足量足量 一般一般2 24 4周起效，治疗有效率与时间呈正比关系周起效，治疗有效率与时间呈正比关系 用药用药6 68 8周无效，可改用其他作用机制不同的药物周无效，可改用其他作用机制不同的药物急性期治疗急性期治疗 从症状完全缓解起，从症状完全缓解起，至少至少4
11、46 6个月个月 此期间病情不稳定，复燃风险大此期间病情不稳定，复燃风险大巩固（恢复）期治疗巩固（恢复）期治疗 首次发作：首次发作：6 68 8月月 2 2次以上（特别近次以上（特别近5 5年有年有2 2次发作者），次发作者）， 青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自 杀风险大、有家族史者杀风险大、有家族史者 至少维持至少维持2 23 3年年 多次复发者多次复发者长期维持治疗长期维持治疗维持期治疗维持期治疗 以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发 新型抗抑郁药可提高维持依从性新型抗抑郁药可提高维持依从性 维持治
12、疗结束后，可缓慢减药直至终止维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止 观察观察 有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征 象，恢复原治疗象，恢复原治疗 维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作发躁狂发作 对双相抑郁患者：对双相抑郁患者：心境稳定剂心境稳定剂维持期治疗维持期治疗抗抑郁药物种类抗抑郁药物种类lTCAs：三环类lSSRIs：氟西汀、帕罗西汀等lSNRIs：文拉法辛lSMA：曲唑酮、奈法唑酮lRIMAs：吗氯贝胺lNDRIs：安非他酮lNaSSA：米氮平l其他：NRI瑞波西汀、SSRA噻奈普汀等3.由于缺乏
13、NT，受体进行调整正常状态抑郁症抑郁症- 很多生理功能通过神经递质调节- 抑郁症患者神经递质传递下降- 突触后膜发生适应性改变抑郁症发病的生物基础抑郁症发病的生物基础 既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型 药物可获得性，价格和成本问题抗抑郁药的选用原则抗抑郁药的选用原则 一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物SSRIsSSRIsl l 氟西汀氟西汀 Fluoxetine Fluoxetine l l 帕罗西汀帕罗西汀 ParoxetineParoxetinel l 舍曲林舍曲林 SertralineSertralinel l 氟伏沙明氟伏沙明 F
14、lovoxamineFlovoxaminel l 西酞普兰西酞普兰 CitalopramCitalopram 主要药理作用：选择性抑制5-HT再回收，使突 触间隙5-HT含量升高 作用机制类同而不是化学结构相似 药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他 药物联用时发生药物相互作用的风险不同SSRIsSSRIs的作用特点的作用特点神经细胞突触神经细胞突触突触前突触前神经元神经元细胞细胞突触后突触后神经元神经元细胞细胞5-HT受体5-HT 作用机制作用机制 SSRIsSSRIs阻断阻断5-5-羟色胺再摄取羟色胺再摄取结果结果: : 增加增加突触间隙的突触间隙的5-5-羟色胺浓度羟色胺浓度 有效率在
15、60-79；1年复发率13-26 抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便 常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量SSRIsSSRIs的作用特点的作用特点适应症：适应症：各种抑郁障碍各种抑郁障碍TCAsTCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者病患者焦虑症焦虑症强迫症强迫症创伤后应激障碍（创伤后应激障碍（PTSDPTSD）主要禁忌证：主要禁忌证：对药物过敏者对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用禁与禁与MAOIsMAOIs、氯、氯咪帕明、色氨酸联
16、用咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIsSSRIs的适应证和禁忌证的适应证和禁忌证 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，躁，5-HT5-HT综合征综合征 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少其它：罕见的有低钠血症，
17、白细胞减少SSRIsSSRIs的不良反应的不良反应 是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙于提高突触间隙5-5-羟色胺水平的药物同时应用时羟色胺水平的药物同时应用时，如：，如：SSRIsSSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用和单胺氧化酶抑制剂合用以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群心动过速、血压升高为特征的一组症侯群5-5-羟色胺综合征羟色胺综合征 所有所有SSRISSRI都不能和都
18、不能和MAOIMAOI联用联用处理：处理：n n 停用所有精神药物停用所有精神药物n n 支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等乱、酸碱平衡失调、预防感染等n n 5-5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg,310mg,3次次/ /日日，或赛庚定，或赛庚定4mg ,34mg ,3次次/ /日日5-5-羟色胺综合征羟色胺综合征 置换作用：置换作用： SSRIsSSRIs蛋白结合率高，与其它蛋白结合率高蛋白结合率高，与其它蛋白结合率高的药联用（如华法令
19、、洋地黄），可使血浆的药联用（如华法令、洋地黄），可使血浆中游离型药物浓度升高，药物作用增强中游离型药物浓度升高，药物作用增强SSRIsSSRIs与其他药物相互作用与其他药物相互作用 SSRISSRIS S的蛋白结合率的蛋白结合率050100150氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰血浆蛋白结合率（血浆蛋白结合率（）诱导或抑制诱导或抑制CYPCYP（P450P450）酶：）酶： 酶诱导剂如苯妥英，将增加酶诱导剂如苯妥英，将增加SSRIsSSRIs药物的清除率药物的清除率，降低药物血药浓度，影响疗效，降低药物血药浓度，影
20、响疗效 抑制剂会降低抑制剂会降低SSRIsSSRIs药物的清除率，使药物血浓药物的清除率，使药物血浓度升高，导致毒副反应度升高，导致毒副反应SSRIsSSRIs与其他药物相互作用与其他药物相互作用可能与可能与SSRIsSSRIs相互作用的药物相互作用的药物CYP1A2CPY2D6 CPY3A3/4CYP2C19氨茶碱去甲咪帕明 阿普唑仑苯妥英*咪帕明 利培酮 三唑仑地西泮咖啡因酚噻嗪类 红霉素环己烯巴比妥非那西汀 氟哌啶醇硝苯吡啶咪帕明华法令 可待因皮质醇类非那西汀酚噻嗪类普洛奈尔环孢素华法令 奎尼丁 阿思咪唑普洛奈尔 酮康唑TCAs * *为诱导剂，其余为抑制剂为诱导剂，其余为抑制剂 SSR
21、IsSSRIs药物的推荐剂量及用法药物的推荐剂量及用法名名 格格mgmg常用治常用治量量mg/dmg/d最高最高量量mg/dmg/d用法用法血血 度度ngng/ml/ml氟西汀氟西汀2020202040406060QdQd100100300300帕帕西汀西汀2020202040406060QdQd3030100100舍曲林舍曲林50505050100100200200QdQd25255050氟伏沙明氟伏沙明5050100100200200300300QdQd/Bid/Bid250250西西普普202020206060120120QdQd6060艾司西艾司西普普5, 105, 105 51010
22、2020QdQd2525125125主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE双重抑制作用，对M1、H1、1受体作用轻微；蛋白结合率低（27%），对肝药酶P450 2D6抑制作用小 起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑 作用，速释剂和缓释剂两种适应证主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征一线抗抑郁药一线抗抑郁药SNRIsSNRIs推荐剂量：治疗剂量推荐剂量：治疗剂量7575300mg/d300mg/d，一般为一般为150150200mg/d200mg/d，分分2
23、 23 3次服；缓释胶囊每粒次服；缓释胶囊每粒75/150mg75/150mg，日，日服服1 1次次不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于（药量高于200 mg /d200 mg /d）常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍颤、阳痿和射精障碍少数出现肝酶、血清胆固醇升高少数出现肝酶、血清胆固醇升高文拉法辛文拉法辛 药理作用：药理作用：NENE能和特异性能和特异性5-HT5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂 主要有米氮平主要有米氮平（mirtazapinemirtaza
24、pine），突触前），突触前2-2-受体激动剂受体激动剂与去甲肾上腺素和与去甲肾上腺素和5-5-羟色胺能抗抑郁剂羟色胺能抗抑郁剂 增强增强NENE、5-HT5-HT能的传递及特异阻滞能的传递及特异阻滞5-HT25-HT2、5-HT35-HT3受受体，拮抗中枢体，拮抗中枢NENE能神经元突触能神经元突触22自身受体及异质受体自身受体及异质受体，对，对H1H1受体有一定亲和力；对外周受体有一定亲和力；对外周NENE能神经元突触能神经元突触22受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小关。有镇静作用，抗胆碱能作用小一线抗抑郁
25、药一线抗抑郁药NaSSAsNaSSAs推荐剂量：推荐剂量：30-45mg/d30-45mg/d，1 1次次/ /日，晚上服用日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症者及老年抑郁症米氮平米氮平禁忌证：严重心、
26、肝、肾病，白细胞计数偏低的禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与用。禁与MAOIsMAOIs和其他和其他5-HT5-HT激活药联用，避免中激活药联用，避免中枢枢5-5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用羟色胺综合征。对此药过敏者禁用常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿疹、震颤及水肿米氮平的不良反应与禁忌证米氮平的不良反应与禁忌证TCAsTCAs：三环类：三环类阿米
27、替林阿米替林 amitriptylineamitriptyline咪帕明咪帕明 imipramineimipramine氯咪帕明氯咪帕明 clomipramineclomipramine多塞平多塞平 doxepinedoxepine四环类四环类马普替林马普替林 maprotilinemaprotiline一线抗抑郁药一线抗抑郁药TCAsTCAs 主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NENE和和5-HT5-HT含量升高从而达到治疗目的含量升高从而达到治疗目的 治疗有效率达治疗有效率达7070 推荐剂量：推荐剂量：一般为一般为5050250mg/d250
28、mg/d，缓慢加剂量，分次服，缓慢加剂量，分次服减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状动等症状TCAsTCAs适应证：适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍各种类型及不同严重程度的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证：禁忌证：严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病癫痫癫痫急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼1212岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAsTCAs过敏者过敏者禁与禁与MAOI
29、sMAOIs联用联用TCAsTCAs适应证和禁忌证适应证和禁忌证中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加体重增加性功能障碍性功能障碍 TCAsTCAs的不良反应的不良反应 致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状）和外
30、周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性，出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用作用 一次吞服一次吞服2.5g2.5g可致死，尤其老人和儿童可致死，尤其老人和儿童TCAsTCAs过量中毒过量中毒 临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡心跳骤停而死亡TCAsTCAs过量中毒过量中毒关键在预防，一次门诊处方量不超过关键在预防，一次门诊处方量不超过
31、2 2周，妥为保管周，妥为保管处理方法：支持和对症疗法处理方法：支持和对症疗法洗胃：即使服入洗胃：即使服入6 6小时以后，洗胃仍有必要小时以后，洗胃仍有必要毒扁豆碱：每毒扁豆碱：每0.5-10.5-1小时重复给药小时重复给药1-2mg1-2mg支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g0.25g肌注或安定肌注或安定101020mg20mg缓慢静注缓慢静注TCAsTCAs过量中毒处理过量中毒处理吗氯贝胺：中枢选择性
32、可逆性的单胺氧化酶吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A A抑制剂抑制剂（MAOIsMAOIs） 适应症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣适应症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效常用剂量常用剂量300-600mg/d300-600mg/d，分分2-3 2-3 次服次服不良反应：头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，不良反应：头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低少数患者血压降低禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进病人禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进病人不能和不能和SSRIsSSRI
33、s、SNRIsSNRIs、NaSSAsNaSSAs 联用，至少间隔联用，至少间隔2 2周周二线抗抑郁药二线抗抑郁药RIMARIMA药理作用：药理作用：5-HT5-HT受体拮抗和摄取抑制剂，对受体拮抗和摄取抑制剂，对5-HT5-HT系系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于由于5-HT25-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-5-HT1AHT1A受体对受体对5-HT5-HT的反应的反应主要有曲唑酮（主要有曲唑酮（trazodonetrazodone） 和奈法唑酮（和奈法唑酮（nefazodonenef
34、azodone）二线抗抑郁药二线抗抑郁药SMASMA剂量和用法：常用剂量剂量和用法：常用剂量150150300mg/d300mg/d，分分2 2 3 3 次服次服不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起药物相互作用：可加强中枢抑制剂包括酒精的抑制作药物相互作用：可加强中枢抑制剂包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT5-HT能药联用可能能药联用可能引起引起5-HT5-HT综合征，禁与综合征，禁与MAOIsMAOI
35、s联用联用曲唑酮曲唑酮一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量不应大于150mg二线抗抑郁药二线抗抑郁药NDRIsNDRIs适应证：各种抑郁障碍适应证：各种抑郁障碍禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁禁与与MAOIsMAOIs, , SSRIsSSRIs和锂盐联用，不适合于精神病性抑郁和锂盐联用，不适合于精神病性抑郁优点：无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，优点：无抗胆碱
36、能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变少数不良反应：出现幻觉、妄想；少见而严重的为少数不良反应：出现幻觉、妄想；少见而严重的为抽搐，发生率与剂量相关；转躁可能性小，但可能抽搐，发生率与剂量相关；转躁可能性小，但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作会引起精神病性症状或癫痫大发作安非他酮安非他酮伴有明显激越的抑郁症治疗伴有明显激越的抑郁症治疗 选有镇静作用的抗抑郁剂，如米氮平、氟伏 沙明、帕罗西汀、阿米替林、文拉法辛 治疗早期，可合并苯二氮卓类的劳拉西泮或 氯硝西泮（24mg/d），之后逐渐停用 保证足量足疗程 伴强迫症状的抑郁
37、症患者预后较差伴强迫症状的抑郁症患者预后较差 治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗治疗常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀西汀和氟西汀 通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至通常使用的剂量较大，如氟伏沙明可用至200200300mg/d300mg/d，舍曲林舍曲林150150250mg/d250mg/d，氯咪帕明氯咪帕明150150300mg/d300mg/d伴强迫症状的抑郁症治疗伴强迫症状的抑郁症治疗伴精神病性症状的抑郁症治疗伴精神病性症状的抑郁症治疗 可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等可合并新型抗精神病药物，如利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状严重程度调整，
38、剂量可根据精神病性症状严重程度调整 当精神病性症状消失后，继续治疗当精神病性症状消失后，继续治疗1 12 2月月 若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征速度不宜过快，避免出现撤药综合征 伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中叶、额颞侧的卒中 抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应 抑郁症状也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍抑郁症状也可能是躯体疾病诱发的
39、抑郁障碍伴躯体疾病的抑郁症治疗伴躯体疾病的抑郁症治疗躯体症状出现频率 躯体症状出现频率睡眠障碍睡眠障碍98%98%体重减轻体重减轻63%63%疲乏疲乏83%83%头痛头痛42%42%头及胸部压缩感头及胸部压缩感75%75%颈颈/ /背部疼痛背部疼痛42%42%胃纳失常胃纳失常71%71%胃肠症状胃肠症状36%36%便秘便秘67%67%心血管症状心血管症状25%25%抑郁障碍伴躯体症状的频率抑郁障碍伴躯体症状的频率伴躯体疾病和特殊人群对抗抑郁药物的选择伴躯体疾病和特殊人群对抗抑郁药物的选择效能：效能：减轻和缓解心理社会应激源的抑郁症状减轻和缓解心理社会应激源的抑郁症状改善药物治疗依从性改善药物治
40、疗依从性矫正抑郁症继发的各种不良心理社会性后果，如矫正抑郁症继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不和睦、自卑绝望、退缩回避等婚姻不和睦、自卑绝望、退缩回避等使患者达到心理社会功能和职业功能的康复使患者达到心理社会功能和职业功能的康复协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁症的复发协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁症的复发抑郁障碍的心理治疗抑郁障碍的心理治疗目标应注重当前问题，消除当前症状为主要目的目标应注重当前问题，消除当前症状为主要目的制定治疗计划，不以改变和重塑人格作首选目标制定治疗计划，不以改变和重塑人格作首选目标如果治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有如果治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有助于
41、计划下一步治疗措施助于计划下一步治疗措施一般应该限时，如一般应该限时，如6 6周症状无改善或周症状无改善或1212周缓解不周缓解不彻底，则需考虑重新评价和换用或联用药物治疗彻底，则需考虑重新评价和换用或联用药物治疗心理治疗的原则心理治疗的原则 支持性心理治疗支持性心理治疗 动力学心理治疗动力学心理治疗 认知治疗认知治疗 行为治疗行为治疗 人际心理治疗人际心理治疗 婚姻和家庭治疗婚姻和家庭治疗心理治疗的种类心理治疗的种类uu 如果采用了最佳药物治疗方案，如果采用了最佳药物治疗方案，症状获得缓解后仍有明显的心理问症状获得缓解后仍有明显的心理问题或人际问题，则可在急性期药物题或人际问题，则可在急性期
42、药物治疗基础上加用心理治疗治疗基础上加用心理治疗联合治疗联合治疗电抽搐疗法电抽搐疗法（electric convulsive therapy, ECTelectric convulsive therapy, ECT），是以一定量电流通过大脑，引起意识丧失和痉，是以一定量电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，达到治疗目的的一种方法。有效率可高挛发作，达到治疗目的的一种方法。有效率可高达达70%70%90%90%改良电抽搐治疗改良电抽搐治疗（Modified electric convulsive Modified electric convulsive therapytherapy，MECTME
43、CT），又名无抽搐电休克治疗：），又名无抽搐电休克治疗： 结合应用氯化琥珀酰胆碱等肌肉松弛剂，通过对结合应用氯化琥珀酰胆碱等肌肉松弛剂，通过对神经骨骼肌接头的选择性阻断使骨骼肌松弛，使神经骨骼肌接头的选择性阻断使骨骼肌松弛，使治疗中患者不出现抽搐同样能发挥治疗作用治疗中患者不出现抽搐同样能发挥治疗作用电抽搐治疗电抽搐治疗改良电抽搐治疗适应证较传统电抽搐治疗多改良电抽搐治疗适应证较传统电抽搐治疗多n n有严重消极自杀企图及行为者有严重消极自杀企图及行为者n n使用抗抑郁药物治疗无效的患者使用抗抑郁药物治疗无效的患者n n患有明确躯体疾病又不适于应用抗抑郁药的患者患有明确躯体疾病又不适于应用抗抑郁
44、药的患者n n有骨折史或骨质疏松者有骨折史或骨质疏松者n n年老体弱患者年老体弱患者n n部分心血管疾病者也可适用部分心血管疾病者也可适用电抽搐治疗的适应证电抽搐治疗的适应证改良电抽搐治疗禁忌证较传统电抽搐治疗少改良电抽搐治疗禁忌证较传统电抽搐治疗少n n脑器质性疾病史患者脑器质性疾病史患者n n出血或不稳定的动脉瘤畸形出血或不稳定的动脉瘤畸形n n视网膜脱落危险的患者，如青光眼患者视网膜脱落危险的患者，如青光眼患者n n急性全身感染、发热急性全身感染、发热n n严重呼吸系统疾病严重呼吸系统疾病n n心血管病：如心梗、心律失常、心功能不全患者心血管病：如心梗、心律失常、心功能不全患者电抽搐治疗
45、的禁忌证电抽搐治疗的禁忌证治疗前予阿托品治疗前予阿托品0.5mg0.5mg肌肉注射，予肌肉注射，予1%1%硫喷妥钠硫喷妥钠1.0 mg1.0 mg2.5 mg/kg2.5 mg/kg诱导患者入睡诱导患者入睡患者出现哈欠、角膜反射迟钝时，予患者出现哈欠、角膜反射迟钝时，予0.2%0.2%氯化琥氯化琥珀酰胆碱（司可林）珀酰胆碱（司可林）0.5mg0.5mg1.5mg/kg1.5mg/kg静脉注射静脉注射当腱反射消失或减弱，面部、全身出现肌纤维震颤当腱反射消失或减弱，面部、全身出现肌纤维震颤，呼吸变浅，全身肌肉放松（一般约为给药后，呼吸变浅，全身肌肉放松（一般约为给药后2 2分分钟）时，即可通电钟）时，即可通电2 23 3秒秒观察口角、眼周、手指、足趾的轻微抽动，持续观察口角、眼周、手指、足趾的轻微抽动，持续30304040秒，为一次有效的治疗秒，为一次有效的治疗电抽搐治疗的方法电抽搐治疗的方法一般一般6 61010次为一疗程次为一疗程麻醉师参与下进行麻醉师参与下进行出现麻醉意外、延迟性窒息、严重心律不齐出现麻醉意外、延迟性窒息、严重心律不齐时应立即给予心肺复苏时应立即给予心肺复苏改良电抽搐注意事项改良电抽搐注意事项谢谢 谢谢
