1、前言为参保人员了解和掌握我市医保政策规定、医保待遇和就医结算程序，维护参保人员正当权益，自觉执行医保政策规定和规范自身就医购药行为，我中心编印了医疗保险服务指南 。衷心希望能给广大参保人员就医、购药和费用结算提供帮助。马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心二0一八年一月一日医疗保险就医购药及有关政策宣传指南目目录录一、社会保障卡.1二、基本医疗保险待遇.1三、普通门急诊医疗.5四、规定病种门诊医疗.5五、住院医疗.7六、长居异地就医相关规定.10七、异地住院医疗实时结算.11八、住院期间外购药品、转外检查化验. 12九、公务员享受医疗补助.12十、参保单位欠费期间发生的门诊规定病种和住院医疗费用
2、.13十一、参保人员急诊抢救死亡发生的医疗费用.13十二、医用材料费用支付.13十三、基本医疗保险的性质及支付范围. 15十四、医疗保险相关法律规章.151一、社会保障卡一、社会保障卡（一） 社会保障卡是社会保险参保凭证， 应持卡就医购药结算， 并妥善保管，不得转借他人使用。（二）社会保障卡具有加密功能，参保人员可在定点医疗机构和定点零售药店设定密码。因本人未设定密码被他人盗用造成的损失由参保人自己负担。密码遗忘请到市人力资源和社会保障局二楼服务大厅 9 号服务窗口清零。（三）社会保障卡若遗失，参保人应立即到市人力资源和社会保障局二楼服务大厅 9 号服务窗口或打电话挂失(电话：2354690/
3、12333)。挂失前，社会保障卡资金损失则由参保人自己负担。（四）挂失后，参保人应持本人身份证到 10-16 号服务窗口办理加载金融功能的社会保障卡。委托他人办理的，被委托人须持有本人身份证原件、委托人身份证原件。二、基本医疗保险待遇二、基本医疗保险待遇职工基本医疗保险职工基本医疗保险一个自然年度最高支付限额：统筹基金为 8 万元，医疗救助基金为 20 万元，公务员医疗补助和大病补充医疗保险补助上不封顶。城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险一个自然年度统筹基金最高支付限额：在校学生（含18 岁以下非在校居民）15 万元，其他城乡居民为 10 万元；凡连续参保缴费的城乡居民，每连续缴费一年，
4、续保当年基金最高支付限额在上年最高支付限额基础上递增 5 千元，累计递增限额为 5 万元；大病补充医疗保险补助上不封顶。（一）职工个人帐户资金划入在职职工退休人员划入基数比例年龄段固定金额本人当月缴费工资45 岁以下(含 45 岁)2.7%70 岁以下(含 70 岁)90 元45 岁以上 3.4%70 岁以上100 元2（二）规定病种门诊医疗待遇1、职工门诊规定病种医疗待遇病种起付线起付线以上补助比例费用补助标准(最高)在职45 岁在职45岁退休在职退休血友病，癫痫，冠心病，慢性肾功能衰竭（氮质血症期） ，帕金森病，脑血管意外恢复期，慢性阻塞性肺病，活动性肺结核（包括其他脏器结核） ，类风湿关
5、节炎，肿瘤门诊随访期，强直性脊柱炎，心力衰竭，炎性肠病0一、二、三级定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为： 在职职工 75%、 70%、 65%，退休人员 80%、75%、70%。规定病种定点药店购药按照三级定点医疗机构； 医 疗 救助 基 金 比 照 住院 支 付 比 例2000 元2500 元饮食控制无效的糖尿病，期以上（含期）高血压病2500 元3000 元慢性活动性肝炎，肝硬化（失代偿期） ，精神病维持治疗期，自身免疫性肝炎5000 元6000 元系统性红斑狼疮，肾病综合症，慢性再生障碍性贫血，系统性硬化症，肿瘤巩固治疗期，多发性肌炎/皮肌炎，白塞氏病，干燥综合症，原发性骨髓纤维
6、化，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症5000 元7500 元恶性肿瘤门诊放化疗，尿毒症门诊透析治疗， 组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂1200 元1000 元800 元比 照 住 院 统 筹和 医 疗 救 助 基金 支 付 比 例不设限额备注：除恶性肿瘤门诊放化疗等三种大病外，同时患上述两种及两种以上病种的，每增加一种每年另增加补助1000 元。其中：高血压病并发冠心病、脑血管意外、心力衰竭、慢性肾衰视为一种病种，即高血压病。心力衰竭是指除高血压病、冠心病、肺心病外其它心脏病变引起的心力衰竭。糖尿病并发糖尿病肾病、眼部疾病视同为一个病种。2、居民门诊规定病种医疗待遇病种起付线起付线
7、以上费用基金支付比例补助标准(最高)血友病，癫痫，冠心病，慢性肾功能衰竭（氮质血症期） ，帕金森病，脑血管意外恢复期，慢性阻塞性肺病，活动性肺结核（包括其他脏器结核） ，类风湿关节炎，肿瘤门诊随访期，强直性脊柱炎，心力衰竭，炎性肠病0一、二、三级定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为：其他居民 65%、60%、55%，在校学生75%、70%、65%。规定病种定点药店购药按照三级定点医疗机构1500 元饮食控制无效的糖尿病，期以上（含期）高血压病1800 元慢性活动性肝炎，肝硬化（失代偿期） ，精神病维持治疗期，自身免疫性肝炎2000 元系统性红斑狼疮，肾病综合症，慢性再生障碍性贫血，系统性
8、硬化症，肿瘤巩固治疗期，多发性肌炎/皮肌炎，白塞氏病，干燥综合症，原发性骨髓纤维化，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症2500 元3恶性肿瘤门诊放化疗，尿毒症门诊透析治疗， 组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂400 元比 照 住 院 统 筹 基金 支 付 比 例不设限额备注：除恶性肿瘤门诊放化疗等三种大病外，同时患上述两种及两种以上病种的，每增加一种每年另增加补助600 元。其中：高血压病并发冠心病、脑血管意外、心力衰竭、慢性肾衰视为一种病种，即高血压病。心力衰竭是指除高血压病、冠心病、肺心病外其它心脏病变引起的心力衰竭。糖尿病并发糖尿病肾病、眼部疾病视同为一个病种。（三）住院医疗待遇
9、1、职工住院医疗待遇医院等级首次住院起付线起付线以上统筹基金支付比例统筹基金最高支付限额以上医疗救助基金支付比例统筹基金最高支付限额以上至 15 万元15 万元以上至达到医疗救助基金最高支付限额在职退休在职退休在职退休三级1000 元90%95%90%95%95%97.5%二级750 元92%96%一级及以下400 元94%97%备注：一年度中第二次住院的起付线各三、二级医院降低 200 元，一级及以下定点医院降低 100 元。第三次住院起不再支付起付线。年度住院次数按出院时间计算，上年度入院次年出院的、住院次数计算在次年度。2、居民住院医疗待遇医院等级首次住院起付线起付线以上统筹基金支付比例
10、在校学生（含幼儿园学生）其他居民三级700 元70%60%二级500 元80%70%一级及以下200 元90%80%备注：一年度中第二次住院的起付线各三、二级医院降低 200 元，一级及以下定点医院降低 100 元。第三次住院起不再支付起付线。年度住院次数按出院时间计算，上年度入院次年出院的、住院次数计算在次年度。（四）公务员医疗补助待遇纳入补助范围的基本医疗费用起补点起补点以上费用补助比例在职退休在职45岁在职45岁退休一定限额以内的普通门诊和药店购药费用；规定病种、住院起付线及个人按比例负担的医疗费；异地住院个人先支付 10%或 30%的费用；部分付费诊疗项目应由个人先支付的费用；超支付标
11、准 1 倍以内的床位费；规定病种限额补助标准以上的和100070060%70%80%4超过年度基金最高支付限额以上的基本医疗费用。备注：普通门诊和药店购药费用限额（其中药店限额为 1000 元） ；在职 45岁以下(含45 岁)2000元、在职45岁以上3000元、退休人员 4000元。（五）居民医保门诊统筹和在校学生无责任人意外伤害医疗待遇在校学生意外伤害门诊医疗待遇在校学生意外伤害致残、致亡待遇门诊统筹待遇起付费用以上基金支付比例（%）年度支付限额（元）致残按不同等级一次支付400 元-4000 元补助；致亡一次性支付 5000 元。居民在门诊统筹定点医疗机构就医属于门诊统筹支付范围内的药
12、品和诊疗项目费用基金支付比例为 50%，一次最高支付 30 元。 年度基金支付限额为160 元（其中男满 60 岁、女满 55 岁以上为 240 元） 。805000注：在一次意外伤害门诊医疗终结 14 日内，将门诊就医病历、检查报告单、医疗费用票据、费用明细单和社会保障卡及银行账户复印件，交学校医保负责人，由大地财产保险股份有限公司（0555-2225962）按规定报销。致残、致亡的，须提供市人社部门鉴定的伤残等级或死亡证明材料和社会保障卡及银行账户复印件，交学校医保负责人，由大地财产保险股份有限公司（0555-2225962）按规定办理补助待遇。（六）大病补充医疗保险待遇纳入补助范围的个人
13、承担医疗费用起补点起补点以上费用补助比例规定病种、住院起付线及个人按比例负担的医疗费；异地就医个人先承担 10%的一半费用纳入补助范围； 部分付费诊疗项目 （药品、血液制品、医用材料）应由个人先支承担费用的 50%纳入补助范围；超支付标准 1 倍以内的床位费；规定病种限额补助标准以上的和超过年度基金支付以上的基本医疗费用。8000 元8000 元以上至 1 万元301 万元以上至 2 万元402 万元以上至 3 万元503 万元以上至 4 万元554 万元以上至 5 万元605 万元以上至 6 万元656 万元以上至 7 万元707 万元以上至 8 万元758 万元以上补助80上不封顶注： 凡
14、参加我市基本医疗保险的按规定足额缴纳基本医疗保险费的参保职工和居民均纳入补充医疗保险保障范围（享受公务员医疗补助待遇参保人员除外） ，大病补充医疗保险实行划卡结算实时补助。5三、普通门急诊医疗三、普通门急诊医疗（一）参保人员患病可携带本人的就诊病历和社会保障卡在市区和当涂县、含山县、和县任何一家医保定点医疗机构就医，划卡结算医疗费用；也可持就诊病历和社会保障卡，直接在市区和当涂县、含山县、和县任何一家定点零售药店购买非处方药或持定点医疗机构医生开出的处方购买处方药，划卡结算费用。（二）参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的医药费用，划卡实时结算， 优先使用个人帐户资金支付，个人帐户资金不足
15、支付的或不配置个人帐户的，由个人用现金支付。（三）除急诊抢救外，在非定点医疗机构或零售药店就医、购药费用以及在定点医疗机构或零售药店未划卡结算的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。（四）参保人员不论个人帐户有无结存资金，均应划卡结算费用，一是便于个人就医购药信息保存和统计，二是避免造成应享受的医保待遇未得到兑现。（五）城乡居民医保不建立个人账户，实行门诊统筹制度。城乡参保居民在医保定点的门诊统筹医疗机构（村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构）就医所发生符合普通门诊统筹基金支付范围的医疗费用，超过单次、年度普通门诊统筹基金和年度基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用由参保居民个人自理。四、
16、规定病种门诊医疗四、规定病种门诊医疗（一）门诊规定病种种类1、门诊规定病种共有 33 种。具体如下：恶性肿瘤门诊放化疗；尿毒症门诊透析治疗；组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂；饮食控制无效的糖尿病；冠心病（心绞痛、心肌梗死） ；慢性肾功能衰竭（氮质血症期） ；心力衰竭心功能三级以上（含三级）、高血压病 期以上（含期）；慢性活动性肝炎；肝硬化（失代偿期） ；系统性红斑狼疮；帕金森病；脑血管意外恢复期；精神病6维持治疗期； 肾病综合症； 类风湿关节炎； 慢性再生障碍性贫血； 系统性硬化症；慢性阻塞性肺病；炎性肠病；活动性肺结核（含其他脏器活动性结核病） ；肿瘤巩固治疗期；肿瘤门诊随访期；多发
17、性肌炎/皮肌炎；白塞氏病；干燥综合症；原发性骨髓纤维化；真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；血友病；癫痫；强直性脊柱炎、自身免疫性肝炎。其中其中：高血压病并发冠心病高血压病并发冠心病、脑血管意外脑血管意外、心心力衰竭、慢性肾衰视为一种病种，即高血压病。心力衰竭是指除高血压病、冠力衰竭、慢性肾衰视为一种病种，即高血压病。心力衰竭是指除高血压病、冠心病、肺心病外其它心脏病变引起的心力衰竭。糖尿病并发糖尿病、肾病、眼心病、肺心病外其它心脏病变引起的心力衰竭。糖尿病并发糖尿病、肾病、眼部疾病视同为一个病种。部疾病视同为一个病种。（二）门诊规定病种办理1、市、县医疗保险管理服务中心负责办理各自区域内参
18、保人员门诊规定病种申请和就医购药定点单位变更的业务， 按门诊规定病种鉴定暂行标准等有关文件规定对参保人员申报的资料进行审核确认，并录入病种和定点单位信息。2、参保人员患有上述疾病的，由本人或代理人到市、县医疗保险管理服务中心领取并填写规定病种门诊医疗申请表或市人力资源和社会保障局网站下载，由本市二级以上（含二级）或专科定点医疗机构相关专科医生填写鉴定意见，并附本市二级以上（含二级）或专科定点医疗机构相关科室副主任医师以上（含副主任医师）半年以上门诊就医病历记录（或住院出院小结）相关检查阳性资料及购药发票报医保中心审核确认。3、符合我市基本医疗保险门诊规定病种确认标准的，录入病种信息。不符合确认
19、标准的，不予录入信息；资料不全的，补全材料后再办理。其中饮食控其中饮食控制无效的糖尿病制无效的糖尿病、冠心病冠心病（心绞痛心绞痛、心肌梗死心肌梗死） 、心力衰竭心力衰竭 心功能三级以上心功能三级以上（含含三级三级） 、期以上期以上（含含期期）高血压病高血压病、脑血管意外功能障碍恢复期脑血管意外功能障碍恢复期 5 5 个病种个病种由定点医疗机构集中受理上报，市医疗保险经办机构每月下旬组织相关医学专由定点医疗机构集中受理上报，市医疗保险经办机构每月下旬组织相关医学专家进行集中鉴定，经鉴定符合标准的，录入信息系统，次月起享受门诊规定病家进行集中鉴定，经鉴定符合标准的，录入信息系统，次月起享受门诊规定
20、病种待遇。种待遇。4、恶性肿瘤门诊放化化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植手术后使用免疫抑制剂、肿瘤巩固治疗期、肿瘤门诊随访期只能选择一家有能力提供专业医疗服务的定点医疗机构；其余 28 种规定病种既可选一家定点医疗机构就医，也可选一家指定范围内定点零售药店购药，12 个月内不得变更。确因病情变化或医疗机构技术条件所限需要变更的， 本人 （代理人） 携带社会保障卡 （医保卡） 、7参保人身份证到市、县医疗保险管理服务中心办理变更手续。5、恶性肿瘤门诊放化疗、肿瘤巩固治疗期、肿瘤门诊随访期、活动性肺结核实行年审制，每年 11 月 1 日至 12 月 31 日，需由本人或代理人携带年审表到选定的
21、定点医疗机构，由相关专业副主任及以上医师提出下一步诊疗方案后，并附当年连续6个月以上就诊病历或当年2次以上出院小结等材料交至定点医疗机构医疗保险办公室进行年审，逾期不办理年审手续的，门诊规定病种待遇将自动终止。6、凡伪造病情资料，骗取医保待遇的，一经查实，将按有关规定处理。（三）规定病种门诊就医和费用结算1、参保人员应持就诊病历、社会保障卡在选定的定点医疗机构门诊就医，也可持处方在选定的规定病种定点药店购药 （初次到定点零售药店购药以及更换药品、调整剂量） ，应提供选定的定点医疗机构相关专业医生书写的医保就诊病历和开具的处方。此后，每季度至少提供一次选定的定点医疗机构专业医生开具的处方。门诊规
22、定病种使用抗菌药物治疗的，每次购买抗菌药物必须持定点医疗机构医生书写的当次就诊病历和开具的处方。2、门诊规定病种（含药店）的门诊诊治和购药发生的符合各病种支付范围的药品、医疗服务项目的费用，由参保人员使用社会保障卡按规定与选定的定点医疗机构、零售药店进行结算，超过起付线以上的费用，个人按规定支付一定比例费用，余下费用由定点单位与中心结算。3、参保人员不得要求定点医疗机构和门诊规定病种药店将治疗其它疾病的医药费用按门诊规定病种结算。4 4、门诊规定病种审批前或在非选定的定点零售药店和医疗机构就医购药的、门诊规定病种审批前或在非选定的定点零售药店和医疗机构就医购药的费用，一律不享受规定病种医保待遇
23、，只能按普通门诊费用结算。费用，一律不享受规定病种医保待遇，只能按普通门诊费用结算。（温馨提示：规定病种门诊票据右上角显示疾病编码，普通门急诊票据右上角则不显示疾病编码。 ）五、住院医疗五、住院医疗（一）市内住院1、参保人员因病需要住院治疗的，凭住院定点医疗机构入院通知书、就诊8病历和社会保障卡，在住院部划卡办理住院手续。2、办理住院手续时需交一定数额的预付金，一般不超过预计住院总医疗费用的 40%（职工）/60%（居民） ，出院结算时多退少补。3、出院结算时，按政策规定由个人负担的费用，由个人帐户资金和预付金支付， 余下费用由医疗机构和中心结算。参保人员应在出院或转院后的 3 个工作日内与转
24、出医院办理费用结算手续，未及时办理费用结算手续的，造成的损失由参保人员个人承担。4、未划卡办理住院手续发生的医疗费用由个人自理。5、参保人员因意外伤害住院，先按自费住院，并按规定如实填写意外伤害申请审批表， 待查实符合医保支付的， 补办医保入院手续， 出院按医保结算费用，不符合医保支付的费用自理。6、相关提醒：（1）参保人员因病确需住院治疗的，有权凭医保证历、社会保障卡和入院通知单在就诊医疗机构入院处（科）划卡办理入院手续并按规定缴纳预付金，定点医疗机构不得拒收。如遇拒绝，参保人员可向该医疗机构医保办或中心投诉。（2）参保人员在定点医疗机构住院期间因病情需要使用基本医疗保险不予支付的或自己要求
25、使用基本医疗保险支付的诊疗项目，主管医生应填写基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书 ，告知参保人员或代理人并签字。否则，参保人员有权拒付发生的费用。（3）根据马鞍山市卫生局、物价局2005131 号文件规定，住院定点医疗机构要提供参保人员每日的费用清单或费用查询。（4）参保人员出院时有权了解和核实本人住院期间费用发生情况。核实无误后方可签字认可，结算医疗费用。（二）转院1、参保人员住院期间或门诊诊治时确因病情需要或本人（代理人）要求转往市外医疗机构诊治的，无论是市区定点医疗机构，还是县定点医疗机构提出的市外就医转诊申请， 转诊申请由主管医生填写转诊审批表， 经科主任签字同意后，分别
26、按下列两种情况办理： 市内转诊， 转出医院医务科及医保办签字盖章即可，参保人员（代理人）持转出医院医生填写的转诊表到转入医疗机构医保办签字盖章，再按转入办理入院手续；市外转诊，转出医院医保办审批后，即可转诊。急诊转市外的， 可先转诊后审批， 但审批手续必须在转出后的 7 个工作日内补办。92、市外转诊住院诊治时间最长为 1 个月（从入院开始计算） ，超过时限仍未出院需继续住院治疗的， 必须携病情摘要到市县医疗保险管理服务中心办理延续登记。 转诊手续审批后有效期为 1 个月， 超过时限未到市外诊治的必须重新办理。一次诊治结束后转诊有效期自动终止，再次治疗需要重新办理转诊审批手续。3、市外转诊期间
27、医疗费用由个人或单位垫付的，出院后携盖章齐全的转诊审批表、住院费用明细清单、收费票据、出院小结和社会保障卡等资料，于工作日到市县医疗保险管理服务中心按规定办理报销事宜。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和费用清晰，资料不全不予报销。4、转外期间发生的符合我市基本医疗保险规定的基本医疗费用先由个人自付 10%或 30%，余下部分费用按我市医保规定报销。5、未按规定及时办理转诊手续的费用全部由个人自理。医疗费用报销截止时间为次年元月 31 日。（三）异地急诊住院1、参保人员在外地期间因突发危急重病，必须就地急诊抢救住院的，应在入院后 3 个工作日内直接或通过单位与参保地医疗保险管理服务中心
28、联系办理登记手续（电话：市区 0555-12333，当涂县 0555-6798709/6798708，和县0555-5313014/5331651、含山县 0555-4317131/4326606） 。是否享受相应的医保报销待遇具体视出院后办理报销时携带相关医疗文书材料决定。2、异地住院医疗费用先由个人或单位垫付，出院后携盖章齐全的住院费用明细清单、收费票据、出院小结和社会保障卡等资料，于正常工作日到参保地医疗保险管理服务中心按规定办理报销事宜。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和费用清晰，资料及盖章不全不予报销。3、未按规定办理相关手续的费用由个人自理。医疗费用报销截止时间为次年元月
29、 31 日。4、下列情况视为急诊抢救住院：各种原因引起的休克、大出血；急性脑血管意外、急性心肌梗死、急性心力衰竭、心功能级以上(含级)慢性心力衰竭、严重心律失常和其它主要脏器的血管梗塞；急性胰腺炎、化脓性胆管炎、肝性脑病、肠梗阻、血气胸、急性化脓性阑尾炎； 甲状腺危象、 糖尿病酮症酸中毒； 其它须就地住院抢救的疾病。10（四）意外伤害住院医疗参保职工和居民发生无第三人责任或符合中华人民共和国社会保险法相关规定的意外伤害事件，需住院治疗的，按下列情况办理费用结算手续：1、参保职工和居民在本市发生的意外伤害时应到市基本医疗保险定点医疗机构就医，需住院医疗的，按基本医疗保险相关规定填写意外伤害申请表
30、，经报备审核后，持社会保障卡就医结算。2、参保职工和居民在异地发生的意外伤害必须就地急诊住院的，可就近选一家当地定点医疗机构住院医疗。出院后携住院费用明细清单、收费票据、出院小结和社会保障卡等材料， 于正常工作日到医疗保险经办机构按规定办理报销事宜。六、长居异地就医六、长居异地就医(一)申请1.异地长期居住的退休人员2.常驻异地工作的人员(二)办理填写马鞍山市基本医疗保险参保人员异地安置（工作）申请表 ，选择 3家具备异地就医资格的定点医疗机构。 异地安置退休人员携带本人户口本复印件或子女户口本及本人居住证复印件， 长期驻外工作人员携带单位开具的长期外派工作证明到参保地医疗保险管理服务中心按规
31、定办理。（三）报销1、长居异地人员个人账户资金每年度集中提现，发放至参保人银行卡中。2、长居异地人员患有 33 个门诊规定病种的，凭本市或异地医疗机构以前就诊病历、 相关检查化验阳性资料， 由本人或代理人按市内规定病种申请程序办理。3、长居异地人员应在其选定的医疗机构就医（在非定点医疗机构急诊抢救除外） 。否则，所发生费用不予核报。4、长居异地人员异地发生的门诊规定病种医疗费用和住院医疗费用未能实现异地联网实时结算的，由本人或代理人携带费用票据、费用明细帐单、出院小11结等相关资料到参保地医疗保险管理服务中心审核报销。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和计费清晰，资料不全的不予报销。医
32、疗费用报销截止时间为次年元月 31 日。七、异地住院医疗实时结算七、异地住院医疗实时结算（一）异地住院医疗实时结算申请条件1、已在我市医保中心办理长居异地就医手续或已完成转诊手续。2、持有安徽省统一加载金融功能的社会保障卡（简称“二代卡” ） 。3、办理长居异地就医手续时所选择的住院医院或转诊转入的住院医院已接入省内或跨省异地就医结算平台（可向居住地医院或医保问询） 。（二）异地住院医疗实时结算办理流程1、异地人员办理长居异地就医手续时可一并开通异地住院医疗实时结算2、已完成转诊手续的参保人员携带马鞍山市基本医疗保险参保人员异地就医转诊（院）申请表至参保地社会保险经办机构办理异地就医实时结算备
33、案后，方可在转诊医疗机构实时结算。（三）异地住院医疗实时结算注意事项1、参保人员在异地就医的定点医疗机构住院时所发生的医疗费用，报销比例按我市基本医疗保险政策规定执行，基本医疗保险目录按照就医地政策执行。属于参保人员个人支付的部分，由参保人员直接与异地就医定点医疗机构结算。属于医疗保险基金支付的部分， 经参保地社会保险经办机构核对后上报省结算支付中心，然后由省结算支付中心与定点医疗机构结算。2、异地就医实时结算目前仅限于住院医疗，规定病种门诊医疗仍按原渠道报销。3、由于省内或跨省异地就医结算系统正在完善中，遇有不能实时刷卡结算的情况，仍可按原渠道报销。12八、住院期间外购药品、转外检查化验八、
34、住院期间外购药品、转外检查化验（一）住院期间定点医疗机构暂缺某种医保药品，经医院医保办同意和参保地医疗保险管理服务中心审批后可外购， 所发生的费用由参保人员与定点医疗机构结算或携外购药品审批表、费用票据、社会保障卡到参保地医疗保险管理服务中心按规定审核报销。（二）因病情确需进行某诊疗项目，但住院定点医疗机构又无条件进行的，由主管医生填写转诊申请审批表，经院医保办同意后，方可转外进行诊疗（急诊急救可先进行后审批） ，所发生的费用出院后由参保人员携转诊申请审批表、费用票据、报告单和社会保障卡到参保地医疗保险管理服务中心按规定审核报销。（三）未按规定办理手续的费用自理。九、公务员享受医疗补助九、公务
35、员享受医疗补助（一）享受公务员医疗补助待遇的参保人员，一个自然年度内在定点医疗机构门诊、住院和定点零售药店划卡结算发生的基本医疗费用，个人自付（含个人帐户资金）的费用超过一定数额（即起补点）以后可以按规定享受医疗补助。（二）公务员医疗补助实行划社会保障卡结算实时补助。一个自然年度内参保人员在定点零售药店购药发生的 1000 元（含 1000 元）以内的基本费用纳入公务员医疗补助范围；在定点零售药店购药超过 1000 元以上的基本费用不再纳入公务员医疗补助范围，由个人账户金或现金支付。（三）长居异地公务员最迟于次年元月 31 日前将异地门诊、住院发生的医疗费用票据、就诊病历（复印件） 、社会保障
36、卡报参保地医疗保险管理服务中心核报或补录信息，逾期不办理，造成的损失由个人承担。13十、参保单位欠费期间发生的门诊规定病种和住院医疗费用十、参保单位欠费期间发生的门诊规定病种和住院医疗费用（一）参保单位欠缴或未足额缴纳医疗保险费期间，参保人员住院和规定病种门诊发生的医疗费用由个人或单位垫付。（二）参保单位按规定补缴后，欠缴期间符合统筹和医疗救助基金支付的医疗费用，由单位和医保基金各负担 50%。十一、参保人员急诊抢救死亡发生的医疗费用十一、参保人员急诊抢救死亡发生的医疗费用下列情况急诊抢救死亡发生的门诊医疗费用，视同一次住院医疗费用，按医保政策规定予以报销：（一）急诊抢救门诊留观 72 小时内
37、死亡发生的医疗费用。（二）住院 24 小时内死亡，其门诊 72 小时内的抢救费用。符合上述情况的急诊抢救死亡发生的医疗费用， 报销时需提供参保人的社会保障卡、医学死亡证明、门急诊抢救病历及费用发票，于工作日到市县医疗保险管理服务中心按规定办理报销事宜。十二、医用材料费用支付十二、医用材料费用支付（一）参保人员使用单价 200 元以上（含 200 元）的体内置换人工器官、体内置放材料和一次性医用材料的费用实行分段分比例支付， 即： 02000 元、 2000元6000 元、6000 元1 万元、1 万元2 万元、2 万元以上五段个人先自付比例分别为 10%、20%、30%、40%、50%，余下费
38、用再按基本医疗保险政策规定支付。（二）部分医用材料设定基本医疗保险最高支付限额，限额以下费用按政策规定支付， 超过限额以上的费用按规定纳入公务员医疗补助和大病补充保险补助范围。14首批纳入医保限额支付的医用材料目录及标准首批纳入医保限额支付的医用材料目录及标准分类分类序号序号材料名称材料名称单位单位限额（元）限额（元）消化系统1ERCP电切刀把20002ERCP黄斑马导丝根16003ERCP蓝斑马导丝根13004ERCP网蓝只20005ERCP造影管根10006鼻胆管/鼻胃管根3007鼻胰管根7508胆道扩张控条根8009胆道狭窄扩张气囊只250010人工肝套件套8000心脏、血管11除颤器/
39、三腔起搏器套5000012单/双腔起搏器套2500013冠脉血管支架只1200014经血管介入治疗导管根150015经血管介入治疗导丝根150016临时起博电极根180017介入可解脱弹簧圈个800018漂浮导管根150019脑动脉瘤夹只150020经外周中心静脉导管根50021人工血管根1000022三维标测消融导管根1000023外周血管支架只1200024先心封堵系统套1800025胸/腹主动脉覆膜支架只5000026一次性心脏射频电极套件套2500027生物/带血管人工瓣膜个2500028单/双叶机械人工瓣膜套13000骨科29膝关节内固定套件套2500030脊柱内固定套件套20000
40、31髋关节内固定套件套2500032人工间盘套1000033四肢内、外固定材料套5000其他34脑室分流套件（可调压/抗虹吸/抗感染等）套2000035脑室外引流装置套100036尿失禁悬吊系统套500037人工晶体只150038疝修补材料片200039吻/闭合器（皮肤缝合器不支付）套350040血液滤过器只200041非血管支架（包括消化、泌尿、呼吸系统等）只100042腹膜透析管路根150043鼓泡式氧合器只50044膜式氧合器只400045颅骨固定、修补材料套200046颅内血肿粉碎穿刺针套50047脑部刺激器及配件套5000015十三、基本医疗保险的性质及支付范围十三、基本医疗保险的性
41、质及支付范围（一）基本医疗保险旨在解决参保人员基本医疗需求的社会医疗保险制度，统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定参保人员的医疗待遇水平。参保人员按照政策规定享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构负责基金的筹集、管理和支付，其经费不得从基金中提取，由财政预算解决。（二） 基本医疗保险支付范围包括 “基本医疗保险诊疗服务项目目录” 和 “基本医疗保险药品目录” 。超出目录和限定范围以及不按规定使用的诊疗服务项目和药品费用一律由个人负担，即使是治疗疾病必须也不例外。（三）基本医疗保险不予支付的情况：1、临床诊疗类使用臭氧、离子、钬激光、
42、铒激光、氦氖激光等方法和手术治疗项目中使用钬激光、铒激光、氦氖激光、氩氦刀、微波刀、氩气刀、超声刀、激光刀、等离子刀等特殊设备和材料的。2、因医用材料质量问题造成伤害所发生的当期及后续诊治的。3、有责任人的伤害、违反法律法规规定造成的伤害所发生的当期及后续诊治的。4、未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的。5、属于工伤保险和生育保险支付的。（四）我国基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、洲、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，实行属地管理。各统筹地区根据本地社会经济发展水平制定能够保障参保人员基本医疗需求的社会医疗保险制度。 因此， 各统筹地区间的医疗保险政策
43、和待遇存在一定差异。参保人员在市外就医回本市报销发生的医疗费用其支付范围及支付比例仍按我市基本医疗保险政策规定执行。十四、医疗保险相关法律规章十四、医疗保险相关法律规章附件附件 1 1 中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家16规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生
44、活保障的人、 丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。 基本医疗保险基金先行支付后， 有权向第三人追偿。第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金， 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会
45、保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。附件附件 2 2 全国人大常委关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的立法解释全国人大常委关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的立法解释以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的， 属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。 第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下 有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额
46、特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。 （ 最高人民法最高人民法院、最高院、最高人民检察院人民检察院关于办理诈骗关于办理诈骗刑事案件刑事案件具体应用法律若干问题的解释规具体应用法律若干问题的解释规定定： 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上三万元至十万元以上、五十万元五十万元以上的以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大数额较大” 、 “数额巨大数额巨大” 、“数额特别巨大数额特别巨大” 。 ）17附件附件 3 3 关于加强社会保险欺诈案件
47、查处和移送工作的通知关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知 （人社部发人社部发 201520151414 号）号）社会保险行政部门和公安机关要严格按照法定职权， 依法加强对社会保险欺诈案件的查处，坚决打击和震慑欺诈违法犯罪行为。经检查和调查，对违法事实清楚、证据确凿的，应当依法依规作出行政处理处罚决定。对单位和个人涉嫌社会保险欺诈犯罪的案件，应当依法向同级公安机关移送。公安机关对社会保险行政部门移送的涉嫌社会保险欺诈案件应当及时审查决定是否立案。对于立案的，应当及时侦查，查明事实。对于犯罪事实清楚、证据确凿应当追究刑事责任的，移送人民检察院起诉，并及时告知移送案件的社会保险行政部门。附件
48、附件 4 4 马鞍山市医疗工伤生育保险参保人员个人信用失信管理暂行办法马鞍山市医疗工伤生育保险参保人员个人信用失信管理暂行办法马医保马医保201420142828 号号（一）伪造、涂改医药费用票据、处方、病历、医疗文书的；（二）以欺骗、胁迫等手段频繁就医、重复开药、超量开药的；（三）转卖保险基金报销的药品谋取不当利益的；（四）转借社会保障卡、工伤病历供他人使用，或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的；（五） 违反医生开具的处方使用药品， 或明显超出药品法定说明书适应症 （功能主治）和规定用量使用药品的；（六）冒名住院、挂床住院骗取保险待遇的；（七）享受保险待遇的条件发生变更或丧失享受保险待遇资
49、格，未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的；（八）其他骗取保险待遇的行为。附件附件 5 5 关于门诊规定病种参保人员违反基本医疗保险规定处理的意见关于门诊规定病种参保人员违反基本医疗保险规定处理的意见马马医保医保201520152 2 号号门诊规定病种参保人员有以下行为之一的， 一经查实视为违反基本医疗保险规定： 将本人的社会保障卡出借他人使用，进行门诊规定病种基本医疗保险费用结算的；通过提供虚假医疗文书、医疗费票据或其他虚假材料，骗取基本医疗保险门诊规定病种待遇的；向定点医疗机构或定点零售药店提供社会保障卡，通过18串换医保项目、 空刷社会保障卡等方式， 骗取基本医疗保险门诊规
50、定病种待遇的；超量或者重复配购药品，骗取基本医疗保险门诊规定病种待遇的；有违反社会保险法律、法规和管理制度的其他行为的。凡门诊规定病种参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，除按照社会保险法 第八十八条规定由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金外，暂停相应门诊规定病种享受补助待遇 3 个月， 暂停待遇期间门规人员发生的相应门诊规定病种的医药费用，基本医疗保险不予以支付。暂停期满，由本人书面申请并签署承诺书后，恢复相应门诊规定病种实时结算待遇。若门诊规定病种参保人员再次违反基本医疗保险规定行为的， 除由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金外，将取消相应门诊规定病种补助待遇，两年内不得重新申
