1、 1 安徽省医疗保障管理委员会办公室安徽省人力资源和社会保障厅安徽省卫生和计划生育委员会安徽省物价局关于印发安徽省基本医疗保险药品目录的通知合肥、蚌埠、滁州市医改（保）办，各市、县（区）人力资源社会保障局、卫生计生委、物价局，各省属医院：为保障参保人员基本医疗需求，不断规范和完善医保用药管理，根据安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见 （皖政2016113 号）精神，按照安徽省城乡居民基本医疗保险“六统一”分项方案 （皖医改办20171 号）的要求，经过专家评审、论证，制定了安徽省基本医疗保险药品目录 （以下简称药品目录 ） 。经省政府同意，现印发给你们，并就有关事项通知如下
2、：一、调整制定药品目录 ，是贯彻落实党的十九大精神、深化医药卫生体制改革的重要举措，对完善基本医疗保险制度，保障参保人员的基本用药需求，具有重要意义。各地要进一步统一思想，提高认识，认真做好组织实施工作。二、 药品目录适用于我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是保险基金支付参保人员药品费用、加强基金使用管理的政策依据及标准。 2 三、 药品目录分为凡例、西药、中成药、中药饮片四部分。基本医疗保险支付时，西药、中成药部分的药品区分甲类、乙类（民族药按乙类药品支付） 。工伤保险和生育保险支付时，不分甲、乙类。中药饮片部分采用排除法规定了基金不予支付费用的药品。参保人员使用目录内药品及目录外中药饮
3、片发生的费用，按基本医疗保险、工伤保险、生育保险有关规定支付。国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家公共卫生项目涉及的抗结核、抗疟和抗血吸虫病药物，参保人员使用且在公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付。四、各统筹地区对乙类药品，可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险规定给付。对主要起辅助治疗作用或易滥用的药品，适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次，并建立动态调整机制。乙类药品的个人自付比例，由各统筹地区统一制定，并报省级医保行政部门备案。五、各统筹地区要严格执行药品目录的规定，不得以任何名义调整 药品目录 内品种、 剂型和限定
4、支付范围。 凡属 药品目录内的药品，不得以任何理由拒绝报销。六、全省使用统一的药品目录数据库，省级医保行政部门负责更新维护 药品目录 数据库， 省级医保经办机构按照 社会保险药品分类代码负责目录药品编码的匹配和对照工作，并指导各统筹地区做好目录内药品对码工作，及时根据国家更新情 3 况完善我省信息系统药品分类代码数据库。七、各地要加强协议医疗机构和零售药店使用药品目录的管理， 将协议医疗机构和零售药店执行使用 药品目录 情况，纳入服务协议管理和服务考核范围。制定药品目录用药管理规定，健全基本医疗保险医疗服务智能监控系统和医疗保险药品使用监测分析体系，重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使
5、用的药品，对不合理用药、重复用药和药物滥用等行为，应明确违规处罚措施。发挥药师作用，激励医疗机构采取有效措施促进临床合理用药。采取有效措施鼓励协议零售药店为参保人员提供药品，发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用。八、国家谈判药品内的仿制药（含不同规格）属于药品目录 乙类药品范围， 由省级医保行政部门统一制定发布支付标准。九、本药品目录由省级医保行政部门负责解释。各设区市要加强对所属统筹地区药品目录执行情况的监督检查，如有问题，及时报告。十、本通知自 2019 年 1 月 1 日起执行。以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。安徽省医疗保障管理委员会办公室安徽省人力资源和社会保障厅安徽省卫生
6、和计划生育委员会安徽省物价局2018 年 9 月 4 日 4 凡例安徽省基本医疗保险药品目录 （简称药品目录 ）是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受药品目录的限制。“凡例”是对药品目录中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是药品目录的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。一、目录构成（一） 药品目录西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品，共2885 个，包括西药 1519 个、中成药 1366 个（含民族药 102 个） 。其中仅限工伤保险基金准予支
7、付费用的品种 5 个；仅限生育保险基金准予支付费用的品种 4 个。（二） 药品目录收载的西药甲类药品 402 个，中成药甲类药品 192 个，其余为乙类药品。基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险基金支付药品费用时不分甲、乙类。 5 二、编排与分类（三） 药品分类及分类代码执行 社会保险药品分类与代码行业标准。药品分类西药主要依据解剖治疗化学分类（ATC） ，中成药主要依据功能主治分类。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受药品目录分类的限制。（四）西药、中成药分别按药品品种编号。同一品种只编一个号，重复出现时标注“” ，并在括号
8、内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。三、名称与剂型（五）除在“备注”一栏标有“”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。（六）西药剂型在中国药典 “制剂通则”的基础上合并归类处理，未归类的剂型以药品目录标注的为准。合并归类的剂型所包含的具体剂型见下表：合并归类的剂型包含的具体剂型口服常释剂型普通片剂（片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片） 、硬胶囊、软胶囊（胶丸） 、肠溶
9、胶囊缓释控释剂型缓释片、缓释包衣片、控释片；缓释胶囊、控释胶囊 6 合并归类的剂型包含的具体剂型口服液体剂口服溶液剂、口服混悬剂、干混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、乳液、乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴剂、混悬滴剂、糖浆剂（含干糖浆剂）丸剂丸剂、滴丸颗粒剂颗粒剂、肠溶颗粒剂口服散剂散剂、药粉、粉剂外用散剂散剂、粉剂、撒布剂、撒粉软膏剂软膏剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油膏剂贴剂贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂外用液体剂外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、搽剂、酊剂、油剂硬膏剂硬膏剂、亲水硬膏剂凝胶剂乳胶剂、凝胶剂涂剂涂剂、涂膜剂、涂布剂栓剂栓剂、肛门栓、阴道栓滴眼剂滴眼剂、滴眼液滴耳剂滴耳剂、滴耳
10、液滴鼻剂滴鼻剂、滴鼻液吸入剂喷剂、气雾剂、喷鼻剂、喷粉剂、喷雾剂、雾化吸入剂、雾化混悬液、雾化溶液剂、雾化吸入液、吸入性粉剂、干粉剂、干粉吸入剂、粉末吸入剂、干粉吸剂、吸入性溶液剂、吸入性混悬液注射剂注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、水针、注射用乳剂、乳状注射液、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针 7 中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；其他剂型没有归并。（七） 药品目录收载的药品不区分商品名、规格或生产厂家。通用名称中主要化学成分部分与药品目录中的名称一致且剂型相同，而酸
11、根或盐基不同的西药，属于药品目录的药品。（八） “备注”栏标有“”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。具体如下：1西药部分第 126 号“短效胰岛素类似物”包括：赖脯胰岛素、重组赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素。2西药部分第 129 号“人中效胰岛素”包括：精蛋白锌重组人胰岛素、精蛋白重组人胰岛素、精蛋白生物合成人胰岛素。3西药部分第 131 号“普通胰岛素预混”包括：精蛋白锌胰岛素（30R） 、精蛋白生物合成人胰岛素（预混 30R） 、精蛋白重组人胰岛素混合（40/60） 、精蛋白锌重组人胰岛素混合、精蛋白重组人胰岛素混合 （50/50） 、 精蛋白重组
12、人胰岛素混合 （30/70） 、精蛋白重组人胰岛素 （预混 30/70） 、 精蛋白生物合成人胰岛素 （预混 50R） 、50/50 混合重组人胰岛素、30/70 混合重组人胰岛素。4西药部分第 132 号“胰岛素类似物预混”包括：门冬胰岛素 50、门冬胰岛素 30、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合（25R） 、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合（50R） 。5西药部分第 135 号“长效胰岛素类似物”包括：甘精胰 8 岛素、重组甘精胰岛素、德谷胰岛素和地特胰岛素。6西药部分第 194 号“缓解消化道不适症状的复方 OTC 制剂”包括的品种见下表：序号药品名称序号药品名称1复方丙谷胺西咪替丁片19复方胰酶散
13、2复方颠茄铋镁片20复合乳酸菌胶囊3复方颠茄氢氧化铝片21盖胃平片4复方颠茄氢氧化铝散22海藻酸铝镁颗粒5复方淀粉酶口服溶液23硫糖铝小檗碱片6复方雷尼替丁胶囊24龙胆碳酸氢钠片（健胃片）7复方龙胆碳酸氢钠片25龙胆碳酸氢钠散8复方芦荟维 U 片26铝镁颠茄片9复方木香铝镁片27铝镁混悬液10复方木香小檗碱片28铝镁加混悬液11复方尿囊素片29神黄钠铝胶囊12复方嗜酸乳杆菌片30鼠李铋镁片13复方碳酸钙咀嚼片31碳酸钙甘氨酸胶囊14复方维生素 U 胶囊32维 U 颠茄铝胶囊15复方胃蛋白酶颗粒33维 U 颠茄铝胶囊16复方消化酶胶囊34维 U 颠茄铝镁胶囊17复方溴丙胺太林铝镁片35维 U 颠
14、茄铝镁片18复方延胡索氢氧化铝片36维 U 颠茄铝镁片 9 7西药部分第 839 号“抗艾滋病用药”是指国家免费治疗艾滋病方案内的药品。8西药部分第 1076 号“动物骨多肽制剂”包括：骨肽、骨肽（） 、鹿瓜多肽、复方骨肽和骨瓜提取物。9西药部分第 1286 号“青蒿素类药物”是指卫生部抗疟药使用原则和用药方案中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。10西药部分第 1366 号“缓解感冒症状的复方 OTC 制剂”包括的品种见下表：序号药品名称序号药品名称1氨酚咖黄烷胺片48复方氨酚烷胺胶囊2氨酚美伪滴剂49复方氨酚烷胺颗粒3氨酚那敏三味浸膏胶囊50复方氨酚烷
15、胺片4氨酚烷胺咖敏胶囊51复方北豆根氨酚那敏片5氨酚烷胺那敏胶囊52复方贝母氯化铵片6氨酚伪麻胶囊53复方酚咖伪麻胶囊7氨酚伪麻咀嚼片54复方甘草氯化铵糖浆8氨酚伪麻颗粒剂55复方甘草浙贝氯化铵片9氨酚伪麻美芬胶囊56复方氯丙那林鱼腥草素钠片10氨酚伪麻美芬片57复方枇杷氯化铵糖浆11氨酚伪麻美芬片（）58复方氢溴酸右美沙芬胶囊12氨酚伪麻美芬片 （） /苯酚伪麻片59复方氢溴酸右美沙芬糖浆 10 序号药品名称序号药品名称13氨酚伪麻美芬片（）60复方忍冬藤阿司匹林片14氨酚伪麻那敏胶囊61复方锌布颗粒剂15氨酚伪麻那敏胶囊（夜用）62复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊16氨酚伪麻那敏咀嚼片63复方银翘
16、氨敏胶囊17氨酚伪麻那敏分散片64复方愈创木酚磺酸钾口服溶液18氨酚伪麻那敏分散片（）65复方愈酚喷托那敏糖浆19氨酚伪麻那敏片66咖酚伪麻片20氨酚伪麻那敏溶液67科达琳21氨酚伪麻片68柳酚咖敏片22氨金黄敏颗粒69洛芬葡锌那敏片23氨咖黄敏胶囊70美尔伪麻溶液24氨咖黄敏口服溶液71美酚伪麻片25氨咖黄敏片72美敏伪麻口服液26氨咖麻敏胶囊73美愈伪麻胶囊27氨咖愈敏溶液74美愈伪麻口服溶液28氨麻苯美片75美愈伪麻口服液29氨麻美敏口服溶液76喷托维林氯化铵片30氨麻美敏片77喷托维林氯化铵糖浆31氨麻美敏片（）78扑尔伪麻片32氨麻美敏片（）79双分伪麻胶囊33贝敏伪麻片80双扑伪麻
17、片 11 序号药品名称序号药品名称34布洛伪麻分散片81双扑伪麻胶囊35布洛伪麻胶囊82双扑伪麻颗粒36布洛伪麻颗粒剂83伪麻那敏胶囊37布洛伪麻片84伪麻那敏片38酚咖麻敏胶囊85右美沙芬愈创甘油醚糖浆39酚咖片86愈创维林那敏片40酚麻美敏胶囊87愈酚喷托异丙嗪颗粒41酚麻美敏片88愈酚维林片42酚麻美软胶囊89愈酚伪麻颗粒43酚美愈伪麻口服液90愈酚伪麻片44酚明伪麻片91愈美胶囊45复方氨酚美沙糖浆92愈美颗粒剂46复方氨酚那敏颗粒93愈美片47复方氨酚葡锌片11西药部分第 1469 号“肠内营养剂”包括：肠内营养粉剂（AA-PA） 、肠内营养粉剂（AA） 、短肽型肠内营养剂、整蛋白型
18、肠内营养剂（粉剂） 、肠内营养混悬液（TP） 、肠内营养混悬液（TPSPA） 、肠内营养混悬液（TP-MCT） 、肠内营养乳剂（TP-HE） 、 肠内营养乳剂 （TPF-T） 、 肠内营养混悬液 （TPF-FOS） 、肠内营养混悬液（TPF-DM） 、肠内营养乳剂（TPF-D） 、肠内营养混悬液 （TPF-D） 、 肠内营养乳剂 （TPF） 、 肠内营养混悬液 （TPF） 、 12 肠内营养乳剂 （TP） 、 肠内营养混悬液 （TP） 、 肠内营养粉剂 （TP） 、肠内营养混悬液（SP） 。12中成药部分第 403 号“虫草菌发酵制剂”包括：百令片、百令胶囊、金水宝片、金水宝胶囊、宁心宝胶囊、
19、至灵胶囊。13中成药部分第 517 号“薯蓣皂苷口服制剂”包括：地奥心血康片、地奥心血康颗粒、地奥心血康软胶囊、薯蓣皂苷片。14中成药部分第 562 号“三七皂苷注射制剂”包括：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（冻干） 、注射用血栓通（冻干） 。15中成药部分第 567 号的“灯盏注射制剂”包括：灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素。16中成药部分第 575 号“三七皂苷口服制剂”包括：三七通舒胶囊、血塞通片、血塞通胶囊、血塞通颗粒、血塞通软胶囊、血栓通胶囊。17中成药部分第 585 号的“银杏叶口服制剂”包括：银杏叶滴丸、银杏叶胶囊、银杏叶颗粒、银杏叶口服液、银杏叶片、银杏
20、叶丸、 银杏叶提取物滴剂、 银杏叶提取物片、 银杏酮酯滴丸、银杏酮酯胶囊、银杏酮酯颗粒、银杏酮酯片、银杏酮酯分散片、杏灵分散片、银杏蜜环口服溶液。18中成药部分第 586 号“银杏叶注射制剂”包括：银杏达莫注射液、银杏叶注射液、银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液。 13 19中成药部分第 840 号的“复方红曲口服制剂”包括：血脂康片、脂必妥片、脂必妥胶囊、脂必泰胶囊。20中成药部分第 1208 号的“狗皮膏制剂”包括：狗皮膏、狗皮膏（改进型） 、精制狗皮膏、新型狗皮膏。四、限定支付范围（九）医疗保险统筹基金支付药品目录内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患
21、者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品发生的费用，可以由统筹基金按规定支付。（十） “备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付，工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。1 “备注”一栏标有“”的药品，是参保人员住院使用时由医疗保险基金按规定支付，门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付的药品。若实行门诊统筹管理，标有“”的药品纳入医疗保险基金支付范围。2
22、 “备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。 14 3 “备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。4 “备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。5“备注” 一栏标注了二线用药的药品， 支付时应有使用 药品目录内一线药品无效或不能耐受的证据。（十一）国家免费治疗艾滋
23、病方案内的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。（十二）参保人员使用西药部分第 287-305 号“胃肠外营养液” 、第 324 号“丙氨酰谷氨酰胺注射剂” 、第 1469 号“肠内营养剂” ，需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用。使用肠外或肠内营养支持疗法时，消化道有功能的患者应首先选用肠内营养剂。五、其他 15 （十三）中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香（含国家批准配额内人工饲养麝
24、提取的天然麝香） ， “牛黄”是指人工牛黄、体内培植牛黄和体外培育牛黄。（十四）中药配方颗粒暂不纳入医疗保险报销范围。（十五） 18 周岁以下苯丙酮尿症患者， 其医药及专用食品纳入基本医疗保险支付范围，具体支付政策另行制定。 16 安徽省基本医疗保险药品目录一、西药部分药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XA消化道和代谢方面的药物XA01口腔科制剂甲1复方硼砂外用液体剂乙2糠甾醇口服常释剂型乙3克霉唑口服常释剂型乙4氯己定外用液体剂乙5替硝唑外用液体剂乙6西吡氯铵外用液体剂乙7聚维酮碘外用液体剂XA02治疗胃酸相关类疾病的药物XA02A抗酸药甲8大黄碳酸氢钠口服常释剂型甲9小儿大黄碳酸氢钠
25、口服常释剂型甲10复方氢氧化铝口服常释剂型甲11枸橼酸铋钾口服常释剂型甲12碳酸氢钠口服常释剂型乙13复方铝酸铋颗粒剂 17 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙（11）枸橼酸铋钾颗粒剂乙14胶体果胶铋口服常释剂型乙15铝碳酸镁口服常释剂型咀嚼片XA02B治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物XA02BAH2-受体拮抗剂甲16法莫替丁口服常释剂型甲（16）法莫替丁注射剂甲17雷尼替丁口服常释剂型甲（17）雷尼替丁注射剂乙18枸橼酸铋雷尼替丁口服常释剂型乙19罗沙替丁醋酸酯注射剂限有消化性溃疡诊断且有禁食医嘱的患者乙20西咪替丁口服常释剂型乙（20）西咪替丁注射剂XA02BC质子泵抑制剂甲2
26、1奥美拉唑口服常释剂型乙22埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）口服常释剂型乙（22）埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙23艾普拉唑口服常释剂型限有十二指肠溃疡诊断患者的二线用药乙（21）奥美拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 18 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙24兰索拉唑口服常释剂型乙（24）兰索拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙25雷贝拉唑口服常释剂型乙26泮托拉唑口服常释剂型乙（26）泮托拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙27奥美拉唑碳酸氢钠口服
27、常释剂型XA02BX其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物乙28吉法酯口服常释剂型乙29硫糖铝口服常释剂型口服液体剂颗粒剂乙（29）硫糖铝混悬凝胶剂乙30瑞巴派特口服常释剂型乙31替普瑞酮口服常释剂型XA03治疗功能性胃肠道疾病的药物XA03A治疗功能性肠道疾病的药物乙32二甲硅油口服常释剂型口服散剂乙33间苯三酚注射剂乙34匹维溴铵口服常释剂型乙35曲美布汀口服常释剂型 19 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注缓释控释剂型乙36曲匹布通口服常释剂型乙37溴丙胺太林口服常释剂型乙38罂粟碱口服常释剂型乙（38）罂粟碱注射剂乙39胃铋镁颗粒剂乙40西甲硅油口服液体剂XA03B单方颠茄及其
28、衍生物甲41阿托品口服常释剂型甲（41）阿托品注射剂甲42颠茄口服常释剂型口服液体剂甲43山莨菪碱口服常释剂型甲（43）山莨菪碱注射剂乙44丁溴东莨菪碱口服常释剂型乙（44）丁溴东莨菪碱注射剂乙45东莨菪碱口服常释剂型乙（45）东莨菪碱注射剂XA03F胃肠动力药甲46多潘立酮口服常释剂型甲47甲氧氯普胺口服常释剂型甲（47）甲氧氯普胺注射剂乙（46）多潘立酮口服液体剂限儿童或吞咽困难患者 20 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙（46）多潘立酮栓剂乙48莫沙必利口服常释剂型颗粒剂乙49溴米那普鲁卡因注射剂乙50伊托必利口服常释剂型乙51氯波必利口服常释剂型XA04止吐药和止恶心药甲52
29、昂丹司琼口服常释剂型乙（52）昂丹司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者乙53多拉司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者的二线用药乙54格拉司琼口服常释剂型乙（54）格拉司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者乙55帕洛诺司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者的二线用药乙（55）帕洛诺司琼口服常释剂型乙56托烷司琼口服常释剂型口服液体剂乙（56）托烷司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者乙57阿扎司琼注射剂乙58雷莫司琼注射剂乙59阿瑞匹坦口服常释剂型XA05胆和肝治疗药XA05A胆治疗药甲60熊去氧胆酸口服常释剂型 21 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙61苯丙醇口服常释剂型乙62去氢胆酸口服常释剂型XA05B肝
30、脏治疗药，抗脂肪肝药甲63联苯双酯口服常释剂型滴丸剂乙64促肝细胞生长素注射剂限肝功能衰竭乙65多烯磷脂酰胆碱口服常释剂型乙（65）多烯磷脂酰胆碱注射剂限抢救或肝功能衰竭乙66复方甘草甜素（复方甘草酸苷）口服常释剂型乙（66）复方甘草甜素（复方甘草酸苷）注射剂限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者乙67甘草酸二铵口服常释剂型乙（67）甘草酸二铵注射剂限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者乙68谷胱甘肽口服常释剂型含片限肝功能衰竭乙（68）还原型谷胱甘肽注射剂限药物性肝损伤或肝功能衰竭乙69甲硫氨酸维 B1注射剂限药物中毒乙70硫普罗宁口服常释剂型乙（70）硫普罗宁注射剂乙71门冬氨酸鸟
31、氨酸注射剂限肝功能衰竭乙（71）门冬氨酸鸟氨酸颗粒剂 22 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙72葡醛内酯口服常释剂型乙（72）葡醛内酯注射剂乙73双环醇口服常释剂型乙（73）双环醇注射剂限肝功能衰竭或无法口服双环醇口服制剂的患者乙74水飞蓟宾水飞蓟宾葡甲胺口服常释剂型乙75异甘草酸镁注射剂限肝功能衰竭或无法口服甘草酸口服制剂的患者乙76复方蛋氨酸胆碱口服常释剂型乙77水飞蓟素口服常释剂型乙78亮菌口服液体剂乙79复方甘草酸单铵注射剂限不适宜口服制剂的患者乙80苦参素注射剂乙（80）苦参素口服常释剂型乙81谷氨酸注射剂乙82肌苷口服常释剂型XA06治疗便秘药物甲83酚酞口服常释剂型甲8
32、4聚乙二醇口服散剂甲85开塞露开塞露（甘油）外用液体剂灌肠剂甲86硫酸镁口服散剂 23 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注口服液体剂乙87多库酯钠口服常释剂型乙88复方聚乙二醇电解质（、）口服散剂乙89甘油栓剂灌肠剂乙90聚卡波非钙口服常释剂型乙91普芦卡必利口服常释剂型限二线用药乙92乳果糖口服散剂口服液体剂乙93液状石蜡口服液体剂乙94聚乙二醇电解质口服液体剂乙95无水硫酸钠口服散剂XA07止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药XA07A肠道抗感染药甲96小檗碱口服常释剂型甲97小儿小檗碱口服常释剂型乙98利福昔明口服常释剂型口服液体剂乙99新霉素口服常释剂型乙100咪康唑口服常释剂型XA
33、07B肠道吸附剂甲101蒙脱石口服散剂 24 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲102药用炭口服常释剂型口服散剂乙（101）蒙脱石口服常释剂型颗粒剂乙（101）蒙脱石口服液体剂限儿童XA07C含碳水化合物的电解质甲103补液盐（、）口服散剂XA07D胃肠动力减低药甲104复方地芬诺酯口服常释剂型乙105洛哌丁胺颗粒剂限儿童乙（105）洛哌丁胺口服常释剂型XA07E肠道抗炎药甲106柳氮磺吡啶口服常释剂型甲（106）柳氮磺吡啶栓剂乙107美沙拉秦（美沙拉嗪）口服常释剂型缓释控释剂型缓控释颗粒剂栓剂灌肠剂乙108巴柳氮钠口服常释剂型XA07F止泻微生物甲109地衣芽孢杆菌活菌口服常释剂型乙
34、（109）地衣芽孢杆菌活菌颗粒剂 25 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙110枯草杆菌、肠球菌二联活菌口服常释剂型乙111枯草杆菌二联活菌口服常释剂型颗粒剂乙112双歧杆菌活菌口服常释剂型乙113双歧杆菌乳杆菌三联活菌口服常释剂型乙114双歧杆菌三联活菌口服常释剂型口服散剂乙115酪酸梭菌二联活菌口服常释剂型XA07X其他止泻药乙116消旋卡多曲口服常释剂型颗粒剂口服散剂XA09消化药，包括酶类甲117乳酶生口服常释剂型乙118复方阿嗪米特口服常释剂型乙119干酵母口服常释剂型乙120米曲菌胰酶口服常释剂型乙121胰酶口服常释剂型乙122链霉蛋白酶颗粒剂乙123复方胃蛋白酶口服散剂X
35、A10糖尿病用药XA10A胰岛素及其类似药物XA10AB胰岛素及其类似物，短效 26 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲124动物源短效胰岛素注射剂甲125重组人胰岛素生物合成人胰岛素注射剂乙126短效胰岛素类似物注射剂；限型糖尿病患者；其他短效胰岛素和口服药难以控制的型糖尿病患者XA10AC胰岛素及其类似物，中效甲127低精蛋白锌胰岛素注射剂甲128动物源中效胰岛素注射剂乙129人中效胰岛素注射剂XA10AD胰岛素及其类似物，预混甲130动物源预混胰岛素注射剂甲131普通胰岛素预混注射剂乙132胰岛素类似物预混注射剂；限型糖尿病患者；其他短效胰岛素和口服药难以控制的型糖尿病患者XA1
36、0AE胰岛素及其类似物，长效甲133动物源长效胰岛素注射剂甲134精蛋白锌胰岛素注射剂乙135长效胰岛素类似物注射剂；限型糖尿病患者；中长效胰岛素难以控制的其他型糖尿病患者XA10B降血糖药物，不含胰岛素XA10BA双胍类甲136二甲双胍口服常释剂型乙（136）二甲双胍缓释控释剂型 27 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注XA10BB磺酰脲类衍生物甲137格列本脲口服常释剂型甲138格列吡嗪口服常释剂型甲139格列美脲口服常释剂型乙（138）格列吡嗪缓释控释剂型乙140格列喹酮口服常释剂型乙141格列齐特口服常释剂型缓释控释剂型乙（141）格列齐特口服常释剂型乙142沙格列汀二甲双胍 （
37、、）缓释控释剂型限二线用药乙143西格列汀二甲双胍 （） 口服常释剂型限二线用药乙144吡格列酮二甲双胍口服常释剂型乙145二甲双胍维格列汀 （） 口服常释剂型限二线用药XA10BF-葡萄糖苷酶抑制剂甲146阿卡波糖口服常释剂型乙147伏格列波糖口服常释剂型乙148米格列醇口服常释剂型XA10BG噻唑啉二酮类乙149吡格列酮口服常释剂型乙150罗格列酮口服常释剂型XA10BH二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂乙151阿格列汀口服常释剂型限二线用药 28 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙152利格列汀口服常释剂型限二线用药乙153沙格列汀口服常释剂型限二线用药乙154维格列汀口服常释剂
38、型限二线用药乙155西格列汀口服常释剂型限二线用药乙156艾塞那肽注射剂限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI25 的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方乙157达格列净口服常释剂型限二线用药XA10BX其他降血糖药乙158米格列奈钙口服常释剂型乙159那格列奈口服常释剂型乙160瑞格列奈口服常释剂型XA10X其他的糖尿病用药乙161依帕司他口服常释剂型XA11维生素类甲162维生素 B1注射剂甲163维生素 B2口服常释剂型甲164维生素 B6注射剂甲165维生素 C注射剂甲166维生素 D2口服常释剂型甲（166）维生素 D2注射剂甲167维生素 D3注射剂 29 药品分
39、类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙168阿法骨化醇口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症乙169复合维生素 B口服常释剂型乙170骨化三醇口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症乙（170）骨化三醇注射剂限肾透析并有低钙血症的患者乙171水溶性维生素注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付乙172碳酸钙 D3口服常释剂型颗粒剂乙173维生素 A口服常释剂型乙（162）维生素 B1口服常释剂型乙（163）维生素 B2注射剂乙（164）维生素 B6口服常释剂型乙（165）维生素 C口服常释剂型乙（167）维生素 D3口服常释
40、剂型乙174硒酵母口服常释剂型乙175小儿碳酸钙 D3颗粒剂限小儿佝偻病乙176烟酰胺口服常释剂型乙（176）烟酰胺注射剂乙177脂溶性维生素（）注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付乙178复方三维 B注射剂 30 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙179五维他口服液体剂乙180维生素 AD口服液体剂XA12矿物质补充剂甲（86）硫酸镁注射剂甲181氯化钾口服常释剂型缓释控释剂型颗粒剂甲182葡萄糖酸钙口服常释剂型甲（182）葡萄糖酸钙注射剂乙183醋酸钙口服常释剂型乙184复合磷酸氢钾注射剂限有禁食 5 天以上医嘱且有需要补磷的检验证据的患者乙185
41、枸橼酸钾颗粒剂乙186硫酸锌口服常释剂型口服溶液剂；限有锌缺乏检验证据的患者乙187氯化钙注射剂乙188门冬氨酸钾镁口服常释剂型限低钾血症患者的二线用药乙（182）葡萄糖酸钙颗粒剂乙189碳酸钙口服常释剂型颗粒剂乙190枸橼酸钙口服常释剂型乙191葡萄糖酸锌口服常释剂型XA14全身用蛋白同化药 31 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注甲192苯丙酸诺龙注射剂乙193司坦唑醇口服常释剂型XA16其他消化道及代谢用药乙194缓解消化道不适症状的复方 OTC 制剂；乙195茴三硫口服常释剂型乙196加贝酯注射剂乙197硫辛酸注射剂限有明确痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者乙198乌司他丁注射剂乙
42、199腺苷蛋氨酸口服常释剂型限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积乙（199）腺苷蛋氨酸注射剂限肝硬化及妊娠期内的肝内胆汁淤积乙200特利加压素注射剂限食管静脉曲张出血抢救乙201谷氨酰胺颗粒剂乙202复方谷氨酰胺口服常释剂型XB血液和造血器官药XB01抗血栓形成药XB01A抗血栓形成药XB01AA维生素 K 拮抗剂甲203华法林口服常释剂型XB01AB肝素类甲204肝素注射剂 32 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙205达肝素钠注射剂乙206低分子肝素注射剂乙（204）肝素封管液限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理乙207那屈肝素钙 （那曲肝素钙
43、） 注射剂乙208依诺肝素钠注射剂乙209贝米肝素钠注射剂XB01AC血小板凝聚抑制剂，肝素除外甲210阿司匹林口服常释剂型甲211双嘧达莫口服常释剂型乙（210）阿司匹林缓释控释剂型肠溶缓释片乙212贝前列素口服常释剂型限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者乙213氯吡格雷口服常释剂型急性期使用不超过 12 个月；非急性期使用需有阿司匹林不能耐受的证据乙214沙格雷酯口服常释剂型限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者乙（211）双嘧达莫注射剂乙215替罗非班替罗非班氯化钠注射剂限急性冠脉综合征的介入治疗 33 药品分类代码药品分类编
44、号药品名称剂型备注乙216西洛他唑口服常释剂型限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的下肢静脉溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者乙217依替巴肽注射剂限急性冠脉综合征的介入治疗乙218吲哚布芬口服常释剂型限阿司匹林不能耐受的患者乙219复方阿魏酸钠阿司匹林口服常释剂型乙220铝镁匹林口服常释剂型乙221噻氯匹定口服常释剂型XB01AD酶类甲222尿激酶注射剂甲223重组链激酶注射剂乙224阿替普酶注射剂限急性心肌梗死发病 12 小时内及脑梗死发病 3 小时内溶栓治疗时支付，超过说明书规定用药时限的不予支付乙225降纤酶注射剂限急性脑梗死的急救抢救乙226纤溶酶注射剂限急性脑梗死的急救抢救乙227蚓激
45、酶口服常释剂型乙228重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物注射剂限急性脑梗死、急性心肌梗死等有溶栓适应症患者XB01AE直接凝血酶抑制剂乙229阿加曲班注射剂限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后 48 小时内用药乙230达比加群酯口服常释剂型限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者 34 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙231比伐芦定注射剂XB01AF直接Xa因子抑制剂乙232阿哌沙班口服常释剂型限下肢关节置换手术患者乙233磺达肝癸钠注射剂限下肢关节置换手术患者乙234利伐沙班口服常释剂型限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者；下肢关节置换手术患者乙235舒
46、洛地特口服常释剂型限有明确临床检查证据及体征的下肢静脉血栓治疗乙（235）舒洛地特注射剂XB01AX其他抗血栓形成药乙236阿魏酸哌嗪口服常释剂型乙237奥扎格雷注射剂乙238参芎葡萄糖注射剂限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者XB02抗出血药XB02A抗纤维蛋白溶解药甲239氨甲苯酸口服常释剂型甲（239）氨甲苯酸注射剂甲240氨甲环酸注射剂乙241氨基己酸口服常释剂型乙（241）氨基己酸氨基己酸氯化钠注射剂 35 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙（239）氨甲苯酸氯化钠氨甲苯酸葡萄糖注射剂乙（240）氨甲环酸口服常释剂型乙（240）氨甲环酸氯化钠注射剂乙242抑肽酶注射
47、剂XB02B维生素 K 和其他止血药甲243甲萘氢醌口服常释剂型甲244凝血酶外用冻干制剂甲245人凝血因子注射剂甲246维生素 K1注射剂甲247亚硫酸氢钠甲萘醌注射剂乙248巴曲酶注射剂乙249白眉蛇毒血凝酶注射剂乙250酚磺乙胺注射剂乙251尖吻蝮蛇血凝酶注射剂乙252聚桂醇注射剂限消化道严重出血乙253卡络磺钠（肾上腺色腙）口服常释剂型乙（253）卡络磺钠（肾上腺色腙）卡络磺钠氯化钠注射剂乙254矛头蝮蛇血凝酶注射剂乙255人凝血酶原复合物注射剂限手术大出血和肝病导致的出血；乙型血友病和伴有因子抑制物的血友病患者乙256人纤维蛋白原注射剂限低纤维蛋白原血症致活动性出血 36 药品分类代
48、码药品分类编号药品名称剂型备注乙257蛇毒血凝酶注射剂乙（246）维生素 K1口服常释剂型乙（247）亚硫酸氢钠甲萘醌口服常释剂型乙258重组人凝血因子注射剂限儿童甲型血友病；成人甲型血友病限出血时使用乙259重组人凝血因子 IX注射剂限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用乙260重组人血小板生成素注射剂限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜乙261猪源纤维蛋白外用冻干制剂乙262咖啡酸口服常释剂型XB03抗贫血药XB03A铁制剂甲263硫酸亚铁缓释控释剂型甲（263）硫酸亚铁口服常释剂型甲264右旋糖酐铁注射剂甲265琥珀酸亚铁口服常释剂型乙266多糖铁复合物口服
49、常释剂型限妊娠期妇女乙267富马酸亚铁口服常释剂型口服液体剂颗粒剂咀嚼片 37 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙（265）琥珀酸亚铁缓释控释剂型颗粒剂乙268葡萄糖酸亚铁口服常释剂型乙269山梨醇铁注射剂乙270蔗糖铁注射剂乙271蛋白琥珀酸铁口服液体剂乙272多维铁口服液体剂XB03B维生素 B12 和叶酸甲273维生素 B12注射剂甲274叶酸口服常释剂型乙275甲钴胺口服常释剂型乙（275）甲钴胺注射剂限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者乙276利可君口服常释剂型乙277腺苷钴胺口服常释剂型乙（277）腺苷钴胺注射剂限巨幼
50、红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者乙（274）叶酸注射剂乙278重组人促红素（CHO 细胞）注射剂限肾性贫血 38 药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注乙279重组人促红素-（CHO 细胞）注射剂限肾性贫血XB05血液代用品和灌注液XB05A血液和相关制品甲280右旋糖酐（20、40、70）氯化钠右旋糖酐（20、40、70）葡萄糖注射剂乙281琥珀酰明胶注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者乙282羟乙基淀粉（20、40）氯化钠羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧
