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车辆自动识别信息登记表 填表日期: 年 月 日登 记 人 基 本 信 息职工姓名所在科室职工人事号联系电话车 辆 基 本 信 息车主车牌号驾驶证号品牌车型颜色承诺书1、 本人自愿申请办理医院车辆通行卡,并遵守有关规定。2、 以上所填信息真实,若有虚假愿承担责任并接受处理。3、 本人保证在院内行驶或停车时,服从管理,听从指挥,遵守医院停车和通行规定。 承诺人签字: 年 月 日身份证、行车证复印件粘贴处(车主系配偶的需提供户口本复印件)科室审核意见 科主任签字 年 月 日主管领导签字:1 / 1

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