1、公路建设项目施工许可申请书（公路建设项目）施工许可申请书申请人（项目法人）名称申请人（项目法人）地址及邮政编码法定代表人姓名及联系方式姓名委托代理人姓名及联系方式姓名电话电话手机手机传真传真EmailEmail申请材料目录申请日期 年 月 日法定代表人（委托代理人）签字或盖章注：1、本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供；2、申请人应当如实向实施机关提交有关资料和反映情况，并对申请材料实质性内容的真实性负责。3、申请人应对所提交资料的复印件进行核对，并留下核对痕迹。项目基本情况项目名称： 路线起讫点： 建设规模及主要技术指标：建设依据工可报告批准机关： 文号： 日期：项目申请报告核准机关
2、：日期：初步设计批准机关：文号：日期：施工图设计批准机关：文号：日期：批准总概算： 万元 其中部投资： 万元土地征用办理情况建设用地批准机关：文号：日期： 交通主管部门对建设资金的审计意见(章)年 月 日项目法人基本情况项目法人名称（章）：盖章 法定代表人：签名委托的项目建设管理单位（如有）：盖章并法定代表人签名质量监督单位： （需盖章）设计单位： 资质等级： 申请开工日期： 计划竣工日期： （含缺陷责任期） 计划工期： 个月该项目施工许可实施机关的下一级地方人民政府交通主管部门初审意见（如有）： 签字： （章） 年 月 日该项目施工许可实施机关审批意见： （章） 年 月 日 合同段里程桩号施工单位监理单位单位名称资质等级合同价（万元）承建内容单位名称资质等级合同价（万元）监理人员数量4 / 4
