1、1/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻2/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻泌尿外科学 泌尿及男生殖系疾病的诊断概论 泌尿及男生殖系创伤 泌尿及男性生殖系感染 尿石症 泌尿及男性生殖系肿瘤 包皮及阴囊内常见病 泌尿系梗阻性疾病 肾上腺疾病的外科治疗余峰彬:3/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻泌尿外科主要症状 与排尿有关的症状:尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿失禁、遗尿、尿潴留 与尿液有关的症状:血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、晶体尿、少尿或无尿 疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物4/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻与排尿有关的症状 膀胱刺激征:指尿频、尿急和尿痛。 排尿次数增多谓之尿频(frequ
2、ency) 排尿有急迫感谓之尿急(urgency) 排尿时感到疼痛谓之尿痛(dysuria)。 正常人白天排尿46次，夜尿01次。尿次随饮水、气候和个人习惯而异，夜尿次数增多临床意义较大。 最常见原因: 泌尿生殖道炎症、膀胱容量减少(正常男性400ml，女性500ml)、下尿路梗阻残余尿量增加或神经原膀胱逼尿肌反射亢进。5/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻与排尿有关的症状 排尿困难(difficulty of urination) 尿液不能通畅地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。 表现:起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射程减短、尿流中断、终呈滴沥状等。 见于:前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或
3、尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。 6/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻与排尿有关的症状 尿潴留(urinary retention) 指尿液潴留于膀胱内不能排出。 引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留。 肛门会阴术后疼痛、 椎管内麻醉排尿反射受抑制。 急性尿潴瘤:膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后。 慢性尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱。7/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻与排尿有关的症状 尿失禁(incontinence):尿不能控制而自行流出。 真性尿失禁:膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虚。分主动性和被动性。尿道括约肌受损、神经源性疾病所致。 充盈性尿失禁:膀
4、胱过度充盈引起尿不断滴出。见于前列腺增生并慢性尿潴瘤。 压力性尿失禁:咳嗽大笑等腹压增加时，尿液不随意地流出。见于经产妇和盆底松弛者。 急迫性尿失禁:严重尿频尿急不能控制尿液。8/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻与排尿有关的症状 遗尿(enuresis) 入睡后尿不自主排出。 3岁以前为生理性， 3岁以后见于神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理情况。 尿流中断(interruption of urinary stream) 排尿过程中尿流突然中断。 见于膀胱结石 改变体位又能排尿。9/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻与尿液有关的症状 血尿(hematuria)血液随尿排出。
5、分肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼能见到血色者为肉眼血尿(gross hematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。见于泌尿肿瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱结石、创伤。 显微镜下见到红细胞有2个/H以上者为镜下血尿(microscopic hematuria)。见于泌尿系慢性感染、结石、肾炎、肾下垂。 不是所有红色尿都是血尿。 应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。10/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻血尿(hematuria) 血尿的定位分析 初血尿(initial hematuria):血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。 终末血尿(termi
6、nal hematuria):血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。 全程血尿(total hematuria):血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。 三种血尿，用尿三杯试验加以区别。11/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻血尿的定性分析 无痛血尿泌尿系肿瘤。 血尿伴膀胱刺激征结核或非特异性感染。 活动后血尿或伴绞痛上尿路结石 血尿伴尿流中断膀胱结石。 膀胱出血大小不等血块。 肾输尿管出血蚯蚓状血块。 前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，并非血尿。12/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻与尿液有关的症状 脓尿(pyuria)离心尿WBC3/H，提示感染。 气
7、尿(pneumaturia)气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通或由产气菌感染。 乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含红细胞多为乳糜血尿。见于丝虫病。 晶体尿(crystalluria)尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿:尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。 少尿或无尿(oliguria or anuria) 400ml/d为少尿，100ml/d为无尿，见于肾功衰。13/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻疼痛 常见。疼痛是否放射、放射部位及伴随症状。 由实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑肌痉挛或肿瘤压迫神经所致。 肾脏输尿管:腰
8、痛或上腹痛，呈持续性钝痛或胀痛。绞痛见于肾盂和输尿管完全梗阻，结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。14/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻疼痛 膀胱疼痛:位于耻骨上部，多为持续性胀痛，由炎症、结石、肿瘤引起。 尿道、前列腺、精囊:炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致。定位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，可有放射。 睾丸及其附近:炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。15/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻肿块(m
9、ass) 腹部肿块:肾肿瘤、肾积水、脓肾 肾脏肿块:肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾、肾下垂、异位肾等。肾脏肿块可在触诊检查时被发现。 膀胱肿块:尿潴留可触及膨大膀胱，导尿之后肿块消失。较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及。 阴囊肿块:鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附睾炎、附睾结核、附睾囊肿。 阴茎肿块:肿瘤、尖锐湿疣。成人阴茎海绵体硬结症。16/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻性机能障碍 勃起功能障碍(ED) 阳萎(impotence)指有性欲而阴茎不能勃起或勃起不力。多数并无器质性疾患。 早泄(premature ejaculation)指射精过早，严格说是指性交前即已排出
10、精液。由于大脑病理性兴奋或脊髓中枢兴奋增强所致。多数早泄为功能性。 血精(hematospermia)指精液中含有血液。 17/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻尿道分泌物Urethral discharge 血性分泌物提示尿道癌。 黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎。 无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。 慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。 留置导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘稠分泌物。18/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻泌尿系症状与疾病关系 无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。 血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培养阴性，抗感
11、染无效，提示尿路结核。 活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。 男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症。19/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻常用检查方法 体格检查:肾脏视诊观察两侧肾区是否对称，有无隆起。触诊平卧，屈髋曲膝。双手合诊。肾肿大、下垂或异位可被触及。叩诊可了解有无叩击痛。听诊 肾动脉狭窄可听到血管杂音。输尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊20/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻直肠指检21/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻实验室检查 尿液检查: 尿常规:正常尿淡黄、透明、弱酸性、比重1.0051.30，极微量蛋白、
12、尿糖阴性。显微镜离心尿:RBC02/H，WBC03/H。 尿三杯试验 镜下判断血尿或脓尿来源。 尿细菌学:标本:消毒尿道外口，收集中段尿无菌导尿耻骨上膀胱穿刺抽尿(最准确)。普通细菌培养，细菌10万/ml为尿路感染，应同时做药敏。结核杆菌需24小时尿液浓缩后抗酸染色，连续作三次。 尿细胞学(urinary cytology)新鲜尿沉渣涂片染色，镜检肿瘤细胞。 24小时尿中内分泌物质测定尿内儿茶酚胺及其代谢产物测定对诊断肾上腺疾病有重要意义。22/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻肾功能检查尿比重:肾衰时尿比重稳定在1.0101.014。脱水、尿中葡萄糖及蛋白等大分子物质使尿比重增高。血肌酐和血
13、尿素氮测定:蛋白质代谢产物，正常血肌酐42133mol/L，尿素氮2.55mol/L，肾功受损时升高，增高程度与病情严重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精确。内生肌酐清除率正常24小时为109147L(平均128L)，反映肾小球滤过功能。分侧肾功能试验用ECT测量单侧肾小球滤过率和有效肾血流量。酚红试验 静注酚红6mg后，15、30、60min、2h分别排出35%、15%、15%、5%。2h总量应超过55%。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映肾小管功能。23/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻前列腺液检查 用前列腺按摩采取前列腺液。 正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检:有很多卵磷脂小体， WBC10
14、个/H ，偶见精子。 前列腺炎时，白细胞或脓细胞10个/H ，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。 前列腺液可做细菌培养。 急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，禁忌按摩。 24/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻精液检查 了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，用手法采取精液，立即送检或保存在体温下半小时内送检。 正常精液量26ml/次，乳白色粘稠液体，530min后开始液化，pH 78，精子2000万/ml，精子活动率应在60以上，畸形精子少于10。精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。 25/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻前列腺特异性抗原(prostate-s
15、pecific antigen,PSA) PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含有237个氨基酸的单链糖蛋白。具有特异性。随年龄而增高。 是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA4ng/ml，如10ng/ml应为前列腺癌。 测定PSA密度(PSAD)及游离PSA(fPSA)与PSA复合物(cPSA)或总PSA(tPSA)的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。 前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，PSA明显升高，应46周后再查。26/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻流式细胞仪(flow cytometry) 流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动分析的技术，
16、综合了单克隆、计算机、细胞化学和免疫化学技术。可进行流式细胞分选术。 用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石蜡包埋之组织的细胞大小、形态、抗原、酶活性、DNA含量的精确定量。 为泌尿生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断、肾移植急性排斥反应、男性生育能力提供信息。27/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻器械检查 导尿检查 残余尿测定 尿道探子检查 尿道膀胱镜检查及输尿管插管 经尿道输尿管肾镜 前列腺电切镜 尿流动力学测定28/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻导尿检查 用于收集尿标本、诊断(测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗(解除尿潴留、膀胱内灌药等)。以F21为例，周径为21mm，直
17、径为7mm。成人常用F16。急性尿道炎禁忌导尿。29/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻残余尿(residual urine)排尿后立即插入导尿管，测定残余尿。现多用B超测定残余尿。正常时无残余尿。前列腺增生时有残余尿。30/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻尿道探子检查 用于检查尿道有无狭窄并扩张尿道。 扩张尿道，首选1820F探条，以免过细之尖锐头部损伤或穿破尿道。每次扩张间隔时间不少于3天。 并发症:尿道出血、假道形成、尿道热(菌血症)。31/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻尿道膀胱镜(urethrocystoscopy) 为泌尿外科的基本检查手段。 严格无菌操作，防止并发症。 禁忌:
18、尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。 可直接观察尿道/膀胱内病变，还可取活检，取异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作。 输尿管插管(catheterization of ureter)作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架作内引流或进行输尿管套石术。32/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻经尿道输尿管肾镜(ureteropyeloscopy) 用输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切除或电灼肿瘤等。需在X线荧屏监视下操作。 适应症:原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影显示输尿管充盈缺损等。 禁忌症:全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管梗阻及其
19、他禁忌膀胱镜检查者。 经皮肾镜 经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在X线荧屏监视下操作。33/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻输尿管肾盂镜经皮肾镜34/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻前列腺电切镜 是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺(TURP)，治疗前列腺增生症。 还可用于膀胱内肿瘤电切(TURBT)，尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。电切镜鞘及闭孔器汽化电切环35/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻尿流动力学(urodynamics) 上尿路检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压(Whitaker试验)或尿路造影时动态
20、影像学观察。 下尿路检查，通过尿流动力测定仪，分别或同步测定尿流率、膀胱压力容积、压力/流率、漏尿点压力、尿道压力和肌电图，可与影像同步检查，全面了解下尿路功能。36/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻影像学检查 X线检查 B超检查 同位素检查 核磁共振 37/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻X线检查 尿路平片:了解肾脏位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。腰大肌阴影消失提示腹膜后炎症或肾周感染。 尿路造影:有静脉尿路造影(排泄性尿路造影)及逆行肾盂造影(逆行性尿路造影)。静脉造影可了解双肾功能，但对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管
21、，有一定痛苦，但影像比较清晰。 还有膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影以及精路造影等等。38/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻X线检查 肾动脉造影:经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，注入造影剂。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤等均有重要诊断价值。还可作为治疗手段如肾动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。 腹膜后充气造影:将气体注入腹膜后间隙进行摄片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰显示。39/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻X线检查 淋巴造影:经足背、阴茎或精索的淋巴管注入专用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋巴管和淋
22、巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移以及对乳糜尿的诊断都有帮助。 电子计算机断层扫描(CT):为非侵入性检查，对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位性病变诊断准确率很高。 此外数字减影血管造影(DSA)也有其特定优点。40/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻B超检查 对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊肿、尿路结石、膀胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要诊断价值。 彩色多普勒B超显象可清楚地显示肾血管灌注，可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况。 经直肠三维探头枪式经直肠探头41/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻同位素检查 同位素肾图 系通过静脉注入同位素示踪剂，通过仪器监测示踪剂在肾脏的
23、分布来检查分侧肾功能，可以直观地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度。 ECT放射性核素扫描 系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示肾脏的形态、位置及占位病变的情况等，也可以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予以监测。 42/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻核磁共振 1964年发现核磁共振现象。 利用生物磁自旋成像技术。原子核有自旋运动的特点，在外加磁场内，经射频脉冲激发后产生信号，用探测器探测并经过电子计算机处理而产生断层图像。还可以利用高磁场使人体少量元素成像并进行频谱分析，反映出受检器官的代谢功能、生化和生理信息的空间分布。可用于疾病早期诊断及预测
24、疾病过程等。 MRI对泌尿生殖肿瘤的诊断与分期、肾囊肿内容鉴别、肾上腺肿瘤的诊断价值大。 MRA磁共振血管成像 MRU磁共振尿路成像43/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻泌尿系损伤(urinary system trauma) 泌尿系损伤特点：解剖位置深、一般不易损伤 ；血流供给丰富、易于出血； 多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；尿道肾、膀胱输尿管损伤；诊断处理要有定位定性概念；后果严重，及时引流出血、尿外渗。病理表现:v出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。 44/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻分 类开放性男性尿道损伤肾损伤闭合性膀胱损伤输尿管损伤45
25、/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻肾损伤(injury of kidney) 分类 开放伤:战时火器贯通伤或刀刃伤平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤； 闭合伤:直接暴力和间接暴力。腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂。46/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻致伤原因 直接暴力:腰腹部受撞击或挤压多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落。 间接暴力:高处跌落，足部或臀部着地急剧刹车减速性损伤，可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。47/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻闭合性肾损伤分类 挫伤:包膜完整，包膜下血肿。血尿轻，B超或CT可发现血肿。 裂
26、伤:裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常致休克。包膜破裂，血及尿外渗至肾周围形成血肿。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢。B超可见肾实质被血肿所分割。48/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻闭合性肾损伤分类粉碎伤:出血和尿外渗严重。尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。伤势重，不积极抢救常死亡。肾盂破裂:常伴有肾实质裂伤，表现尿液外渗的体征。肾蒂伤:肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影。49/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻肾脏创伤的类型肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂撕裂伤50/183损
27、伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻诊断 有腰腹部外伤史。 临床表现: 休克:创伤、出血。 血尿:最常见、最重要，肉眼血尿多见。注意血尿的程度并不一定与创伤程度一致。伤后活动过早或并发感染可出现继发血尿。 腰部肿块:血和尿外渗至肾周围组织。 疼痛及肌紧张:血块阻塞输尿管可肾绞痛。外渗血尿引起腹膜刺激征。 发热51/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻检查 尿液:血尿为依据，不能排尿应导尿。X线检查:腹部平片:腰大肌影消失。可见金属异物。排泄性尿路造影:了解双肾功能。大剂量。肾动脉造影:血管损伤。逆行肾盂造影:集合系统创伤。核素肾扫描:裂伤可见肾外形不光整。B超和CT检查:血肿的部位、范围。52/183损伤
28、 感染 肿瘤 尿石 梗阻治疗 肾挫伤和表浅裂伤:非手术。 绝对卧床休息，至少14天。 输液或输血抗休克。 止痛及止血。 抗生素预防感染。 密切观察病情:生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。53/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻手术指针 严重的肾裂伤 开放性肾损伤 肾蒂裂伤 抗休克无好转，甚至加重 血尿逐渐加重，Hb、红细胞压积降低 腰部肿块增大 可能有合并伤54/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻手术方法： 肾周引流肾修补术肾部分切除肾切除术:切除伤肾须确定对侧肾功能良好。肾粉碎伤不能修复者。肾蒂血管伤已有血栓形成。肾开放伤污染严重。伤员病情危急，不能耐受较长手术时
29、间者。肾自体移植术肾动脉栓塞术 55/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻并发症早期继发性出血，肾周感染和尿瘘晚期肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。 56/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻输尿管创伤 医源性损伤(插管、肿瘤切除、子宫切除、兰尾切除)较多见。 诊断:术后710天出现 处理:恢复输尿管的连续性，保存伤侧肾功。 术发现立即修补 术后发现可先肾造口，再择期手术。 57/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻医原性输尿管损伤的预防 熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位置的改变。 凡对盆腔内广泛切除诸手术，术前应行尿路造影检查，也可术前插管避免术中发生误伤。
30、手术野充分暴露，仔细止血，对条索状组织要解剖辨认清楚后再做处理，切忌盲目大块钳夹结扎。 腔内器械操作时必须掌握要领，步骤及技巧，手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉。58/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻膀胱损伤(bladder trauma) 分类及致伤原因： 闭合伤:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。 开放伤:战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。 医源性损伤:膀胱镜、输尿管镜，腔内碎石等。盆腔手术，输卵管结扎及疝修补有误伤膀胱可能。难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘。 自发性破裂:病理膀胱如结核、肿瘤等。 59/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻伤情类型 挫伤:无尿外渗，有血尿，可自愈。 膀胱破裂(rup
31、ture of bladder):有尿外渗。 腹膜内破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多见膀胱顶部、后壁。 腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外渗膀胱周围。盆腔炎或脓肿。 混合型破裂:火器伤或刀刃伤，有其他脏器合并伤。60/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻腹膜内、外破裂尿外渗范围61/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻诊断 外伤史。休 克、血尿和排尿困难、腹痛尿 瘘(urinary fistula)膀胱破裂与体表伤口、直肠或阴道相通。导尿及灌注试验:注入无菌盐水(200ml)后，再抽回盐水量明显减少或增多。X线检查:造影剂外渗。注入空气，肝浊音界缩小或膈下游离气体，可确诊。62
32、/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻治疗 注意有无复合伤 是否有骨盆骨折 尿外渗 抗休克 抗感染 保守治疗 膀胱挫伤:如无排尿困难，不需留置导尿。 膀胱破裂:探查腹腔。缝合裂口膀胱造瘘(suprapubic cystostomy)腹膜外引流。63/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻尿道损伤(urethral trauma) 男性尿道分为前、后尿道。 前尿道:球部(骑跨伤) 后尿道:膜部(耻骨骨折)。 阴茎部尿道活动度大，创伤机会较少。 女性尿道短而直，受伤机会少。 男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。 典型后尿道损伤常位于前列腺尖部 幼儿可发生于前列腺部，甚至膀胱颈64/183损伤 感染 肿
33、瘤 尿石 梗阻分类及致伤原因 闭合伤： 球部尿道创伤:会阴部骑跨于硬物上。 膜部尿道创伤:骨盆骨折，尿生殖膈移位，产生剪力，撕裂尿道。 尿道内创伤:医原性尿道器械使用不当，患者自放异物或尿道内误注腐蚀性药物。 开放伤： 战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤。 尿道创伤可分为挫伤、部分断裂和完全断裂伤。65/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻骑跨伤尿道球部创伤 骨盆骨折尿道膜部创伤骑跨伤所致尿道球部创伤66/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻诊 断 外伤史:骑跨伤球部伤。骨盆骨折膜部伤。 临床表现: 休克:骨盆骨折。 尿道流血:与排尿无关。后尿道伤少量血尿。 排尿困难:尿潴留。不可强解尿。 尿外渗(u
34、rinary extravasation):球部会阴浅袋。膜部膀胱周围。 疼痛、 肿胀淤斑67/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻尿道球部创伤尿外渗范围68/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻尿道膜部创伤尿外渗范围69/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻肛指检查前列腺浮动70/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻诊断检查 诊断性导尿:导尿管受阻并有少量血液流出。 X线检查:诊断骨盆骨折。造影剂外溢。 尿道镜检71/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻病 例 男40岁，工人，主诉:髋部压伤后下肢不能活动3小时。现病史:3小时前患者在工地搬运木材时，不慎跌倒被园木压伤髋部，受伤时神志清醒，伤后无尿，右
35、髓部疼痛，右下胶活动受限。检查:T37，P100次/分，BP10/8Kpa。面色苍白，表情痛苦，感觉迟钝，不愿回答问题，右腹部有大片皮下淤血，局部肿胀，骨盆挤压，分离试验(+)。双侧肾区无叩痛，下腹部可触及8810cm3球形包块叩诊呈实音，尿道口有血迹，导尿管插入尿道17cm受阻。X线平片:骨盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位。 问:1.本病的诊断是什么? 2.如何治疗?72/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻治 疗 治疗原则纠正休克引流尿液恢复尿道连续性引流尿外渗预防感染和尿道狭窄。73/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻尿道伤治疗球部尿道伤:挫伤或部分断裂: 抗感染 留置尿管或膀胱造瘘 尿外渗
36、多处切开引流。完全断裂:膀胱造瘘+尿道端端吻合膜部尿道伤:膀胱造瘘膀胱造瘘+尿道端端吻合尿道会师74/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻尿道会师术改进的尿道会师术75/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻尿道狭窄的防治 诊断:金属尿道探条探查，成年人不能通过F16者，可认为狭窄；造影了解狭窄部位、程度和长度。治疗:定期尿道扩张。扩张失败应手术。切除狭窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形术。预防:对端吻合满意，吻合口要宽大。术后控制感染，做好定期尿扩。76/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻阴茎睾丸伤v软组织损伤、血供丰富。 v扩创时间可延长，达24h。 v不宜切的太多（坏死组织） v睾丸无论如何
37、不宜切除 v战伤 v伤道方向 v有无尿 v探查、引流77/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻泌尿及男性生殖系感染诱发感染的因素梗阻因素机体抗病能力减弱医源性因素肾实质病变感染途径上行感染血行感染淋巴感染直接感染78/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻对感染的防御机制正常菌丛对致病菌的抑制平衡作用(宿主防御)肾内皮细胞的吞噬作用其他:酸性尿(PH105:感染；男女性在儿童期、新婚期、妊娠期易发生多为逆行感染致病菌:大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等81/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻病因病理 尿路梗阻或尿液滞留为最常见原因 肉眼观:肾肿胀，表色暗淡，肾皮质、髓质界限不清。肾盂、肾盏充血水肿，可形
38、成溃疡。 镜下观:肾皮质、髓质有出血点，白细胞浸润。肾小管坏死。肾小球很少改变。 小化脓灶愈合成微小纤维斑痕，不影响肾功。 严重广泛者，可使部分肾功能丧失 诱因未除可转变为慢性82/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻诊断典型的临床表现:发热、腰痛、膀胱刺激征血:WBC、N%高，尿:WBC、RBC、Pro,尿菌培养:+鉴别:下尿路感染膀胱刺激征为主 下腹及耻骨上压痛寒战、发热等全身症状少见83/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻治疗全身治疗:休息、多饮水、输液抗菌素治疗对症治疗84/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻膀胱炎 女性多见。大肠杆菌为主。 男性常继发于急性细菌性前列腺炎、结石、下尿路梗
39、阻 感染途径:上行性感染、下行性感染、直接感染。 病理 膀胱粘膜充血、水肿(三角区，尿道内口明显) 浅表溃疡、脓苔(治愈后不流疤痕) 合并上尿路感染，下尿路梗阻或异物可转变成慢性85/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻临床表现严重的膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛脓尿和终末血尿，甚至全程血尿。无发热或仅有低热合并急性肾盂肾炎、急性前列腺炎有高热慢性膀胱炎特点：上尿路感染的并发症，或下尿路梗阻引起。反复发作的膀胱刺激征膀胱镜可以确诊86/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻诊断典型症状:膀胱刺激征膀胱区有压痛女性是否合并急性肾盂肾炎、 盆腔炎、附件炎男性是否合并急性前列腺炎尿常规:WBC增多尿细菌10
40、万/ml。87/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻治疗 支持治疗:休息，多饮水，注意营养，热水坐浴。解痉药物。 抗菌治疗:根据培养、药敏试验选用抗菌药。如磺胺。膀胱内药物灌注、冲洗。如1/50001/10000硝酸银、5%10%蛋白银以及0.5%灭滴灵等。88/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻急性淋菌性尿道炎 潜伏期2-8天 尿道口红肿、外翻，发痒或轻度疼痛 尿频、尿痛。少数病人有全身反应 起初尿道口有稀薄液体，24h转为黄色，出现“晨滴”或“糊口”现象 1w后症状可减轻，4-8w可消失 尿道分泌物可检淋球菌 女性症状轻微，不易引起重视89/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻前列腺炎 急性细
41、菌性前列腺炎 有感染史或明显诱因:大肠杆菌。 起病突然，有寒战、高热等感染中毒表现 尿频、尿急、尿痛、排尿困难，甚至尿潴留。 有排尿痛，会阴痛 直肠指诊:前列腺肿大，温度高，有压痛，形成脓肿有波动感 禁忌前列腺按摩穿刺90/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻慢性前列腺炎占门诊1/5，多伴有精囊炎。细菌性前列腺炎泌尿系感染直肠细菌直接扩散或通过淋巴管蔓延血源性感染非细菌性前列腺炎久坐，长途骑车夫妻长期分居、性交中断有关滴虫、支原体、衣原体、芽生菌有关91/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻诊断临床症状前列腺痛尿道口滴白下腹部、会阴部、腰部不适或疼痛会阴、睾丸、阴茎头放射痛膀胱刺激征前列腺液常规白
42、细胞或脓细胞10个/H，卵磷脂小体减少。前列腺液培养分段尿培养92/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻治疗 休息、多饮水及通便等。 镇痛解痉。 热水坐浴。 抗菌药物可选用先锋及西力欣。 肛指有波动，B超有脓肿，经会阴切开引流。 忌酒，刺激性食物 有规律的性生活93/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻附睾炎 多见于青壮年，经尿道器械操作、频繁导尿、前列腺摘除术后留置尿管等均易引起附睾炎。大肠杆菌多见。 高热、白细胞升高，阴囊胀痛，下腹部及腹股沟部有牵扯痛。患侧附睾肿大，压痛，精索增粗压痛。 诊断须与睾丸扭转相鉴别。睾丸扭转发病急骤，睾丸肿大、固定，抬高阴囊不能减轻局部疼痛。 适当休息，抗菌素，镇
43、痛剂。局部热敷、理疗、使用阴囊托带托起阴囊。如有脓肿需切开引流。 慢性附睾炎多因急性转变慢性，一般不作附睾切除术。94/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻泌尿系结核genitourinary tuberculosis 全身结核的一部份 原发灶在肺，其次是骨关节、肠道 极少发生于10岁以内 输尿管、膀胱、尿道结核继发于肾结核 生殖系统结核继发于肾结核 病理主要是结核结节及结核肉芽肿，继之干酪样坏死及空洞或溃疡形成，进一步纤维化。95/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻肾结核renal tuberculosis 多发生在2040岁的男性青壮年，约占70%。 病因和病理:原发灶:肺传播途径: 血液传
44、播: 病理型肾结核、 临床型肾结核 尿路感染、淋巴感染、直接蔓延肾皮质(病理型肾结核):干酪样坏死、空洞。肾髓质(临床型肾结核):结节、溃疡及纤维化。97/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻病因和病理输尿管:增粗、变硬、狭窄。肾自截(autonephrectomy)膀胱:挛缩膀胱，引起健侧肾及输尿管积水。尿道:狭窄。前列腺精囊及附睾:结核性肉芽肿、干酪样坏死。输精管:纤维化成串珠状结节。98/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻临床表现尿频、尿急、尿痛血尿脓尿腰痛腰部肿块全身:晚期低热，盗汗、消瘦及贫血等。99/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻诊断 病史。 慢性膀胱炎症状，抗菌素治疗无效。 尿
45、液酸性，有脓细胞，普通培养无菌生长。 附睾、精索、精囊、前列腺发现硬结或阴囊有窦道。 血尿、脓尿，尿沉渣抗酸杆菌连查3次 24小时尿结核杆菌培养、PCR检查。 膀胱镜检:充血水肿、结核结节及溃疡，三角区明显。 X线:平片显示钙化影。早期肾盏边缘呈鼠咬状，空洞形成。肾自截时表现为肾不显影。输尿管狭窄或僵直。 B超:结核性脓肾则在肾区出现液平段。 同位素肾图检查:对侧肾积水时出现梗阻性图形。102/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻治疗全身抗结核。术前抗结核用药1月，至少2周保留肾组织的手术，术前用药3-6个月术后用药1年以上手术:肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术。肾切除:对侧肾功能正常。肾积
46、水先造瘘。肾部分切除:结核病灶局限于一极病灶清除:闭合性结核脓肿，与肾盏不相通肾盂输尿管成型术挛缩膀胱手术:肠膀胱扩大术。尿流改道术(如输尿管皮肤造口、回肠膀胱术)适用于尿道狭窄。103/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻泌尿及男性生殖系肿瘤 膀胱癌肾肿瘤前列腺肿瘤。 多数恶性，预后不佳。 与接触染料化工毒物等有关。104/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻肾脏肿瘤 多为恶性，常见肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤。 肾癌renal carcinoma 又称肾细胞癌、肾腺癌，是肾脏最常见的肿瘤。 50-60岁，男女2:1 病理:来源于肾小管上皮细胞，外有包膜，切面亮黄色，瘤内有出血、囊性变、坏死、钙化。
47、镜下有透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞。以梭形细胞为主者恶性程度高。 肾癌可直接侵犯肾盂、肾盏而出现肉眼血尿。肾癌的转移主要是通过血运和淋巴，转移至肺最多。105/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻肾细胞癌（renal cell carcinoma）透明细胞癌:细胞体积大，多边形，轮廓清楚，胞浆淡染，空泡或透明，核小而深染，圆形，位于边缘或中央。HE200 106/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻临床分期 Robson分类: 期:局限于肾实质。 期:突破肾包膜进入肾周脂肪囊。 期:癌栓进入肾静脉或下腔静脉，癌细胞进入淋巴结转移。 期:侵及邻近器官或肿瘤发生远处转移。107/183损伤 感染 肿瘤
48、 尿石 梗阻诊断 表现:血尿、包块和腰痛。首发无痛全程肉眼血尿。 肾外全身表现:低热、高血压、贫血、消瘦、血沉。 B超分辩囊性还是实性占位。CT扫描、核磁共振。 静脉肾盂造影:肾盂肾盏受压如龙爪样畸形、花辩状变形、缺损不显影等。 肾动脉造影及栓塞:肾囊肿内无血管，而肾癌血管丰富，粗大，排列紊乱。造影同时行肾动脉栓塞。动脉栓塞后可使瘤体缩小，术中减少出血及癌栓扩散。 实验室检查:尿细胞学查癌细胞，血尿癌胚抗原、血中亲血色蛋白、尿中聚胺物等升高。108/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻肾盂肿瘤 肾盂造影所见肾盂乳头状癌，血尿、梗阻造成下盏积水，肾盂造影有充盈缺损。109/183损伤 感染 肿瘤
49、尿石 梗阻治疗 手术治疗: 根治性肾切除。术前肾动脉栓塞、阻断肾蒂血管，避免肿瘤细胞扩散。应切除肾周脂肪、筋膜组织及淋巴结。 3cm可保留肾组织局部切除。 放疗、化疗:效果差。 激素治疗:黄体酮、睾丸酮。 免疫治疗:卡介苗、转移因子、免疫RNA、干扰素、白介素等。110/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻肾母细胞瘤 肾胚胎瘤又称肾母细胞瘤或Wilms瘤 最多见于3岁以下儿童，35岁发病率显著降低。 肾胚胎瘤是一种上皮和间质组成的恶性混合瘤，常为一个大的实性瘤体，外有包膜，内含多种组织。 肿瘤生长极快，高度恶性，早期远处转移。 消瘦和腹部包块是两大最重要症状。 幼儿腹部发现包块，短期内明显增大，
50、首先考虑肾胚胎瘤。B超、CT可明确肿块与肾脏关系及肿块是囊性还是实性。腹部平片可见肿块阴影及有无钙化、骨化。 肾切除术。111/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻肾盂癌 多数为移行细胞癌，可在任何被覆移行上皮的尿路部位先后或同时出现，诊治应有整体观。 40岁以上，男女3:1。 早期最重要症状:无痛性肉眼血尿，少数肾绞痛。 血尿发作时膀胱镜检:患侧输尿管口喷血，尿液细胞学检查可见肿瘤细胞。B超、CT可见肾盂占位，静脉肾盂造影可见不规则的充盈缺损。 手术为主，切除病肾及全段输尿管包括输尿管开口旁的部分膀胱。112/183损伤 感染 肿瘤 尿石 梗阻膀胱癌carcinoma of bladder 居
