1、附件 3儿童眼健康档案编号：基层医疗卫生机构：省市 （州）县 （市、 区）乡 （镇）县级医疗机构：省市（州）县（市、区）0 06 6岁儿童眼保健及视力检查记录表岁儿童眼保健及视力检查记录表（供各地参考使用）（供各地参考使用）表1基本信息表206岁儿童眼保健及视力检查记录表（新生儿期）表306岁儿童眼保健及视力检查记录表（婴儿期）表406岁儿童眼保健及视力检查记录表（幼儿期）表506岁儿童眼保健及视力检查记录表（学龄前期）表表1基基本本信息信息儿童姓名儿童姓名 _编号编号性别1男2女3未说明的性别出生日期年月日身份证号码家庭住址省市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）父亲姓名父亲姓名联系
2、电话出生日期年月日文化程度1研究生 2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名母亲姓名联系电话出生日期年月日文化程度1研究生 2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲10不详职业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水
3、利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业填表要求填表要求一、基本要求1.档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数字。切勿在原数码上涂改。2.在 06 岁儿童眼保健及视力检查记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字； 对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者是“异常”选
4、项编号对应的数字，如为多项选择，则按照编号对应数字由小到大的顺序填写。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内填写。二、健康档案编码统一为 06 岁儿童眼健康档案进行编码，采用 17 位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档儿童的身份证号作为统一的身份识别码， 为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为 6 位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码 （GB2260） ；第二段为 3 位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则 （GB/T10114-20
5、03）编制；第三段为 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199 表示村委会，901-999 表示其他组织；第四段为 5 位数字，表示儿童个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。三、其他1.本表用于儿童首次建立健康档案时填写。如果儿童的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2.儿童姓名：填写新生儿姓名。如没有取名则填写母亲名字+之男或之女。3.性别：按照国际分为男、女及未说明的性别。4.出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位） 、月（2 位） 、日（2 位）顺序填写，如 20200101。5.身份证号码： 如新生儿无身份证
6、号码， 可暂时空缺， 待户口登记后再补填。6.联系电话：填写可联系到父母的手机或常用电话。表表206岁儿童岁儿童眼保健及视力检查记录表眼保健及视力检查记录表新生儿期新生儿期儿童姓名儿童姓名：_性别性别：_出生日期出生日期：_年年_月月_日日 编号编号项目项目新生儿家庭访视新生儿家庭访视满月健康管理满月健康管理眼眼病病筛筛查查及及视视力力评评估估总体情况总体情况0 未见异常1 异常如“异常”顺序填写以下项目0 未见异常1 异常如“异常”顺序填写以下项目眼外观1 眼睑1 眼睑有缺损2 上睑下垂3 其他右眼 /左眼 /1 眼睑有缺损2 上睑下垂3 其他右眼 /左眼 /2 结膜1 眼部有脓性分泌物2
7、持续流泪3 其他右眼 /左眼 /1 眼部有脓性分泌物2 持续流泪3 其他右眼 /左眼 /3 眼球1 双眼球大小不一致2 其他右眼 /左眼 /1 双眼球大小不一致2 其他右眼 /左眼 /4 角膜1 混浊2 双侧不对称 3 其他右眼 /左眼 /1 混浊2 双侧不对称 3 其他右眼 /左眼 /5 瞳孔1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼 /左眼 /1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼 /左眼 /6 巩膜1 巩膜黄染2 其他右眼 /左眼 /1 巩膜黄染2 其他右眼 /左眼 /主要眼病高危因素1 出生时早产或低出生体重1 出生体重200
8、0g 的低出生体重儿2 出生孕周32 周的早产儿3 其他/1 出生体重2000g 的低出生体重儿2 出生孕周32 周的早产儿3 其他/2 曾入住新生儿重症监护病房1 曾在重症监护病房住院超过 7 天并有连续高浓度吸氧史2 其他/1 曾在重症监护病房住院超过 7 天并有连续高浓度吸氧史2 其他/3 遗传性眼病家族史1 有遗传性眼病家族史，具体病名2 家庭存在眼病相关的综合征，具体病名3 其他/1 有遗传性眼病家族史，具体病名2 家庭存在眼病相关的综合征，具体病名3 其他/4 母亲孕期宫内感染1 巨细胞病毒感染2 风疹病毒感染3 疱疹病毒感染4 梅毒感染5 弓形体感染6 其他/1 巨细胞病毒感染2
9、 风疹病毒感染3 疱疹病毒感染4 梅毒感染5 弓形体感染6 其他/5 颅面及颜面畸形1 颅面部畸形2 大面积颜面血管瘤3 哭闹时眼球外凸4 其他/1 颅面部畸形2 大面积颜面血管瘤3 哭闹时眼球外凸4 其他/6 眼部情况1 眼部持续流泪2 眼部有大量分泌物3 其他/1 眼部持续流泪2 眼部有大量分泌物3 其他/其他检查光照反应/ /1 异常右眼 左眼 转诊转诊建议建议0 无1 有转诊原因转诊原因：1眼外观检查异常2存在眼病高危因素3其他/机构：0 无1 有转诊原因转诊原因：1眼外观检查异常2存在眼病高危因素3光照反应异常4其他/机构：健康指导健康指导普遍性指导普遍性指导1 新生儿视力发育需要良
10、好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2 日常养育照护注意保持眼部清洁卫生。3 保证新生儿充足睡眠和营养。4 从出生就要有近视防控意识。5 定期带新生儿做眼保健。6 告知家长注意观察新生儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导针对性指导1 出生体重2000g 的低出生体重儿和出生孕周32周的早产儿未按要求进行眼底检查者， 告知家长应在生后 46 周或矫正胎龄 32 周， 由眼科医师进行首次眼眼底病变筛查底病变筛查。2 其他眼病相关危险因素，告知家长新生儿应尽早接受进一步眼科检查。3 其他指导普遍性指导普遍性指导1 新生儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮
11、，夜间睡眠时应关灯。2 日常养育照护注意保持眼部清洁卫生。3 保证新生儿充足睡眠和营养。4 从出生就要有近视防控意识。5 定期带新生儿做眼保健。6 告知家长注意观察新生儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导针对性指导1 出生体重2000g 的低出生体重儿和出生孕周32周的早产儿未按要求进行眼底检查者， 告知家长应在生后 46 周或矫正胎龄 32 周， 由眼科医师进行首次眼眼底病变筛查底病变筛查。2 其他眼病相关危险因素，告知家长新生儿应尽早接受进一步眼科检查。3 其他指导检查日期检查日期年月日年月日医生签名医生签名医疗机构名称医疗机构名称表表 306 岁儿童眼保健及视力检查记录表岁儿童
12、眼保健及视力检查记录表婴儿期（婴儿期（1 1岁以内）岁以内）儿童姓名：_性别：_出生日期：_年_月_日编号项目项目3 月龄月龄6 月龄月龄8 月龄月龄12 月龄月龄眼眼病病筛筛查查及及视视力力评评估估总体情况总体情况 0未见异常 1异常如“异常”顺序填写以下项目 0 未见异常 1 异常如“异常”顺序填写以下项目 0未见异常 1异常如“异常”顺序填写以下项目 0 未见异常 1 异常如“异常”顺序填写以下项目眼外观1 眼球1 双眼球大小不一致2 其他右眼 /左眼 /1 双眼球大小不一致2 眼球震颤3 其他右眼 /左眼 /1双眼球大小不一致2 眼球震颤3 其他右眼 /左眼 /1 双眼球大小不一致2
13、眼球震颤3 其他右眼 /左眼 /2 结膜1 结膜充血2 眼部有分泌物3 持续溢泪4 其他右眼 /左眼 /1 结膜充血2 眼部有分泌物3 持续溢泪4 其他右眼 /左眼 /1 结膜充血2 眼部有分泌物3 持续溢泪4 其他右眼 /左眼 /1 结膜充血2 眼部有分泌物3 持续溢泪4 其他右眼 /左眼 /3 角膜1 角膜混浊2 角膜双侧不对称3 其他右眼 /左眼 /1 角膜混浊2 角膜双侧不对称3 其他右眼 /左眼 /1 角膜混浊2 角膜双侧不对称3 其他右眼 /左眼 /1 角膜混浊2 角膜双侧不对称3 其他右眼 /左眼 /4 瞳孔1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼
14、/左眼 /1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼 /左眼 /1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼 /左眼 /1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼 /左眼 /其他检查1 瞬目反射1 异常/ / / /2 红球试验1 异常/ / / /3 视物行为观察1 异常1 异常1 异常1 异常*4 红光反射/ /1 异常右眼 左眼 / / /*5 眼位检查/ /1 眼位偏斜2 其他/ / /*6 单眼遮盖厌恶试验/ /1 异常右眼 左眼 / / /转诊转诊建议建议0 无1 有转诊原因转诊原因：1 眼外观检查异
15、常2 瞬目反射异常3 红球试验异常4 视物行为异常5 其他/机构：0 无1 有转诊原因转诊原因：1 眼外观检查异常2 视物行为异常3 红光反射异常4 眼位检查异常5单眼遮盖厌恶试验异常6 接受专项检查7 其他/机构：0 无1 有转诊原因转诊原因：1 眼外观检查异常2 视物行为异常3 其他/机构：0 无1 有转诊原因转诊原因：1 眼外观检查异常2 视物行为异常3 其他/机构：健康指导健康指导普遍性指导普遍性指导1 婴儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2 日常养育照护中注意保持婴儿眼部清洁卫生。3 保持婴儿充足睡眠和营养。4 婴儿应避免强光直射，建议婴儿禁用手
16、机、电脑等视屏类电子产品。5 告知远视储备量的知识。6 指导家长树立婴儿近视防控意识。7 告知家长注意观察婴儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导针对性指导1 若儿童存在眼病相关危险因素，告知家长到眼科检查。2 其他指导普遍性指导普遍性指导1 婴儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2 日常养育照护中注意保持婴儿眼部清洁卫生。3 保持婴儿充足睡眠和营养。4. 婴儿应避免强光直射，建议婴儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。5 告知远视储备量的知识。6 指导家长树立婴儿近视防控意识。7 告知家长注意观察婴儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导针对性指
17、导1 若儿童存在眼病相关危险因素，告知家长到眼科检查。2 告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构做红光反射、眼位检查、单眼遮盖厌恶试验。3 其他指导普遍性指导普遍性指导1 婴儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2 日常养育照护中注意保持婴儿眼部清洁卫生。3 保持婴儿充足睡眠和营养。4 婴儿应避免强光直射，建议婴儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。5 告知远视储备量的知识。6 指导家长树立婴儿近视防控意识。7 告知家长注意观察婴儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导针对性指导1 若儿童存在眼病相关危险因素，告知家长到眼科检查。2 其他指
18、导普遍性指导普遍性指导1 婴儿视力发育需要良好的环境亮度，白天要保证室内光线明亮，夜间睡眠时应关灯。2 日常养育照护中注意保持婴儿眼部清洁卫生。3 保持婴儿充足睡眠和营养。4 婴儿应避免强光直射，建议婴儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。5 告知远视储备量的知识。6 指导家长树立婴儿近视防控意识。7 告知家长注意观察婴儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导针对性指导1 若儿童存在眼病相关危险因素，告知家长到眼科检查。2 其他指导检查日期检查日期年月日年月日年月日年月日医生签名医生签名医疗机构名称医疗机构名称注注：标记“*”的服务项目主要由县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构开展，鼓励
19、有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展这些服务项目。表表 406 岁儿童眼保健及视力检查记录表岁儿童眼保健及视力检查记录表幼儿期（幼儿期（1 13 3岁）岁）儿童姓名：_性别：_出生日期：_年_月_日编号项目项目18 月龄月龄24 月龄月龄30 月龄月龄36 月龄月龄眼眼病病筛筛查查及及视视力力评评估估总体情况总体情况 0 未见异常 1 异常如“异常”顺序填写以下项目 0 未见异常 1 异常如“异常”顺序填写以下项目 0 未见异常 1 异常如“异常”顺序填写以下项目 0 未见异常 1 异常如“异常”顺序填写以下项目眼外观1 眼睑1 眼睑红肿2 眼睑有肿物3 眼睑内、外翻4 倒睫5 其他右眼
20、/左眼 /1 眼睑红肿2 眼睑有肿物3 眼睑内、外翻4 倒睫5 其他右眼 /左眼 /1 眼睑红肿2 眼睑有肿物3 眼睑内、外翻4 倒睫5 其他右眼 /左眼 /1 眼睑红肿2 眼睑有肿物3 眼睑内、外翻4 倒睫5 其他右眼 /左眼 /2 眼球1 双眼球大小不一致2 眼球震颤3 其他右眼 /左眼 /1 双眼球大小不一致2 眼球震颤3 其他右眼 /左眼 /1 双眼球大小不一致2 眼球震颤3 其他右眼 /左眼 /1 双眼球大小不一致2 眼球震颤3 其他右眼 /左眼 /3 结膜1 结膜充血2 眼部有分泌物3 持续溢泪4 其他右眼 /左眼 /1 结膜充血2 眼部有分泌物3 持续溢泪4 其他右眼 /左眼 /
21、1 结膜充血2 眼部有分泌物3 持续溢泪4 其他右眼 /左眼 /1 结膜充血2 眼部有分泌物3 持续溢泪4 其他右眼 /左眼 /4 角膜1 角膜混浊2 角膜双侧不对称3 其他右眼 /左眼 /1 角膜混浊2 角膜双侧不对称3 其他右眼 /左眼 /1 角膜混浊2 角膜双侧不对称3 其他右眼 /左眼 /1 角膜混浊2 角膜双侧不对称3 其他右眼 /左眼 /5 瞳孔1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼 /左眼 /1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼 /左眼 /1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼 /左
22、眼 /1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼 /左眼 /其他检查1 视物行为观察1 异常1 异常1 异常1 异常*2 眼位检查/ /1 眼位偏斜2 其他/ /1 眼位偏斜2 其他/*3 单眼遮盖厌恶试验/ /1 异常右眼 左眼 / /1 异常右眼 左眼 *4 屈光筛查/ /右眼 SCA左眼 SCA（非散瞳验光结果仅供参考）1 可疑屈光不正2 其他右眼/ 左眼/ /右眼 SCA左眼 SCA（非散瞳验光结果仅供参考）1 可疑屈光不正2 其他右眼/ 左眼/转诊转诊建议建议0 无1 有转诊原因转诊原因：1 眼外观检查异常2 视物行为异常3 其他/机构：0 无1 有转诊原
23、因转诊原因：1 眼外观检查异常2 视物行为异常3 眼位检查异常4单眼遮盖厌恶试验异常5 屈光筛查异常6 接受专项检查7 其他/机构：0 无1 有转诊原因转诊原因：1 眼外观检查异常2 视物行为异常3 其他/机构：0 无1 有转诊原因转诊原因：1 眼外观检查异常2 视物行为异常3 眼位检查异常4单眼遮盖厌恶试验异常5 屈光筛查异常6 接受专项检查7 其他/机构：健康指导健康指导普遍性指导普遍性指导1 指导家长注意观察幼儿有无歪头视物、视物距离过近等行为。2 保证充足睡眠和营养。3 告知家长至少每半年带幼儿接受一次眼保健和视力检查。4 家长给幼儿阅读绘本，减少近距离用眼时间。5 建议幼儿禁用手机、
24、电脑等视屏类电子产品。6户外活动不少 2 小时/天。7 避免幼儿玩尖锐物、接触强酸强碱等洗涤剂。8 教育、帮助幼儿经常洗手，不揉眼睛，不带患传染性眼病幼儿到人群聚集场所活动。9 告知家长注意观察幼儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导针对性指导1 儿童远视储备量不足，需进一步排查发生近视风险，并改变不良用眼行为，定期检查。2 若儿童存在斜视、弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3 其他指导普遍性指导普遍性指导1 指导家长注意观察幼儿有无歪头视物、视物距离过近等行为。2 保证充足睡眠和营养。3 告知家长至少每半年带幼儿接受一次眼保健和视力检查。4 家长给幼儿阅读绘本，减少近距离用眼
25、时间。5 建议幼儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。6户外活动不少 2 小时/天。7 避免幼儿玩尖锐物、接触强酸强碱等洗涤剂。8 教育、帮助幼儿经常洗手，不揉眼睛，不带患传染性眼病幼儿到人群聚集场所活动。9 告知家长注意观察幼儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导针对性指导1 儿童远视储备量不足，需进一步排查发生近视风险，并改变不良用眼行为，定期检查。2 若儿童存在斜视、弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3 告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构做红光反射检查、 眼位检查、单眼遮盖厌恶试验。4 其他指导普遍性指导普遍性指导1 指导家长注意观察幼儿有无歪头视物、视
26、物距离过近等行为。2 保证充足睡眠和营养。3 告知家长至少每半年带幼儿接受一次眼保健和视力检查。4 家长给幼儿阅读绘本，减少近距离用眼时间。5 建议幼儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。6户外活动不少 2 小时/天。7 避免幼儿玩尖锐物、接触强酸强碱等洗涤剂。8 教育、帮助幼儿经常洗手，不揉眼睛，不带患传染性眼病幼儿到人群聚集场所活动。9 告知家长注意观察幼儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导针对性指导1 儿童远视储备量不足，需进一步排查发生近视风险，并改变不良用眼行为，定期检查。2 若儿童存在斜视、弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3 告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条
27、件的县级医疗机构做红光反射检查、 眼位检查、单眼遮盖厌恶试验。4 其他指导普遍性指导普遍性指导1 指导家长注意观察幼儿有无歪头视物、视物距离过近等行为。2 保证充足睡眠和营养。3 告知家长至少每半年带幼儿接受一次眼保健和视力检查。4 家长给幼儿阅读绘本，减少近距离用眼时间。5 建议幼儿禁用手机、电脑等视屏类电子产品。6户外活动不少 2 小时/天。7 避免幼儿玩尖锐物、接触强酸强碱等洗涤剂。8 教育、帮助幼儿经常洗手，不揉眼睛，不带患传染性眼病幼儿到人群聚集场所活动。9 告知家长注意观察幼儿眼病有无异常，若发现异常及时就医。针对性指导针对性指导1 儿童远视储备量不足，需进一步排查发生近视风险，并
28、改变不良用眼行为，定期检查。2 若儿童存在斜视、弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3 告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构做红光反射检查、眼位检查、单眼遮盖厌恶试验。检查日期检查日期年月日年月日年月日年月日医生签名医生签名医疗机构名称医疗机构名称注注：标记“*”的服务项目主要由县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构开展，鼓励有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展这些服务项目。“S”为球镜数值；“C”为柱镜数值；“A”为散光轴位度数。表表 506 岁儿童眼保健及视力检查记录表岁儿童眼保健及视力检查记录表学龄前期（学龄前期（4 46 6岁）岁）儿童姓名：_性别：_出
29、生日期：_年_月_日编号项目项目4 岁岁5 岁岁6 岁岁眼眼病病筛筛查查及及视视力力评评估估总体情况总体情况 0 未见异常 1 异常如“异常”顺序填写以下项目 0 未见异常 1 异常如“异常”顺序填写以下项目 0 未见异常 1 异常如“异常”顺序填写以下项目眼外观1 眼睑1 眼睑红肿2 眼睑有肿物3 眼睑内、外翻4 倒睫5 其他右眼 /左眼 /1 眼睑红肿2 眼睑有肿物3 眼睑内、外翻4 倒睫5 其他右眼 /左眼 /1 眼睑红肿2 眼睑有肿物3 眼睑内、外翻4 倒睫5 其他右眼 /左眼 /2 眼球1 双眼球大小不一致2 眼球震颤3 其他右眼 /左眼 /1 双眼球大小不一致2 眼球震颤3 其他右
30、眼 /左眼 /1 双眼球大小不一致2 眼球震颤3 其他右眼 /左眼 /3 结膜1 结膜充血2 眼部有分泌物3 持续溢泪4 其他右眼 /左眼 /1 结膜充血2 眼部有分泌物3 持续溢泪4 其他右眼 /左眼 /1 结膜充血2 眼部有分泌物3 持续溢泪4 其他右眼 /左眼 /4 角膜1 角膜混浊2 角膜双侧不对称3 其他右眼 /左眼 /1 角膜混浊2 角膜双侧不对称3 其他右眼 /左眼 /1 角膜混浊2 角膜双侧不对称3 其他右眼 /左眼 /5 瞳孔1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼 /左眼 /1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼
31、 /左眼 /1 瞳孔不居中2 瞳孔不圆3 瞳孔双侧不对称4 瞳孔区发白5 其他右眼 /左眼 /其他检查1 视物行为观察1 异常1 异常1 异常2 视力检查右眼左眼1 视力低常2 其他右眼 /左眼 /右眼左眼1 视力低常2 其他右眼 /左眼 /右眼左眼1 视力低常2 其他右眼 /左眼 /*3 眼位检查1 眼位偏斜2 其他/1 眼位偏斜2 其他/1 眼位偏斜2 其他/*4 屈光筛查右眼 SCA左眼 SCA（非散瞳验光结果仅供参考）1 可疑屈光不正2 其他右眼 /左眼 /右眼 SCA左眼 SCA（非散瞳验光结果仅供参考）1 可疑屈光不正2 其他右眼 /左眼 /右眼 SCA左眼 SCA（非散瞳验光结果
32、仅供参考）1 可疑屈光不正2 其他右眼 /左眼 /转诊转诊建议建议0 无1 有转诊原因转诊原因：1 眼外观检查异常2 视物行为异常3 视力检查异常4 眼位检查异常5 屈光筛查异常6 接受专项检查7 其他/机构：0 无1 有转诊原因转诊原因：1 眼外观检查异常2 视物行为异常3 视力检查异常4 眼位检查异常5 屈光筛查异常6 接受专项检查7 其他/机构：0 无1 有转诊原因转诊原因：1 眼外观检查异常2 视物行为异常3 视力检查异常4 眼位检查异常5 屈光筛查异常6 接受专项检查7 其他/机构：健康指导健康指导普遍性指导普遍性指导1 告知家长至少每年带儿童进行一次眼保健和视力检查。2 培养良好用
33、眼习惯，科学护眼和防控近视。3 避免接触和使用电子视屏类电子产品。4 减少近距离用眼时间。5 增加户外活动，每天 2 小时以上在室外活动“目”浴阳光。6 读写和握笔姿势正确。7 保证儿童充足睡眠和营养。8 告知家长注意观察儿童视物有无异常，一旦发现异常，要到正规医疗机构进行医学验光， 并遵医嘱正确矫正。针对性指导针对性指导1 儿童远视储备量不足。需进一步检查并改变不良用眼行为， 定期检查。2 若儿童存在斜视、弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3 科学护眼和防控近视。4 告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构做眼位检查、屈光筛查。5 其他指导普遍性指导普遍性指导1 告知
34、家长至少每年带儿童进行一次眼保健和视力检查。2 培养良好用眼习惯， 科学护眼和防控近视。3 避免接触和使用电子视屏类电子产品。4 减少近距离用眼时间。5 增加户外活动， 每天 2 小时以上在室外活动“目”浴阳光。6 读写和握笔姿势正确。7 保证儿童充足睡眠和营养。8 告知家长注意观察儿童视物有无异常，一旦发现异常，要到正规医疗机构进行医学验光，并遵医嘱正确矫正。针对性指导针对性指导1 儿童远视储备量不足。 需进一步检查并改变不良用眼行为，定期检查。2 若儿童存在斜视、 弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3 科学护眼和防控近视。4 告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构
35、做眼位检查、屈光筛查。5 其他指导普遍性指导普遍性指导1 告知家长至少每年带儿童进行一次眼保健和视力检查。2 培养良好用眼习惯， 科学护眼和防控近视。3 避免接触和使用电子视屏类电子产品。4 减少近距离用眼时间。5 增加户外活动， 每天 2 小时以上在室外活动“目”浴阳光。6 读写和握笔姿势正确。7 保证儿童充足睡眠和营养。8 告知家长注意观察儿童视物有无异常， 一旦发现异常， 要到正规医疗机构进行医学验光， 并遵医嘱正确矫正。针对性指导针对性指导1 儿童远视储备量不足。 需进一步检查并改变不良用眼行为， 定期检查。2 若儿童存在斜视、 弱视等眼病及危险因素，告知家长到眼科检查。3 科学护眼和防控近视。4 告知家长带婴儿到县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构做眼位检查、屈光筛查。5 其他指导检查日期检查日期年月日年月日年月日医生签名医生签名医疗机构名称医疗机构名称注注：标记“*”的服务项目主要由县级妇幼保健机构或具备条件的县级医疗机构开展，鼓励有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展这些服务项目。“S”为球镜数值；“C”为柱镜数值；“A”为散光轴位度数。
