1、中华妇产科杂志 2020 年7 月第 55 卷第 7 期Chin J Obstet Gynecol, July 2020, Vol. 55, No. 7无支架固定式宫内节育器月经间期和人工流产后即时放置临床应用专家共识中华医学会计划生育学分会通信作者： 顾向应， 天津医科大学总医院计划生育科 300052， Email： 【摘要】 宫内节育器 （IUD） 是我国育龄期妇女使用最多的避孕方法， 安全、 高效、 长效、 可逆、 简便、 经济。目前， 国内使用的含铜IUD包括多种形态的支架型IUD和无支架固定式IUD。无支架固定式IUD结构独特， 在适用情况、 放置和取出时的操作方法、 影像学定位检
2、查等均与支架型IUD有显著差异， 为此中华医学会计划生育学分会组织专家讨论、 制定了本专家共识。本共识重点对无支架固定式IUD区别于支架型IUD的结构特点、 适应证、 禁忌证、 放置和取出技术 （包括疑难放置和取出） 、 影像学检查以及不良反应处理给予规范。本共识的制定依据最新的WHO “四大基石性指南” 和中华医学会计划生育学分会制定的 “临床诊疗指南与技术操作规范” ， 参考了大量的临床研究结果和临床经验，以期为在无支架固定式IUD临床实践中更有效、 更安全的服务提供指导和建议。宫内节育器 （IUD） 是1种安全、 高效、 长效、 可逆、 简便、 经济的避孕方法， 也是我国育龄期妇女使用最
3、多的避孕方法， IUD包括： 含铜IUD、 释放孕激素的IUD及同时含吲哚美辛的含铜IUD。目前， 国内使用的含铜IUD种类较多， 包括多种形态的支架型 IUD 和无支架固定式 IUD。无支架固定式 IUD由比利时妇产科医师Dr. Wildemeersch发明， 引进到中国后经过了几次改进， 目前已在国内使用20余年， 其结构设计独特， 含铜或同时含有吲哚美辛。在临床使用中， 无支架固定式 IUD 的适用情况、 放置和取出时的操作方法、 影像学定位检查等均与支架型IUD有显著差异， 故有必要单独论述并规范其操作， 以便各级医疗卫生机构为广大育龄期妇女提供更高质量的避孕服务。本共识只论述月经间期
4、和人工流产后即时放置无支架固定式IUD的相关内容， 关于产后无支架固定式IUD于分娩后的即时应用另见 产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识 。一、 无支架固定式IUD简介1. 结构： 无支架固定式IUD由1根聚丙烯手术丝线串连 6个铜套组成。每个铜套长 5 mm， 直径2.2 mm， 最上面和最下面的铜套均固定在丝线上以防脱落。丝线的上端有1个线结， 使用专用放置器（包括套管和推杆） 将线结植入子宫底肌层。铜套的总面积为330 mm2。无支架固定式IUD末端有尾丝。含吲哚美辛无支架固定式IUD在铜套内穿有1根吲哚美辛缓释硅胶棒 （含药总量28 mg， 每天释放 100 g 吲哚美辛） ，
5、 向宫腔内均衡释放吲哚美辛， 能起到减少点滴出血和月经量的作用。2. 型号和使用年限： 型号有：（1） 无支架固定式IUD （软尾丝） 。 （2） 含吲哚美辛无支架固定式 IUD（软尾丝） 。（3） 产后无支架固定式IUD （环状尾丝） ，关于产后无支架固定式IUD详见 产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识 。3种无支架固定式IUD均建议使用10年。二、 无支架固定式IUD的适应证和禁忌证1. 适应证： 自愿要求使用含铜IUD避孕或紧急避孕， 且无禁忌证的育龄期妇女12。专家共识DOI： 10.3760/112141-20200216-00108收稿日期 2020-02-16本文编辑 沈
6、平虎引用本文： 中华医学会计划生育学分会. 无支架固定式宫内节育器月经间期和人工流产后即时放置临床应用专家共识J. 中华妇产科杂志, 2020, 55(7): 433-437. DOI: 10.3760/112141-20200216-00108. 433中华妇产科杂志 2020 年7 月第 55 卷第 7 期Chin J Obstet Gynecol, July 2020, Vol. 55, No. 7同时， 以下特殊情况也适用：（1） 无支架固定式IUD不依靠支架在宫腔内的支撑作用， 对于子宫颈内口过松、 子宫颈重度撕裂者均可放置。（2） 宫腔深度9.0 cm 均可放置3。无支架固定式IU
7、D为单一型号， 其长度为3 cm （不含尾丝） ， 因此， 宫腔深度3 cm即可放置。由于固定式的放置方式， 可有效减少IUD下移。（3） 有痛经者可选用含吲哚美辛无支架固定式IUD。吲哚美辛属于非甾体类抗炎药物， 有缓解痛经的作用。（4） 轻度贫血者可选用含吲哚美辛无支架固定式IUD。使用前后的测定表明， 含吲哚美辛无支架固定式IUD不增加月经量4。（5） 瘢痕子宫者适宜放置56。剖宫产术后或子宫肌瘤剔除术后的妇女， 由于瘢痕粘连和牵拉使宫腔变狭长、 子宫过屈等， 故适宜放置无支架固定式IUD。放置时须确认放置器送达子宫底， 遇到阻力时不可粗暴用力， 可辅助使用矫正探针或扩宫棒， 建议在超声
8、引导下放置5。（6） 未产妇女适宜放置78。研究显示， 未产妇女放置无支架固定式IUD后也有较高的续用率。2. 禁忌证12：（1） 任何不宜使用IUD的子宫畸形者。（2） 有潜在感染或出血风险者。（3） 子宫疾病致使宫腔严重变形者。（4） 子宫屈度过大， 放置器不能送达子宫底， 且经矫正 （包括使用矫正探针或扩宫棒） 后仍不能达子宫底者。（5） 长期使用甾体激素者。（6） 金属铜过敏者。三、 无支架固定式IUD的放置时机和步骤（一） 放置时机1.月经间期均可放置， 月经干净37 d更易放置。2. 人工流产后立即放置911。早孕期药物流产当日清宫后也可立即放置2。（二） 放置步骤1. 放置器 （
9、包括套管和推杆） 送至子宫底。2. 推进推杆， 线结植入子宫底肌层后保持放置器固定。3. 释放卡槽中的尾丝。4. 含吲哚美辛无支架固定式IUD可将放置套管和推杆同时撤出， 不含吲哚美辛的无支架固定式IUD先撤出推杆后撤出套管。（三） 注意事项1. 放置时， 尽可能用子宫颈钳将子宫拉直， 有利于放置器送达子宫底。2. 无支架固定式IUD顶端线结植入子宫底肌层后， 继续牵拉住子宫颈钳同时固定推杆手柄， 避免释放尾丝时将线结从子宫底肌层带出。3. 人工流产后立即放置无支架固定式IUD和哺乳期放置无支架固定式IUD前， 如确认子宫质地偏软， 可按摩子宫或子宫颈注射缩宫素10 U1213。人工流产手术中
10、放置时， 子宫颈管已经扩张， 放置器容易放置到子宫底， 可提高放置成功率。4. 1次放置手术中， 3次放置操作不成功应放弃此次手术， 查找分析原因， 并警惕发生子宫穿孔。5. 建议在超声引导下放置或放置后立即超声定位， 测量子宫浆膜层至无支架固定式IUD第1节铜套上缘的距离 （称为： SS距离） ， 见图1。SS距离在 1.42.2 cm 之 间 为 安 全 距 离 。 如 SS 距 离 1.1 cm， 务必取出IUD。SS距离在1.12.2 cm， 需要通过经阴道探头高清超声或三维超声了解线结是否位于子宫底肌层或靠近子宫底前后壁肌层， 以判断无支架固定式IUD是否应该取出。子宫底肌层厚度有个
11、体差异， 由于子宫的屈度过大或没有放置至子宫底正中部位， 都可能造成SS距离增加。如果确定无支架固定式IUD线结位于子宫底肌层或靠近子宫底前后壁肌层， 且整个无支架固定式IUD位于宫腔内， 则不必取出； 否则应取出无支架固定式IUD。（2） 子宫外异位： 原则上应尽快取出异位的无支架固定式IUD2122。建议： 首先通过CT检查确定IUD的位置， 了解与其他器官如肠壁或膀胱壁的关系。对于游离于腹腔的异位， 取出手术前的再 435中华妇产科杂志 2020 年7 月第 55 卷第 7 期Chin J Obstet Gynecol, July 2020, Vol. 55, No. 7次定位很重要，
12、以防IUD游走给手术造成困扰。可在腹腔镜下或开腹取出， 有器官损伤者取出的同时修补损伤； 膀胱内异位时采用膀胱镜取出； 必要时请相关科室会诊。子宫肌壁间异位， 经B超或CT检查诊断； IUD未突破或部分突破子宫浆膜层，可在B超引导下使用宫腔异物钳夹住无支架固定式 IUD 宫腔内留存的部分取出， 或在宫腔镜下试取。3. 其他：（1） 尾丝断裂： 大多发生在IUD取出时。处理建议： 首先通过B超检查明确无支架固定式IUD的姿态和位置。使用取器钳尽可能夹住最上方的铜套再取出； 如果IUD卷曲， 扩张子宫颈后使用取器钳夹住整团IUD再取出。如果发生铜套散落， 取出困难， 为避免反复操作导致出血、 感染
13、、 穿孔， 可等待下次月经干净后再次了解IUD状态， 仍有铜套残留则在 B 超引导下或宫腔镜下取出。X 线比超声检查确认铜套数量更清晰可靠。反复操作取出的妇女术后留观 1 h， 以排除活动性出血2324。（2） 铜套溶蚀： 超声和X线检查可能发现铜套之间缝隙加大或铜套缺失， 需要依据无支架固定式IUD的使用时间、 溶蚀程度、 使用者的年龄及使用者的意愿评估是否需要更换 IUD21， 25。残留铜套总长度20 mm8， 且使用者35岁， 应建议更换新的IUD （可以是无支架固定式IUD， 也可以是其他类型IUD， 由使用者经过咨询后知情选择） 。执笔专家： 黄丽丽 （浙江大学医学院附属妇产科医院
14、） 、 吴尚纯 （国家卫生健康委科学技术研究所） 、 钱志大 （浙江大学医学院附属妇产科医院） 、 顾向应 （天津医科大学总医院） 、 刘欣燕 （中国医学科学院北京协和医院） 、 杨清 （中国医科大学附属盛京医院）中华医学会计划生育学分会参与本共识制定与讨论的专家 （按姓氏拼音顺序） ： 常明秀 （河南省人口和计划生育科学技术研究院） 、车焱 （上海市计划生育科学研究所） 、 陈勤芳 （国际和平妇幼保健院） 、 董白桦 （山东大学齐鲁医院） 、 顾向应 （天津医科大学总医院） 、谷翊群 （国家卫生健康委科学技术研究所） 、 黄丽丽 （浙江大学医学院附属妇产科医院） 、 黄薇 （四川大学华西第二
15、医院） 、 李红钢 （华中科技大学同济医学院计划生育研究所） 、 李坚 （首都医科大学附属北京妇产医院） 、 林青 （首都医科大学附属北京友谊医院） 、 林元 （福建省妇幼保健院） 、 刘伟信 （四川省妇幼保健院） 、 刘欣燕 （中国医学科学院北京协和医院） 、 钱志大 （浙江大学医学院附属妇产科医院） 、 任琛琛 （郑州大学第三附属医院） 、 单莉 （西北妇女儿童医院） 、唐运革 （广东省计划生育专科医院） 、 王晓军 （新疆维吾尔自治区妇幼保健院） 、 魏占荣 （天津市东丽区妇女儿童保健和计划生育服务中心） 、 吴尚纯 （国家卫生健康委科学技术研究所） 、 熊承良 （华中科技大学同济医学院
16、） 、 杨清 （中国医科大学附属盛京医院） 、 于晓兰（北京大学第一医院） 、 袁冬 （天津市河东区妇产科医院） 、 章慧平（华中科技大学同济医学院） 、 张林爱 （山西省妇幼保健院）利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1World Health Organization. Medical eligibility criteria forcontraceptive useM. 5th ed. Geneva: World HealthOrganization, 2015.2中华医学会计划生育学分会. 临床诊疗指南与技术操作规范:计划生育分册(2017修订版)M. 北京:人民卫生出版社,
17、2017.3乐杰 . 妇产科学M. 5 版 . 北京:人民卫生出版社, 2004:421425.4吴尚纯, 王翠萍, 南秀牌, 等. 释放吲哚美辛的吉妮宫内节育器对改善出血副反应的临床研究J. 中华妇产科杂志,2004, 39(12): 842843.5徐红, 楼志英, 徐萍, 等. 瘢痕子宫放置2种宫内节育器临床效果研究J. 国际生殖健康计划生育杂志, 2015, 34(5):388390, 394.6麦健容, 杨晓凌, 文凤群, 等. 剖宫产妇女放置三种IUD的临床效果比较J. 赣南医学院学报, 2011, 31(6): 756757.DOI: 10.3969/j.issn.1001577
18、9.2011.06.046.7WildemeerschD,GoldstuckN,HasskampT,et al.Intrauterine device quo vadis? Why intrauterine deviceuseshouldberevisitedparticularlyinnulliparouswomen?J. Open Access J Contracept, 2015, 6:112. DOI:10.2147/OAJC.S72687.8Wildemeersch D, Jandi S, Pett A, et al. Use of framelessintrauterine dev
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27、无支架固定式IUD使用者SS距离 （子宫浆膜层至第1节铜套上缘） 的正常值是多少？（ ）A. 1.02.0 cmB. 大于2.0 cmC. 1.42.2 cmD. 以上都不对4.除了B超测量SS距离判断无支架固定式IUD是否在合适的位置， 还有哪种方法可以确定无支架固定式IUD在合适的位置？（ ）A. B超显示， IUD顶端线结位于子宫底肌层中B. X线显示IUD位置C. 阴道可见IUD尾丝D. 以上都不对5.取出无支架固定式IUD时， 以下哪项不正确？（ ）A. 使用宫腔异物钳钳夹铜套B. 遇到取出困难， B超检查了解IUD的姿态和位置C. 取出困难时， 不要反复宫腔操作， 可等下次月经干净
28、再取D. 以上都不对（继续教育的答题方式及获得学分的方法见插页。答案见下期）（2020 年 6 期 “临床指南” 继续教育题目的答案： 1. C2. A 3. B 4. D 5. E）（2020 年 6 期 “指南解读” 继续教育题目的答案： 1. E2. B 3. D 4. C 5. A） 消息 欢迎订阅英国医学杂志 （BMJ） 中文版循证指南专刊循证临床实践指南对发展我国健康事业和提高医疗质量具有重要作用。我国虽发表了大量临床实践指南和专家共识， 但整体质量仍需改进和提升 。 为 此 ， 英 国 医 学 杂 志（BMJ） 中文版2020年6月出版了 “循证指南专刊” ， 以期促进我国临床实
29、践指南在正确性、可重复性、 临床实用性、 灵活性、 明晰性、 多学科性、 及时更新和透明性等方面不断完善。BMJ中文版邀请兰州大学循证医学中心教授、 世界卫生组织指南实施和知识转化合作中心主任、 亚洲指南联盟主席、 GRADE中国中心主任陈耀龙作为专刊执行总编， 精选The BMJ和BMJ Evidence-Based Medicine杂志近年刊登的有关循证指南制订理念、 方法和实操方面的文章， 翻译成中文， 供国内同道参考。循证指南专刊定价： 30元/册。有意订阅者可联系BMJ中 文 版 编 辑 部 ，电 话 ：010-51322158；电 子 邮 箱 ： 或 cambmjcmaph.org。或扫描微信二维码， 线上订购。 437
