1、第二十四章 原发性肝癌与胆道系统肿瘤第一节原发性肝癌一、概况（一）流行病学原发性肝癌（以下简称为肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一。根据1999年上海市肿瘤流行病学调查，肝癌的发病率在男性40.0/10万，在女性为14.8/10万，分别列恶性肿瘤发病率第3位和第5位。据1998年统计, 全球肝癌死亡率为10.3/10万, 在全球男性中占第7位, 女性中占第9位。在我国，根据1997年报道27个省、市、自治区1990-1992年抽样地区分析，肝癌死亡率为20.37/10万（男性29.01/10万，女性11.21/10万），占恶性肿瘤死亡率的第2位，在男性中仅次于胃癌，在女性则次于胃癌和食管癌居第3位
2、。（二）病因目前肝癌的病因尚未最后阐明，且不同国家和地区其病因因素也不尽相同。我国肝癌的主要病因因素为病毒性肝炎、黄曲霉毒素和饮水污染。1、病毒性肝炎肝炎病毒与肝癌的关系日益受到重视。与肝癌有关的肝炎病毒主要为乙型和丙型肝炎病毒（HBV、HCV）。（1）HBV与肝癌的关系流行病学研究自1960年代发现乙型肝炎表面抗原（HbsAg）以来，HBV与肝癌的密切关系就被人们所认识。我国江苏省启东地区的资料表明，HBsAg（）病人中发生肝癌的相对危险性是HBsAg阴性病人的202倍。上海崇明地区也观察到在HBsAg（）携带者中肝癌的发生率高达699.0/10万，而非携带者中则为86.9/10万。血清学检
3、测表明，肝癌病人具有强烈的HBV感染背景。我国肝癌患者中HBV标记阳性率高达90%。启东肝癌病人中97具有HBV感染的血清学依据，其中HBsAg阳性率为80，抗HBc阳性率为87。病理学和分子生物学研究 肝癌组织和癌周肝组织的免疫组化检测可显示HBsAg和HBcAg染色。应用电子显微镜可观察到肝癌及癌周组织超微结构中存在HBV样颗粒，其直径为2224nm或4060nm。在肝癌切除的标本中发现宿主肝细胞DNA中有整合的HBV DNA，在肝癌细胞中也发现有整合的HBV DNA存在，它可激活肝细胞基因组DNA中的原癌基因。最近发现HBV的X基因与肝癌癌变有关。HBV-X转基因鼠的肝癌发生率高达86%
4、。HBV-X可通过上调白介素-6导致肝脏炎症并最终发生肝癌。X蛋白能与p53基因结合，阻止p53进入细胞核。动物模型研究在幼龄土拨鼠接种类似于HBV的土拨鼠肝炎病毒III致土拨鼠慢性活动性肝炎，约二年后可发生土拨鼠肝细胞癌，整合于宿主细胞的WHV DNA具有极强的致癌性，在其肝癌组织中也已证实有WHV DNA的整合。我国国内也发现，用人HBV接种树鼩（Tree Shrew）可诱发肝细胞癌，而同时接受黄曲霉毒素B1则肝癌诱发率显著增高，表明两者对肝癌的发生有协同作用。肝组织及肝癌中可检出HBV DNA，并可整合于宿主肝DNA。目前大量的资料均证实HBV感染与肝癌的发生密切有关，但迄今仍缺乏直接致
5、癌的分子生物学证据。对于两者之间是否存在因果关系，仍有待深入探讨。（2）HCV与肝癌的关系流行病学研究近年来的资料表明，与HCV相关的肝癌病例不断增多，肝癌病人中HCV抗体的检出率明显增高。HCV感染易致慢性肝损害，肝炎慢性化率达50以上。在HBV不呈流行的欧美国家及HBV感染明显减少的日本，大部分肝癌病人存在慢性HCV感染，据日本的资料报道，HBV阴性和阳性的肝癌病人中HCV抗体的检出率分别为94和34，而献血员中的检出率仅1.5。在意大利的肝癌病人中，HCV抗体的检出率为65，在正常人及非肝癌的肿瘤等为8，而献血员中的检出率则为1.4，提示在这些国家HCV比HBV对肝癌的发生起更重要的作用
6、。在HBV感染高发区，肝癌患者的丙型肝炎病毒抗体检出率相对较低，但仍明显高于一般人群及献血员，如台湾一组报道肝癌病人中HCV病毒抗体检出率为24，而一般人群仅0.5-0.8。国内上海报道肝癌病人中HCV抗体的阳性率为11.1, 而HCV与HBV混合感染则占6。由此说明在HBV感染高发区，HBV仍为肝癌发生的重要危险因素，但HCV感染亦与肝癌的发生有一定的相关关系。分子病理学研究 应用HCV核心抗原的单抗作HCV免疫组化研究，可见部分肝癌标本中呈阳性，且均见于癌旁组织，少数可同时有在散在性癌细胞中表达。免疫组化定位研究表明，HCV抗原弥漫分布于全核，部分核仁可显色。HCV阳性细胞多数散在分布于癌
7、组织，少数集中分布。2、黄曲霉毒素黄曲霉(AF)毒素是在炎热和潮湿的气候条件下由黄曲霉菌产生的毒素，其中尤以AFB1毒性大，致癌性强。动物实验表明黄曲霉毒素对多种动物具有致癌性。以AFB1喂饲大鼠可发生肝癌或癌前病变，其口服毒性比奶油黄高1000倍。用AFB1喂饲树鼩可引起肝癌。其急性毒性表现为肝脏坏死、出血、肾炎和肺出血，慢性中毒包括细胞破坏、致癌、致畸和致突变作用，非致死剂量引起胆管上皮细胞增生和肝细胞坏死。研究表明，AFB1与HBV对肝癌的发生有协同作用。目前已有足够的资料提示AFB1是人类的致癌剂。我国肝癌高发区的研究表明，由于南方的气候条件，黄曲霉毒素污染较为普遍，高污染区肝癌的死亡
8、率显著增高。3、饮水污染流行病学调查表明，肝癌高发区居民大多饮用沟塘水，饮用污染严重的沟塘水或宅沟水者死于肝癌明显增多。改用深井水后肝癌死亡者减少。沟塘水的检测证实其含有较多的致突变、癌变、促癌物。近年研究发现，沟塘水或宅沟水中的淡水藻毒素是强促癌因素，最常见的为蓝绿藻毒素，其中微囊藻毒素和节球藻毒素与人类关系最为密切。动物实验证实，微囊藻毒素在二乙基亚硝胺（DEN）的启始作用后具有强烈的促肝癌作用，且与AFB1具有协同作用，而节球藻毒素则无需DEN的启始作用亦能促癌。4、其他因素肝癌的发生在高发区具有明显的家族聚集性，提示除了乙型肝炎的家族传播因素外，遗传易感性可能密切相关。我国北方地区和欧
9、美的研究提示饮酒可能与肝癌有关。乙醇可损害肝脏，并可能增强其他致癌物的致癌作用。（三）临床分期1、国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期1987年UICC根据原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）的情况，提出肝癌的TNM分期，1997年作了一些修改（表24-1）。表24-1 UICC肝癌的分期（1997）T0 无原发肿瘤的证据T1 单个肿瘤结节，最大直径2cm，无血管浸润。T2 单个肿瘤结节，最大直径2cm，伴血管浸润；或单个肿瘤结节，最大直径2cm，无血管浸润；或局限一叶的多个肿瘤结节，最大直径2cm，无血管浸润。T3 单个肿瘤结节，最大直径2cm，伴血管浸润；或局限一叶的多个肿瘤结
10、节，最大直径2cm，伴血管浸润；或局限一叶的多个肿瘤结节，最大直径2cm，伴或无血管浸润。T4 超过一叶的多发肿瘤；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支。N0无局部淋巴结转移。N1有局部淋巴结转移。M0 无远处转移。M1 有远处转移。 根据T、N、M的不同情况分为-期：期：T1 N0 M0期：T2 N0 M0A期：T3 N0 M0 B期：T1-3 N1 M0A期：T4 N0-1 M0B期：T1-4 N0-1 M12、我国新的分期标准2001年第八届全国肝癌学术会议上参照UICC的分期标准并结合肝功能情况拟定新的分期标准（表24-2）：表24-2 第八届全国肝癌会议分期（2001）a 单个肿瘤最大
11、直径3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。b 单个或两个肿瘤最大直径之和5cm，位于半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。a 单个或两个肿瘤最大直径之和10cm，位于半肝，或单个或两个肿瘤最大直径之和5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。b 单个或两个肿瘤最大直径之和10cm，位于半肝，或单个或两个肿瘤最大直径之和5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A；肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。a 肿瘤情况不论，有门静
12、脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。b 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论，肝功能分级Child C。二、诊断与鉴别诊断（一）临床表现原发性肝癌起病隐匿，在早期（亚临床肝癌）并无明显的症状和体征。若具有典型的症状和体征，则已为中晚期。1、症状肝癌的主要症状为肝痛、腹胀、腹块、纳差、乏力、消瘦等。肝区疼痛是肝癌最常见的症状，表现为右上腹钝痛或刺痛，可呈间歇性或持续性，常以夜间为重，并可向右肩背部放射。.此系肿瘤迅速增大刺激肝包膜所致。若腹痛剧烈，多提示有包膜下破裂或出血。纳差是肝癌常见的消化道症状，可伴腹胀、恶心、呕吐或腹泻，系由肿瘤引起肝功能损害或压迫胃
13、肠道所致，但有时与肝病活动甚难鉴别。若伴有腹水、腹腔胀气或肿瘤巨大，则腹胀极为明显。乏力消瘦是肝癌常见的全身症状，目前认为此与肝癌病人进食甚少及肝癌代谢产物有关。患者常呈全身衰竭，晚期多见恶病质表现。腹块系明显增大的癌结节所致。如肿块较大且位于右肋下或剑突下多可扪及。发热在肝癌病人中多见，由肿瘤坏死、合并感染或代谢产物所引起。如无感染证据，多为肿瘤热。肝癌其它症状还有黄疸（多由肝胆管受压或合并肝细胞损伤所致）、出血倾向（多表现为牙龈出血或鼻衄，系因肝功能障碍使凝血因子生成减少所致）、腹泻（与消化吸收功能障碍或感染、腹水所致肠功能紊乱有关，门脉癌栓所致者表现为大便次数增多）、右肩痛（系肿瘤刺激横
14、膈所致）、急腹症（肝癌破裂出血刺激腹膜）及转移灶症状（肺转移表现为咳嗽、咯血，骨转移表现为局部剧痛）。2、体征肝癌的常见体征除直接扪及肿块结节外，多为伴随的肝硬化表现，包括肝大、黄疸、腹水、脾肿大及其它肝硬化表现，但多属晚期表现。肝癌肿块可致不同部位的肝大，肝癌位于肝脏下部常可直接扪及肿块结节。黄疸表现为巩膜和皮肤黄染，通常均属晚期表现。腹水可由不同原因所引起，由静脉系统（门静脉主干、肝静脉、下腔静脉）癌栓引起者常较严重，腹水增长迅速。肝静脉和下腔静脉癌栓常伴肢肿和腹痛。单纯肝硬化引起的腹水为肝硬化失代偿的表现，一般程度较轻。如伴有肝癌结节破裂或肝癌浸润则常表现为血性或癌性腹水。脾肿大由门静脉
15、癌栓或肝硬化门脉高压所致。肢肿可由低白蛋白血症、腹水等引起。肝癌患者也常伴肝硬化的其它表现如肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。3、伴癌综合征肝癌常见的伴癌综合征有低血糖症、红细胞增多症和高血钙症等。肝癌伴低血糖常发生在巨大肿瘤患者。其机理目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关：肝癌细胞异位分泌胰岛素样活性物质；肿瘤巨大使残存肝组织中肝糖原贮存量显著减少；癌组织生长旺盛，消耗和摄取较多的葡萄糖；肝功能障碍影响其它非糖物质转化为肝糖原。肝癌伴红细胞增多症的发病率一般在210之间，其机理不明。可能与肝癌细胞异位产生促红细胞生成素有关，或因肝癌合并肝硬化，肝脏灭活功能降低，使红细胞生成刺激因子（ESF）半衰
16、期延长，进而刺激骨髓产生过多的红细胞。肝癌伴高血钙症是较严重的一种，其发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素，表现为骨胳疼痛、多尿、口渴、四肢肌肉松驰和胃肠道症状，化验呈高血钙和低血磷，与肿瘤骨转移的高血钙和高血磷不同。肝癌伴纤维蛋白原增高可能与肝癌有异常蛋白合成有关，肝癌切除后纤维蛋白原可降至正常。肝癌伴血小板增多症可能与促血小板生成素的增加有关，患者除血小板计数增高外，红细胞计数一般正常，多无脾肿大，血栓栓塞及出血亦不常见。（二）实验室和辅助诊断1、血清肿瘤标记（1）甲胎蛋白（AFP）AFP由胎肝和卵黄囊产生，存在于早期胚胎血清中，出生后即迅速消失，在成人血清中重现则提示肝细胞癌或生殖腺胚
17、胎癌等。此外，在部分妊娠、肝病活动、继发性肝癌及消化道癌肿也可测得。AFP是目前诊断肝细胞癌最特异的血清标记物，其对肝癌的诊断和临床价值为：专一性仅次于病理诊断。正常人放免法测定AFP400g/L持续一个月以上或200g/L持续2个月以上，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝癌。症状出现前6-12个月即可作出早期诊断。反映病情和疗效的敏感指标。有利于发现亚临床期复发和转移。肝细胞癌（HCC）、转移性肝癌、胚胎细胞癌及活动性肝病时均可产生AFP，但不同来源的AFP其糖链结构不同，与植物凝集素（如刀豆凝聚素ConA、扁豆凝集素LCA）反应时出现不同的亲和性。HCC血清AFP的结构
18、特点为二条糖链上均有较多岩藻糖，与LCA有较大的亲和性。采用LCA亲和电泳或层析技术能将病人血清AFP分为LCA结合型与非结合型AFP异质体。其测定有助于：鉴别原发性肝癌与活动性肝病，绝大多数HCC中LCA结合型AFP25，而活动性肝病中则70，如与单纯AFP检测和B超检查互补结合，小肝癌诊断率可提高到97.5。AFP是一种单分子糖蛋白，其结构中含有多种抗原决定簇。目前临床使用的多克隆AFP抗体难以区别不同来源的AFP，对早期和低浓度AFP肝癌的诊断带来困难。选用针对AFP分子上主要抗原决定簇的单克隆抗体，可建立特异性强、灵敏度高的检测方法。采用AFP单抗ELISA法测定可检出80HCC病人血
19、清AFP9g/L，而其它肿瘤及良性肝病均300g/L为阳性，阳性率达67，而慢性活动性肝病中无1例阳性。但近年发现转移性肝癌中65DCP升高。国内报告DCP诊断肝癌的阳性率为64-69，AFP阴性肝癌中为60。DCP与AFP联合应用可提高AFP阴性或低浓度阳性肝癌的检出率。（3）-谷氨酰转肽酶同功酶II（GGT-II）肝癌病例中40以上GGT活性升高，但缺乏特异性。根据GGT糖链成分的不同，肝癌组织中有膜结合性和肝癌特异性两种分子形式，其中肝癌特异性GGT存在于肝癌和胚胎组织的上清液和微粒体部分及病人的血清中，而在肝硬化中不出现。用聚丙烯酰胺凝胶电泳可分出肝癌特异性区带GGT-I，II，II，
20、其阳性率为27-63。南通医学院应用聚丙烯酰胺凝胶垂直平板电泳发现肝癌特异性GGT-II在125例HCC病例中阳性率达86，而128例良性肝病中仅4例（3）阳性，45例肝外肿瘤病人中仅1例（2）阳性，250名正常人和21名孕妇均为阴性。有人认为，肝癌时GGT蛋白质合成基因脱抑制，导致富含唾液酸的GGT产生，电泳中表现为特殊的GGT-II。近年发现在14例小肝癌中，GGT-II阳性率达79。对在GGT-II持续阳性而无占位证据的病例追踪随访，最终87的病人发生肝癌，表明其有早期诊断价值。GGT-II的出现与AFP的水平无关，两者联合检测可使肝癌阳性率高达94。（4）-L-岩藻糖苷酶（AFU）AF
21、U是一种富含唾液酸的糖蛋白，属溶酶体酶，广泛存在于机体各种组织器官及体液中，参与糖蛋白、糖脂等多种生物活性物质的分解代谢。当肿瘤组织中岩藻糖转换增加，可导致血清中AFU水平增高。1980年Deugnier首先发现HCC患者血清AFU升高，其敏感性达75，特异性90。沈鼎明报道敏感性为78，特异性为90，AFP阴性肝癌中检出率达87，并发现肝癌组织中AFU低于癌旁组织，提示肝癌组织产生AFU很快分泌入血导致血清中AFU升高。（5）碱性磷酸酶同功酶-I（ALP-I）ALP对肝癌诊断特异性不强，因为各种肝病及阻塞性黄疸均可伴有ALP活性的增高。应用聚丙烯酰胺凝胶电泳可将血清ALP分为I-VII区带，
22、其中ALP-I几乎仅见于HCC和极少数转移性肝癌，但阳性率甚低，仅17-25，可用作原发性肝癌与转移性肝癌或良性肝病的鉴别。（6）酸性同功铁蛋白（HIF）肝脏富含铁蛋白，也是清除循环中铁蛋白的主要场所。肝病时铁蛋白自受损肝组织逸出，而肝脏处理铁蛋白的能力也减退，可致血清铁蛋白的升高。肝癌比良性肝病患者增高更明显，但两者有重叠，故血清总铁蛋白测定对肝癌的特异性不强。应用聚丙烯酰胺及等电聚焦法可将铁蛋白分为碱性、中性和酸性三部分。其中酸性（或癌胚）同功铁蛋白（HIF）多认为系肝癌细胞所产生，对肝癌有较高的特异性。用火箭电泳自显影法测定HIF，正常人为16-210mg/L，肝癌患者中72阳性（300
23、mg/L），其中AFP阴性或低浓度AFP肝癌中67，小肝癌62.5为阳性。但转移性肝癌中亦有明显升高。（7）5-核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5-NPD-V）聚丙烯酰胺凝胶电泳可将5-NPD分成5条区带，其中V带在肝癌病人中出现。据国内报道，AFP阳性肝癌中5-NPD-V阳性率为8586，在AFP阴性肝癌中为56-91。但该区带检测特异性差，在良性肝病和转移性肝癌时亦可出现阳性，前者可达83，后者可达7298。有报道认为以5-NPD-V迁移系数(RF)0.58作为判断依据，可筛选出大量非肝癌病例。（8）醛缩酶同功酶A（ALD-A）醛缩酶同功酶（ALD-A）主要催化1，6-二磷酸果糖（FDP）和1-
24、磷酸果糖（FIP）起作用。ALD有三种同功酶：肌型（ALD-A）主要存在于肌肉组织和胎肝；肝型（ALD-B）主要存在于正常肝脏和肾脏；脑型（ALD-C）主要存在于脑组织中。肌型、肝型、脑型三种ALD同功酶对FDP和FIP两种果糖的催化活性不同，其FDP/FIP活性比值分别为50、1、10。肝细胞癌患者血清和癌组织中ALD-A明显增高，提示胚胎型ALD在肝癌组织中重现，其诊断阳性率为72，但与良性肝病及其他恶性肿瘤仍有一定重叠。原发性肝癌、继发性肝癌、良性肝肿瘤中FDP/FIP的活性比分别为14.199.30，4.832.94和5.134.12。近年采用ALD-A单克隆抗体免疫法检测表明HCC明
25、显高于胆管细胞癌、消化道肿瘤和良性肝病。AFP阳性和阴性肝癌的阳性率分别为73.9和81.8，与AFP联合检测，其阳性率可达96.5。（9）1-抗胰蛋白酶（AAT）及其异质体人肝癌细胞具有合成、分泌AAT的功能，当肿瘤合并细胞坏死和炎症时AAT可明显升高，阳性率为5197，但特异性不强。AAT异质体主要表现为糖链的变异，可依据与外源凝集素之间的亲和力不同而区别，用于鉴别诊断。肝癌中LCA亲和性AAT明显增高，可能与糖链中含岩藻糖基有关，但其不能区别原发性抑或继发性肝癌。（10）M2型丙酮酸激酶同功酶（M2-PyK）丙酮酸激酶（PyK）可分为L、R、M1、M2四型同功酶。正常肝脏中主要为L型（9
26、5），而在肝癌中则96为M2型。应用ELISA法测定M2-PyK表明肝癌患者阳性率达95，比正常人高5倍，在区别良恶性肿瘤方面有一定临床价值。但其特异性不强，难以鉴别原发性肝癌与其它恶性肿瘤。（11）胎盘性谷胱甘肽S转移酶（GST-）GST是一种多功能酶。人类GST有碱性（-）、中性（）、和酸性（、）三大类，其中酸性的型GST是人胎盘中GST的唯一形式。正常人血清GST-含量甚低，而肝癌患者血清中GST-均值为正常人25倍，阳性率89.5，有助于肝癌的诊断。（12）其他实验室检查除上述标记外，尚有转铁蛋白（Tf）、唾液酸、1-抗糜蛋白酶（AAC）、异柠檬酸脱氢酶（ICD）、谷胱甘肽过氧化物酶（
27、GSH-Px）、铜氧化酶（CP）、降钙素、血浆神经紧张素、血浆维生素B12结合力、绒毛膜促性腺激素等可能有助于肝癌的诊断。癌胚抗原虽在多数肝癌患者中可升高，但转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、前列腺癌、肝硬化、慢性肝炎均可显著升高，故缺乏特异性。肝功能（胆红素、白/球蛋白、谷丙转氨酶、-谷氨酰转肽酶、凝血酶原时间等）、乙肝和丙肝感染标志的测定有助于肝病背景的判断，为肝癌的诊断提供辅助依据。2、影像学诊断（1）超声显象超声显象是目前最常用最有效的肝癌影像诊断方法。超声显象的价值为：可确定肝内占位性病变的存在，目前一般已可检出直径1cm的小肝癌结节；提示肝占位病变的性质，特别是液性或实质性占位，及实质性
28、占位中良性血管瘤与肝癌的鉴别；明确肝癌在肝内的确切部位及与重要结构（门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆道、肝门区等）的关系，用以指导手术及选择其它治疗方法；了解肝癌的播散和转移，包括卫星结节和门静脉内癌栓；用于超声导引下行肝穿刺或局部瘤内注射治疗；肝癌普查和随访中与AFP联用，提高小肝癌的检出率。超声显像对肝癌的诊断不仅具有定位价值，而且具有定性意义。国内报道超声显像对肝癌的确诊率为4485。肝癌的声像图表现为：圆形或椭圆形结节回声灶，小肝癌多为低回声（80），少数回声增强（20）。大肝癌中回声分布不均匀；肿瘤包膜内层呈一片晕圈；肝癌占位内部形成“失结构”病灶；肿瘤周围血管移位呈环状围绕；门静脉主干
29、或分支内出现癌栓，少数可见于肝静脉和/或下腔静脉。应用彩色多普勒血流成像可在肝占位病灶基础上，显示、分析并测量进出肿瘤的血流，以鉴别血供情况推断肿瘤性质。肝癌血供丰富，可见多支细小动脉进入瘤内，再分出较多的更细分支，而转移性肝癌一般在结节周围有血流围绕而较少进入瘤内。应用术中超声显像可测出术中肉眼或触诊未能发现或术前漏诊的肿瘤，显示门静脉小分支或肝静脉癌栓，指导亚肝段切除，并可作为术中结节穿刺活检及非切除治疗的确切定位手段。超声显像的优点为灵敏度高、无创伤性、可重复使用，检查费用较低，故广泛应用于肝癌诊断。但也存在以下缺点：存在扫查的盲区：肝右叶膈下（右前上段）和左外叶上段；肝病背景（肝硬化、
30、脂肪肝）及肝癌术后的干扰；与操作人员的手法或经验密切有关，有时可发生漏检。（2）CT扫描CT是目前极有价值的影像检查技术，能全面反映肝癌的病理形态表现（部位、大小、形态、数目、出血坏死、钙化等），也可了解其浸润性及门静脉癌栓侵犯情况。CT常用的检查技术为普通扫描（即平扫）和增强扫描（即静注造影剂后扫描）。肝癌的CT表现为：平扫呈局限性低密度病灶，部分病灶周围呈更低密度的晕圈样改变。动态增强扫描早期呈高密度增强，历时约10-30秒，其后病灶密度迅速下降至与肝组织等密度，随后密度继续下降成为低密度病灶，持续数分钟。部分病例早期增强不明显，始终为低密度。门脉癌栓表现为门静脉内对比增大的条状充盈缺损影
31、及血管明显扩张。但CT检查难以显示密度与正常肝组织近似的病灶或直径400g/L, 能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变。AFP1000g/L）者多为原发性肝癌；AFP与ALT等肝功能检查的变化相随者多为良性肝病，而两者变化分离者（AFP上升而ALT下降）应考虑肝癌可能。异质体或单克隆抗体的测定有助于鉴别（扁豆凝集素结合型AFP或岩藻糖化AFP）。（2）AFP阴性肝癌的鉴别诊断当发现肝占位性病变而AFP检查为阴性时，应根据病史和体检作进一步检查。如能取得组织学或细胞学证据，多可获得明确诊断。如不能获得病
32、理诊断，可按以下步骤分析鉴别：鉴别肿块是否位于肝内。可通过超声显像检查排除肝外肿瘤。鉴别肝内肿瘤是液性或实质性。超声显像可予以明确，如为液性暗区，多系肝囊肿或肝脓肿。肝囊肿多为先天性，病程长，无炎性表现，超声显像示囊肿壁薄，常见多发。肝脓肿病程较短，常伴发热或其它感染表现，超声显像随访过程中常有不同表现。鉴别肝内实质性肿块是良性或恶性，可用彩色多普勒血流成像（彩超）、CT增强扫描和核素血池扫描予以鉴别。良性者主要是肝血管瘤。肝血管瘤多无肝病背景，酶学检查和肝功能检查多属正常。超声显像示高回声光团（3cm），边界清，无声晕，表浅较大者加压后形态可改变，彩超示结节内部无血流或阻力指数RI50，搏动
33、指数PI70。核素血池扫描常呈平面显像放射性缺损区的过度填充。CT增强扫描可见肝占位病变自周边开始的过度填充。鉴别肝内恶性肿瘤为原发性或转移性。转移性肝癌常有原发癌病史，或可发现原发病灶，一般以消化道肿瘤为多见，多无肝病背景（乙型肝炎 标记常为阴性，亦无肝硬化表现）。影像学检查多示肝内大小相仿的多发性占位，超声显像可呈典型的“牛眼征”。鉴别原发性肝恶性肿瘤为肝癌或肝肉瘤。肝肉瘤常无肝病背景，各种影像学检查多呈较均匀的实质占位，但在病理诊断前常难以确诊。鉴别原发性肝癌为肝细胞性或胆管细胞性。胆管细胞性肝癌较少见（约占5），常无肝病背景，可有胆汁性肝硬化，较早以黄疸、发热为主要表现，淋巴道播散较多
34、，侵犯血管较少见。肝细胞癌则占大多数，常见肝病背景，多伴肝硬化表现，易致门静脉癌栓，PMT核素扫描呈阳性并排除肝腺瘤者多可确诊。肿瘤标记的应用亦有助于鉴别诊断。三、治疗原发性肝癌的治疗已取得很大的进展，与其他恶性肿瘤一样，根据具体病情对原发性肝癌采取各种不同治疗方法的综合治疗。一般而言，手术切除为首选治疗手段，肝动脉结扎、插管，冷冻，激光放疗等姑息性治疗也有较好的疗效。但我国肝癌大多合并明显的肝硬化及肿瘤的早期播散，能获手术治疗的病例仅占20左右。对大多数不能手术的病人，可采取各种非手术治疗的方法。决定治疗方案的关键因素为：肝功能代偿程度；肝脏肿瘤大小；肿瘤累及部位；门脉主干有无癌栓。根据不同
35、的病情，采取早期、积极、综合的治疗原则，达到消除肿瘤、延长生存期、改善生活质量等目的。（一）、手术治疗1切除术外科切除是目前治疗肝癌各种方法中疗效最好的治疗手段。由于早期发现、早期诊断、综合治疗和肿瘤生物学概念的进步，外科治疗的概念也不断更新，突出表现为：应用AFP与B超显像联合分析早期诊断亚临床肝癌；合并肝硬化的小肝癌以局部切除取代规则性切除；根治术后亚临床复发与单个转移灶行再手术切除；部分不能切除的大肝癌经综合治疗缩小后行二期切除；非切除的姑息外科优于有明显残癌的姑息性切除；积极改善机体抗瘤能力，改变宿主与肿瘤的比势。肝癌的手术切除适应证为：全身状况较好，无明显黄疸、腹水、肢肿或远处转移；
36、肝功能代偿（转氨酶和凝血酶原时间正常或接近正常，血浆白蛋白在3g/dl以上，白/球蛋白比例无倒置，出、凝血时间正常）；心、肺、肾功能无严重损害；病变局限于肝的一叶或半肝，未累及肝门及下腔静脉；切除术后复发，病变限于肝的一侧；经肝动脉结扎、插管化疗、栓塞等综合治疗后肿瘤明显缩小，估计有可能作二期切除。传统的肝癌切除术式常为半肝或肝叶切除，但我国肝癌约85合并肝硬化，切除范围过大常致手术死亡。目前对伴有肝硬化的右叶小肝癌多采用局部切除或亚肝段切除，手术死亡率大大降低，而远期疗效则与规则性切除相仿。对左叶的肝癌，由于右半肝常有足够的代偿能力，仍可考虑作左半肝或肝叶切除。2非切除外科治疗（1）肝动脉结
37、扎对于手术探查而无法切除的肝癌，可采取姑息性外科治疗。通常肝癌血供的90来自肝动脉，而正常肝血供则25来自肝动脉，因此术中结扎（或栓塞）肝动脉可导致肝癌组织的大部分坏死而正常肝组织仍可耐受，但肝动脉血流阻断后6周可建立侧枝循环而使疗效不能持久。肝动脉插管灌注药物可使肝脏局部有较高的药物浓度，并可持续应用，达到较好的疗效。肝动脉结扎和插管化疗的联合应用可使部分不能切除的大肝癌显著缩小而达到二期切除的目的。肝动脉结扎/插管术的适应证为：剖腹探查肝癌不能切除（如：肿瘤累及二叶，靠近肝门或大血管，广泛复发，伴中度以上肝硬化，远处转移，并发破裂出血而病灶不能切除、出血难以控制等）；大肝癌的二期切除准备；
38、姑息切除后余肝或切端有残癌，或肿瘤多发估计术后复发可能较大。肝动脉结扎术的禁忌证，一般认为是：门静脉主干癌栓或阻塞；严重肝硬化或肝功能明显损害（黄疸、腹水等）；肿瘤超过全肝70；肾功能明显障碍；严重器质性疾患或严重代谢紊乱。（2）液氮冷冻治疗组织的快速冷冻可引起细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤而导致细胞的凝固性坏死。冷冻治疗肝 癌是一种安全而有效的局部治疗方法。目前最常用的冷冻剂为液氮，因其具有降温低、来源广和使用安全等优点。冷冻治疗肝癌适用于以下情况：位于表浅的小肝癌，因合并重度肝硬化而不能耐受手术切除；肝癌紧靠大血管，手术难以切除；复发性肝癌而余肝小，切除后肝功能可能失代偿；主瘤切除后余肝或
39、切缘有残癌；不能切除的大肝癌二期手术的准备。以下情况为冷冻治疗的禁忌证：肝功能严重损害，有黄疸、腹水或恶病质者；严重器质性疾病，心、肾功能不全者；肿瘤位于肝实质深部，冷冻不能达到全部范围者。（3）高功率激光治疗高功率激光治疗通过对生物组织的热、压、光、电磁场效应而达到切割和气化肿瘤组织的目的。肝癌治疗常用掺钕钇铝石榴石（YAG）激光手术刀，通过聚焦或散射用于切割组织、气化肿瘤或使组织蛋白变性。激光治疗肝癌适应于：多发性肝癌结节用散焦气化消灭肿瘤；肝右叶肿瘤合并中度以上肝硬化，用聚焦切除或气化，减少出血，保留较多肝组织。其禁忌证与冷冻治疗基本相同，但肿瘤紧贴大血管或肝管者不宜应用激光治疗。（4）微波治疗微波治疗肿瘤主要利用其热效应，肿瘤组织被微波辐照后能强烈吸收微波能并转化为热能，使肿瘤组织凝固坏死。在肝癌手术中应用微波切肝表明有较好的止血作用，对合并肝硬化患者（对肝缺血的耐受力较差）作肝切除术尤为适用，并能杀灭肝切缘的癌细胞，减少切缘残癌和术中癌细胞播散。应用微波原位热凝固化治疗，可作为不能切除肝癌综合治疗的一种手段。3肝移植目前认为小肝癌合并严重肝硬化而无活动性肝病、无黄疸、腹水、转移、无下腔静脉癌栓、无心、肺、肾严重疾患、无感染病灶或糖尿病的患者可考虑作原位肝移植。少数病人可获长期存活，但多数病人因长期使用抗排异的免疫抑制剂易致残癌复发。（二）局部治疗1肝动脉化疗
