1、第十三章 女性生殖系统症状女性生殖系统肿瘤可以发生于外阴、阴道、子宫颈、子宫体、阔韧带、输卵管、卵巢等部位，相应的肿瘤包括外阴癌、阴道癌、子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫肉瘤、滋养叶细胞肿瘤、阔韧带肌瘤、输卵管囊肿、输卵管癌、子宫内膜异位症（内异症）、卵巢囊肿、囊腺瘤、卵巢癌等。临床上表现为外阴肿块、外阴瘙痒、阴道肿块、白带增多、阴道流血、盆腔肿块、腹胀、腹痛、纳差、消瘦等症状或体征。这里按女性生殖系统肿瘤中，症状和体征发生频率的高低，结合生理和病理性状态下产生的一些常见临床症状分节叙述。第一节 阴道流血除生理性月经外，生殖器官病变引起的异常出血，如月经后持续或不规则出血，接触性出血，以及
2、绝经后出血等，统称为阴道流血。阴道流血是肿瘤妇科和普通妇科最常见的症状之一，涵盖生理、内分泌失调、炎症、肿瘤诸多状态，情形非常复杂。与肿瘤相关的阴道流血尚有规律可寻，但肿瘤科医生也必须通晓相关非肿瘤性妇科疾病，以利于鉴别诊断，减少误诊。一、 阴道流血的分类（一） 按出血部位1、阴道 原发性阴道癌，转移性阴道癌例如绒癌阴道转移等。2、子宫颈 子宫颈炎症，子宫颈癌，或转移性子宫颈癌等。3、子宫体 是阴道流血最常见的原因，性激素失调，子宫内膜不典型增生，子宫内膜癌，子宫粘膜下肌瘤，子宫内膜息肉，绒毛膜上皮癌（绒癌）等。4、输卵管 输卵管妊娠，输卵管癌。5、卵巢 卵巢性索间质细胞肿瘤，如卵泡膜瘤，颗粒
3、细胞瘤，少数的卵巢上皮癌，卵巢妊娠，卵巢黄素囊肿等。（二） 按发病机制分类1、性激素失调 由于神经内分泌系统功能失衡导致，又称为功能失调性子宫出血。其中排卵型多见于生育年龄妇女，无排卵型多见于青春期和更年期妇女。是妇女阴道流血的常见原因。2、肿瘤 分良性肿瘤和恶性肿瘤。3、异常妊娠 包括流产和异位妊娠。4、其他 损伤、宫内节育器、炎症以及全身性病变等。二、 病史细致采集和分析病史是临床诊断的主要依据。应根据阴道出血的特点、患者的不同年龄段以及伴随症状综合考虑。（一） 年龄段 1、绝经后妇女 绝经数年后阴道流血，若出血量少，只持续23天，多数为绝经后子宫内膜脱落或老年性阴道炎症；若出血量多且反复
4、，首先考虑肿瘤可能。约20%的绝经后出血是由妇科肿瘤引起。卵巢卵泡膜瘤具有雌激素分泌功能，又称为功能性肿瘤，多数属良性肿瘤，但有2%5%的病例为恶性。颗粒细胞瘤是另一种常见的卵巢间质细胞肿瘤，也具有激素分泌功能，系低度恶性肿瘤，呈远期复发，主要见于绝经后妇女，但约10%发生于幼女和青春期女性。该年龄组引起阴道流血常见的肿瘤还有子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌。此外，非肿瘤性疾病有子宫内膜息肉等。2、生育年龄妇女 引起出血的原因，生理性改变或良性疾病比较多见。常见的有妊娠性疾病包括异位妊娠、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、宫颈息肉等。妊娠性疾病有停经史，结合尿或血绒毛膜促性腺激素（hCG）检查不难作出
5、诊断。但在除外上述疾病的情况下，应警惕恶性肿瘤的可能，近年来该年龄组子宫颈癌的发病率呈上升趋势，而且病程短，恶性程度比传统性子宫颈癌高。另外，卵巢癌也并不少见。3、幼女和青春期女性 生理性改变比较多见，如性早熟，功能性出血。（二） 出血的时间 生育年龄妇女有停经史者，一般考虑与妊娠性疾病有关，如流产、异位妊娠、滋养叶细胞肿瘤；阴道流血发生在月经中间者，量少，可以是排卵性出血，持续通常34天；月经来潮前或来潮后数日，持续少量褐色阴道分泌物，多系宫内节育器引起；子宫切除术后48小时内阴道出血，常因阴道残端或盆腔内止血不彻底；子宫切除术后710天出血，多为可吸收线溶解、阴道残端松动引起；术后1个月左
6、右出血，可能是阴道残端肉芽形成所致，但应警惕子宫颈癌和子宫内膜癌术后近期复发。（三） 出血的特点生理性阴道流血可以是短暂的或有较长的病史，但其诊断的确立均需排除器质性病变。月经量多或经期延长，但周期基本正常，多数是子宫肌瘤（粘膜下或壁间肌瘤）或子宫肌腺病的典型症状。阴道出血与月经周期无明显关系者，生殖道肿瘤的可能性较大。接触性阴道流血是诊断子宫颈癌的特征性症状。（四） 伴随症状阴道流血伴有白带增多，有异臭味，可以是子宫颈癌或子宫颈癌伴宫腔积脓、子宫粘膜下肌瘤伴感染的临床表现。阴道流血伴有阵发性阴道排液和腹痛，是输卵管癌的“三联症”，但输卵管癌的诊断比较困难，多数是在手术探查中无意中发现的。阴道
7、流血伴有发热，下腹痛，考虑生殖道感染或肿瘤可能。阴道流血伴有高血压，糖尿病，称为子宫内膜癌“三联症”。（五） 其他情况阴道出血是一种生理的或病理的表现，其原因复杂，有局部因素，也有全身因素。在询问病史时应注意婚姻，生育，避孕措施等情况，有无化疗或接受过其他可能引起内分泌改变的药物，精神上的应急，如以外的精神刺激，环境改变，以及其他已经发现或尚未发现的全身性疾病等。三、诊断（一）体格检查1、注意患者的一般状况，如有无贫血、消瘦、精神状态等。全身情况，如有无淤点、淤斑，锁骨上、腹股沟以及其他浅表淋巴结有无肿大。2、腹部情况，有无移动性浊音，腹部有无压痛，压痛的部位，有无肌卫和反跳痛；有无腹部肿块，
8、肿块的部位、大小、界限、质地、有无压痛。3、妇科检查（1） 顺序观察：外阴有无肿块、溃疡，有无色泽的改变，如白斑或黑痣等；阴道内有无分泌物，分泌物的性状，出血的颜色，多少，阴道粘膜是否光整，有无充血、结节；子宫颈色泽，外观是否光滑，有无糜烂、息肉、结节或肿块。（2） 采用双合诊和三合诊进行内诊检查：检查时应注意阴道内有无肿块，肿块部位，边界，质地。子宫颈大小，质地，有无举痛，有无结节或肿块，肿块与阴道穹隆的关系，肿块与子宫颈内口的关系，如肿块是否有蒂，以及蒂的来源，是来自子宫颈表面还是子宫颈内口或子宫腔，子宫颈表面光滑，而扪及有蒂肿块者，可以是子宫颈息肉、子宫内膜息肉或子宫粘膜下肌瘤等；子宫颈
9、本身肿块者，宫颈癌的可能性大。 绝经后妇女出现阴道流血，而宫颈表面光滑，应注意检查子宫颈管有无增粗，以及质地等。特别是无原因解释的阴道流血，应警惕子宫颈管癌或内膜癌。子宫体位置，是前位、中位还是后位，有无偏倚；子宫的大小；子宫的形态，是均匀增大，还是局部肿块突出；子宫体有无压痛。附件有无压痛、肿块，肿块的部位、大小、界限、质地、活动度、与周围脏器的关系。如怀疑恶性肿瘤，注意检查子宫直肠陷凹有无肿块，肿块的质地等。主、骶韧带受侵情况，子宫颈癌的临床分期诊断，必须明确子宫颈旁主韧带有无受侵，以及受侵的程度，是否与盆壁固定，是否有活动余地；骶韧带是否缩短，有无压痛，是否固定等。（二）辅助检查1、细胞
10、学检查 巴氏涂片用于子宫颈癌的防癌普查和子宫颈疾病的诊断，是妇科常用的检查手段。此外还包括肿大淋巴结，例如腹股沟淋巴结的穿刺细胞学检查。2、活组织检查 包括子宫颈活检、外阴或阴道肿块的活检等。子宫颈活检宜在癌疑部位或3、6、9、12点钟处取材，或在阴道镜指导下活检。细胞学检查主要用于宫颈癌的筛查，但具体的组织类型和诊断尚有争议的病例，须依据宫颈活组织检查确立临床诊断。3、分段诊断性刮宫 是子宫内膜和子宫颈管病变诊断的主要措施之一。依次在宫颈、颈管内膜和宫腔内膜处取材。4、影像学检查 B超、CT或MRI检查有助于子宫肌瘤、卵巢肿瘤的诊断。5、血清学检查 CA125、CEA、AFP、hCG等检查对
11、卵巢上皮癌、转移性卵巢癌、内胚窦瘤和滋养叶细胞肿瘤的诊断、疗效判断和随访监测有一定的参考价值。6、血常规和凝血功能检查 有助于排除因血液系统病变，如血小板减少或出凝血功能异常引起的阴道流血。阴道大量出血或恶性肿瘤晚期，伴有血色素明显降低者，根据血色素的水平采取相应的支持治疗。7、内镜检查 阴道镜检查鉴别子宫颈病变，指导宫颈活检取材；宫腔镜检查诊断内膜病变，方便内膜活检；腹腔镜检查有助于卵巢和输卵管疾病的诊断和治疗。第二节 盆腔肿块由于不同原因形成位于盆腔内的各种包块称之为盆腔肿块，多来自生殖器官，也可起源于肠道、泌尿系统或腹膜后。盆腔肿块是肿瘤妇科最常见的临床表现之一，其成因与肿瘤、生理变化、
12、炎症、妊娠等有关。体格检查和影像学检查手段有助于鉴别诊断，但手术前很难确立肿块的性质。不同类型的肿块，处理方法不同，转归也不同。下腹痛与盆腔肿块并存是肿瘤妇科常见的症状，而且两者有着密切的关系，故在本节中一并叙述。一、 盆腔肿块的分类1、根据成因分类（1） 功能性肿块 生理性肿块，如卵泡囊肿、黄体囊肿、卵巢冠囊肿、卵泡膜黄素囊肿以及妊娠子宫等。（2） 肿瘤 卵巢肿瘤，子宫肌瘤等。（3） 炎症 由于盆腔急性或慢性炎症形成的肿块，如盆腔脓肿、输卵管积水等。（4） 内异症。2、根据肿块性质分类（1）无症状性肿块 如青春期恶性生殖细胞肿瘤，卵巢畸胎瘤，卵巢囊腺瘤，卵巢上皮癌，浆膜下子宫肌瘤等。非妇科疾
13、病有腹膜后肿瘤，肠系膜肿瘤等。（2）有症状性肿块 内异症和卵巢畸胎瘤伴扭转常常伴有下腹痛，子宫肌瘤压迫膀胱引起尿频，壁间肌瘤或粘膜下肌瘤致使月经量增多。盆腔脓肿可同时有腹痛、发热症状。子宫内膜癌，卵巢性索间质细胞肿瘤伴有阴道流血等。卵巢癌伴腹水产生腹胀，纳差等。滋养叶细胞肿瘤可以有停经或不规则阴道流血等。非妇科疾病有阑尾脓肿，肠癌等。3、根据发病部位分类（1）卵巢肿块 包括卵巢生理性囊肿、囊腺瘤、巧克力囊肿、卵巢癌、卵巢转移性肿瘤等。（2）输卵管肿块 如输卵管囊肿、输卵管癌。（3）子宫肿块 子宫肌瘤、子宫肌腺病、子宫肉瘤等。（4）内生殖器外肿块 如肠系膜肿瘤、阑尾脓肿、肠癌、腹膜后肿瘤等。二、
14、 盆腔肿块的诊断患者因盆腔肿块就诊有三种情形： 肿块较大，患者偶然在排尿前自己扪及，如卵巢囊肿，囊腺瘤，青少年未成熟畸胎瘤，内胚窦瘤等。 因肿瘤伴随症状就诊时由医生检查发现，常见的伴随症状有尿频，阴道流血，腹痛，发热等。 无任何症状，在疾病普查或其他疾病检查中偶然发现。盆腔肿块包含的疾病种类繁多，诊断也比较困难，需要结合临床症状，体格检查，辅助检查，甚至剖腹探查等手段。1、症状（1) 下腹痛 腹痛是一种常见症状。下腹痛也有人称之为盆腔痛，是妇科常见症状之一。由于腹腔内脏器的功能性障碍或器质性病变引起，也可由腹膜外器官的病变引起。按照疼痛的定位，分为左下腹痛、右下腹痛和弥漫性下腹痛；按照腹痛的成
15、因分为功能性或生理性疼痛，炎症性疼痛和肿瘤性疼痛，但诊断生理性疼痛须在排除后两者的情况下才能成立。下腹疼痛按照发病的缓急和规律性，可以分为急性腹痛、慢性腹痛和周期性腹痛。急性剧烈腹痛伴有血白细胞计数升高，或发热，见于盆腔脏器的炎症，例如转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的特征性表现。妇科检查附件区域有压痛、反跳痛，附件炎症的可能性大。恶性肿瘤细胞分化差，迅速增长，包膜受牵拉，或肿瘤破裂，也可以引起剧烈腹痛，体格检查或影像学检查不难发现盆腹腔肿块。引起慢性腹痛的病理因素，少数病例为单一因素，多数则由多种因素参与作用。有急性腹痛发作史，应用抗生素后缓解者，如果盆腹腔没有发现明显的肿块，考虑慢性炎症可能性
16、大。晚期卵巢癌发展迅速，多数不会有半年以上的腹痛病史。但慢性腹痛与肿瘤有一定的关系，例如复发性肿瘤患者，肿瘤浸润或压迫痛觉神经，如果同时伴随手术后肠粘连，或粘连性肠梗阻，致使慢性腹痛不规则。周期性腹痛与生理现象密切相关，如内异症、痛经等。下腹痛在妇科疾病诊断过程中应注意以下几个问题，一是腹痛的起因，腹痛持续时间，腹痛的部位，腹痛的性质，腹痛有无伴随症状等；二是要借助于一些辅助诊断措施，如血白细胞计数，尿或血hCG或b-hCG检查；三是下腹痛与肿瘤的关系，妇科肿瘤本身很少表现为腹痛，但肿瘤伴随其他情况，如压迫、感染或破裂时可以产生腹痛症状。晚期和复发性子宫颈癌主骶韧带受侵或阴道残端肿块增大后，压
17、迫盆腔痛觉神经，产生下腹痛，并随着肿瘤发展，疼痛渐进性加剧；肿瘤压迫闭孔神经，引起下肢疼痛。压迫输尿管，导致肾盂积水，双侧输尿管完全梗阻后，最终患者常常死于肾功能衰竭。盆腔肿块伴有周期性腹痛，且肿块质地为囊性者应考虑内异症；盆腔肿块伴有剧烈腹痛者应考虑卵巢肿瘤蒂扭转，最常见的是卵巢畸胎瘤，多见于青少年，由于肿瘤成分中有毛发、皮脂、骨骼，重心不均，随着体位变化，肿瘤发生扭转，致使其血供突然减少，肿瘤缺血、坏死，而产生疼痛。出现蒂扭转的肿瘤除了卵巢畸胎瘤外，其他赘生性肿瘤如浆膜下肌瘤、肠系膜肿瘤等也可以发生这种情况。少数情况下，卵巢癌或子宫肉瘤，细胞分化差，短时间内瘤体生长迅速，包膜受牵拉，或破裂
18、、出血，产生急腹症。腹痛伴有肛门无排气，呕吐者应考虑合并有肠梗阻，有盆腹腔手术史者，首先考虑粘连性肠梗阻，否则恶性肿瘤的可能性较大。恶性滋养叶细胞肿瘤侵蚀性强，常常浸润至子宫深肌层或穿破浆膜层，形成紫蓝色结节，结节自发破裂时，可导致大出血，甚至休克。卵巢黄体破裂或异位妊娠也可引起下腹痛和内出血等症状，另外子宫肌瘤变性、盆腔脓肿、盆腔结核皆可产生腹痛症状。（2） 发热 一般来讲，盆腔肿块伴发热多数系盆腔内良性疾病引起，如盆腔脓肿，常常出现高热和血白细胞分类升高。但细胞分化差，肿瘤发展迅速，自行破裂或肿瘤坏死，可以产生发热症状，常常在腹部扪及肿块，局部有压痛，甚至反跳痛和肌卫。（3） 尿频 如果肿
19、瘤充满盆腔，或主要位于前盆腔，压迫膀胱，容易产生尿意感。但在该症状不明显时，往往不引起患者的警惕。（4） 阴道流血和白带增多，分别见第一节和第四节。2、询问病史 盆腔肿块需要鉴别的疾病种类繁多，首次就诊无论是在妇科还是在外科，肿瘤妇科医生应该有全局的观念，采集病史时要仔细询问病程的长短，判断肿瘤属于良性还是恶性，然后综合分析肿瘤来源，例如卵巢原发还是继发，有无胃肠道症状，如返酸、胃部不适、便血、以及不明原因的大便习惯改变等。3、体格检查 体格检查可以达到以下目的，一是明确肿瘤性状，如肿瘤大小、质地、边界、活动度以及有无压痛等；二是初步建立临床诊断，虽然多数疾病体格检查还不能确定肿瘤的性质，但通
20、过妇科双合诊或三合诊检查，可以初步判断肿块来自子宫体还是附件或其他部位，部分病例需要结合影像学检查手段；三是查明肿瘤拨散的范围，常规检查锁骨上和腹股沟等浅表淋巴结。4、辅助检查 B超、CT、MRI等影像学检查手段，可以观察肿瘤的形态、边界、瘤内有无乳头、瘤体血供情况，以及其他实质性脏器如肝、肺、脾等有无转移等。根据病史初步估计肿瘤性质，选择性检测CA125、CEA、AFP或hCG等血清学肿瘤标志。第三节 其他症状一、 阴道排液阴道排液是普通妇科最常见的一种症状，也与妇科肿瘤有一定的关系，白带增多是其中主要的临床表现，非白带性阴道排液指由于各种阴道瘘造成的肠液或粪便或尿液自阴道排出，此类排除物常
21、常刺激阴道或外阴，导致阴道、外阴的炎症。正常情况下，生理性白带呈白色、糊状、无气味、带有粘液，其性状及量随月经周期和年龄的不同而稍有变化，一般在排卵期和月经前期白带增多。对妇女健康无不良影响。病理性白带根据病因不同，分为四种： 炎症性白带。 由生殖器官炎症引起，常含有多少不等的白细胞而呈脓性，但又因病原体不同，白带的性状也各有特征。 肿瘤性白带。呈血性或血水样白带。例如子宫颈癌可表现为血性或脓性白带，有异臭。输卵管癌常常表现为阵发性阴道排液。 非炎症性白带。常常因为盆腔及子宫充血，致使宫颈腺体及子宫内膜分泌功能亢进而分泌过多粘液；有时慢性疾病如贫血、肺结核、糖尿病以及身体虚弱而有较多白水样阴道
22、分泌物。此外，精神刺激可使外阴、阴道及宫颈分泌物增多。诊断时应详细询问病史，注意阴道排液的颜色、性状、有无特殊气味，起因，发病时间长短等，以及有无伴随其他症状，诸如外阴瘙痒、盆腔痛、阴道流血等。仔细进行妇科检查 自外下内，观察外阴部位有无肿块、炎症、溃疡、皮疹、疣状物，阴道有无充血、肿块，宫颈有无息肉、糜烂、肿块，子宫体和附件有无增大、压痛等。进行必要的辅助检查。根据不同情况，白带常规检查有无滴虫或霉菌感染。阴道涂片以排除恶性病变。白带增多伴有子宫增大，分段诊断性刮宫以明确有无子宫内膜癌或子宫颈管癌或宫腔积液，特别是绝经后妇女出现这种情况，子宫颈外观正常，没有其他原因解释者，应高度怀疑子宫内膜
23、癌或子宫颈管癌。盆腔B超或CT结合妇科检查，判断有无盆腔肿块。二、外阴肿块外阴肿块比较少见。外阴鳞癌是外阴部位最常见的恶性肿瘤，呈外生性肿块，表面结节状，或有破溃，但表浅。外阴营养不良基础上的癌变，老年妇女多见，常常伴有外阴皮肤瘙痒，皮肤呈片状白色病变（又称外阴白斑），局部区域结节样隆起，常有破溃，出血，为癌灶所在。外阴腺癌远比鳞癌少见，来源于前庭大腺或其他汗腺，前庭大腺癌多见，表面可有光整皮肤，位置较深，因继发感染，可有疼痛和肿块的局部压痛，易误诊为前庭大腺囊肿。外阴肉瘤则表现为孤立的皮下肿块，界限清，可活动或固定于耻骨支。黑色素瘤，常位于大小阴唇，孤立，色泽不均，可有外阴瘙痒症状，因为外阴
24、部位的特殊性，皮内痣因摩擦、挤压或炎症，也可以产生瘙痒症状，所以，有无瘙痒症状、瘤体是否破溃不是区分皮内痣和黑色素瘤的依据。外阴良性肿块。前庭大腺囊肿、外阴乳头状瘤、汗腺瘤、外阴营养不良（外阴白斑）等应与外阴恶性肿瘤相鉴别。外阴白斑与卫生习惯有关，是一种癌前期病变。外阴肿块的诊断应详细描述肿块的部位，如位于阴阜、大小阴唇、会阴等，大小，色泽， 质地，边界，活动度，区域淋巴结转移情况。三、阴道肿块与外阴部位不同，阴道肿块比较隐匿，肿块较小时，特别是内生型不容易被发现。阴道肿块有良恶性之分，常见肿瘤有：原发性阴道癌、阴道壁囊肿、纤维瘤、神经纤维瘤、肉瘤、黑色素瘤等。10%20%阴道肿块患者无症状，
25、是在巴氏涂片检查发现。50%60%出现临床症状，表现为阴道流血、阴道排液、疼痛等。过去资料认为肿块以后壁多见，但最新更有说服了的资料证实，前后壁以及侧壁发生的几率相等。接近50%的肿块位于上段，但位于上段者需仔细检查子宫颈、子宫体、双侧附件，与转移性肿瘤鉴别。90%为鳞形细胞癌，其他组织类型与患者的年龄有关。有一些发生于婴儿，如：胚胎横纹肌肉瘤及内胚窦瘤；发生于青春期：透明细胞癌、腺癌；发生于成年人：鳞形细胞癌、黑色素瘤、肉瘤及淋巴肉瘤。阴道肿块的诊断，须注明肿块位于上段、中段还是下段，肿块的大小、质地、阴道壁下的深度，侧方者有无固定盆壁，前后者与尿道和直肠的关系等。虽然阴道癌容易侵犯前后脏器，但仅不到10%患者初治时诊断为a，即侵犯直肠或尿道或膀胱。（臧荣余）9
