1、医疗质量管理制度 （一）医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 （二）医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 1.医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院
2、领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 （三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 2.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节
3、、重点部门和重要岗位的管理。 （四）健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 （五）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组
4、织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 （七）建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 （八）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 （九）逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 （十）建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
