1、医院感染管理考核标准一、医院感染管理软件资料1. 年度工作计划、工作总结（每项扣1分）。2. 科室医院感染管理小组名单、职责（每项扣1分）。3. 本科室预防、控制医院感染知识的培训每月一次，有记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分），个人接受培训有记录（每少一次扣0.2分）。4. 医院感染管理工作例会每月一次，有记录（扣2分），有签名（签名达80%，每少一位扣0.2分）。5. 科内院感管理小组检查活动每周一次，有记录，有签名（每项扣0.5分）。6. 每月院感工作质量统计指标（每项扣0.2分）。7. 医院感染管理规范相关知识问答（每少一位扣0.2分）。二、医院感染管理监测项目1
2、. 医院感染病例由报告人24小时内规范填写“医院感染病例报告卡”放入指定地点，无缺项、漏项，字迹工整治；医院感染科每天负责回收、登记；医院感染发生率8%，漏报率20%（每项扣0.5分）。2.住院病人出科病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。无迟报、漏报（每项扣0.5分）。3.特殊感染案例报告及时，或有医院感染爆发流行时及时报告（每项扣5分），发生重大感染事件，按医院相关规定执行。4.多重耐药菌感染的病例，报告及时，有相应的防护措施，个案登记表填写规范，及时上交院感科存档（每项扣1分）。5. 空气、物体表面、医护人员手、灭菌内镜、灭菌包、透析液的监测：每月或每季度一次，结果
3、符合要求，超标后有原因分析、整改措施，重新采样监测合格（每项扣0.5分）。6. 使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量100cfuml，不得检出致病性微生物。化学监测：含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存（超标每项扣0.5分，其它每项扣0.2分）。7.重要部位空气消毒每天2次，特殊感染时临时加消毒，记录签名并保存（每项扣0.2分）。三、病房管理1、病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒（每项扣0.5分）。2、病人使用的床单、被套、枕套每周更换1
4、2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换（每项扣0.2分）。3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物（每项扣0.5分）。4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（含氯500mgL）。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理（每项扣0.2分）。5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干（每项扣0.2分）。6、感染性医疗废物置入黄色塑料袋内，生活垃圾置入黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，达容器的3/4后及时更换，分类收集，不得混放，标识清楚，专人负责回收，指定路线，专用容器，密封运送，签名及时（
5、每项扣0.2分）。7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施（每项扣1分）。四、重点科室、重要部位的医院感染管理要求1、室内布局合理，物品摆放整洁、规范，清洁区、污染区分区明确；有手消毒设施（每项扣0.2分）。2、每班对台面、地面进行湿式清扫，每日消毒一次（含氯消毒剂500mg/L）遇感染时及时消毒处理(含氯消毒剂1000mg/L-2000 mg/L)（每项扣0.2分）。3、医护人员进入室内应医帽整洁、着装，备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程（每项扣0.2分）。4、无菌物品必须一人一用一灭菌（每项扣1分）。5、无菌物品按灭菌日期依次放入
6、专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，标识清楚，每周更换2次，容器每周灭菌2次（过期灭菌包每个扣1分，其余每项扣0.2分）。6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水（每项扣1分）。7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，标识清楚，最好采用小包装（每项扣0.2分）。8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装（每项扣0.5分）。9、浸泡使用的无菌持物钳，按规范更换消毒液、检测浓度，标明更换时间（每项扣0.2分）。10、进入病室的治疗车、换药车应配有快
7、速手消毒剂，上层放清洁物品，下层放污染物品（每项扣0.5分）。11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。所产生的感染性废物放入专用容器内（每项扣0.5分）。12.检验科产生的医疗废物，必须先进行预处理，再按规定交专职人员处理，签名及时（每项扣0.2分）。13.医疗废物暂存点随时保持整齐、干净，专用容器盛装，标识清楚，警示标识齐全，各种登记本签名及时（每项扣0.2分）。五、一般医疗用品用后的消毒处理要求1、弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含酶制剂浸泡，再交消毒供应
8、中心清洗灭菌（每项扣0.5分）。2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、吸引器的连接管、暖箱湿化器，每日更换，并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，干燥保存（每项扣0.2分）。3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、吸引器、引流瓶等用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。开口器、舌钳按标准清洗后高压灭菌（每项扣0.5分）。六、一次性医疗用品和消毒药械的管理1.存放地清洁卫生，物品摆放有序，灭菌的和未灭菌的一次性用品分开存放；有空气消毒设施，登记、签名及时（每项扣0.2分）。2.物品按规范离地25cm离墙5cm存放，无过期的、不合格的一次性医疗用品和消毒药械（过期按进价10倍扣罚，其余每项扣0.2分）。3.使用后的一次性医疗用品及时回收、毁型、分类盛装于相应的容器内，专人按指定路线回收，规范处置，并履行双签名，资料保存3年（每项扣0.2分）。备注：1.所扣分值按精神文明组标准执行。2.反复发生同样错误加倍处罚。 3.特殊案例由院感委员会讨论决定。 4.解释权在院感科。
