1、医疗质量和医疗安全核心制度首 诊 制 度1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、抢救、治疗、转科和转院等工作负责到底，并按规定写好首诊病历。2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗，对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗，严禁相互推诿。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以
2、任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士送并做好交接手续。6、首诊医师当班期间，必须坚守工作岗位，不得脱岗、离岗，因脱岗、推诿病人或玩忽职守造成的医疗争议，按相关医疗法规追究责任并严肃处理。7、遇突发公共卫生事件，首诊医师坚持首诊的同时，应立即报告科主任、总值班、医教科或业务院长。首 问 制 度1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对患者所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访
3、。3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。4、具体要求：（1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。（2）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导按领导指示答复。（3）不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待。（4）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。三 级 医 师 查 房 制 度1、主任、副主任医师查房，每周1-2次，应有主治医师，住院医师、护士长等有关人员参加。2、主治医师
4、查房一般病员每周二次，对危重病员应增加次数，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录诊疗计划。3、住院医师对所管病员要全面负责，对一般病人每天至少查房两次，重病人随时观察病情变化，及时检查处理，及时报告上级医师。4、重危病人，管床医师每天查房不得少于四次，主治医师查房不得少于两次。5、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的器材等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，住院医师要向上级医师报告简单病历，当前病情并提出需要解决的问题。主任或主任医师可根据情况做必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。6、住院医师要详细记录上一级医师的诊疗意见，认真执行上级
5、医师的指示并及时向上级医师报告。7、查房内容（1）科主任、主任医师查房：科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展，审查对新入院疑难病症或危重病人的诊断、治疗计划，审查较复杂手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题，抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。（2）主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的病员进行重点检查，听取医生、护士的反映，倾听病员陈述，决定出转院问题，对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导检查医嘱情
6、况。（3）住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、新入院、诊断不清者及手术病人，同时有计划地巡视一般病人。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取病人对治疗和生活方面的意见。负责病人对治疗和生活方面的意见。负责病程记录的书写，要求对重危病员随时检查并记录。疑难病例讨论制度 凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。 1、入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任组织疑难病例讨论，有关医护人员参加，必要时邀请相关学科专家参加。 2、讨论前管床
7、医师准备好病人的相关资料，讨论时由管床医师报告病史，带组的上级医师介绍及补充有关病情，对诊断、治疗方面存在的问题提出分析意见，提出本次讨论需解决的问题。 3、参会人员事前须作发言准备，咨询或查询相关资料，集思广益，认真进行讨论，力争明确诊断，提出治疗方案。讨论结束，由主持人作总结。 4、 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医教科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。 5、管床医师作好讨论记录，包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名、专业、技术职称、职务、讨论意见、结论。中医病例讨论制度1 、选择适当病例举行定期或不定期的中医病例讨论会。 2 、中医病例讨论会，可以一科举行，也可以多科或
8、全院举行。 3 、每次中医病例讨论会，须事先做好准备，科室将有关材料加以整理，尽可能作出书面四诊摘要，事先发给参加讨论的人员作好发言准备。 4 、讨论时由科主任 ( 全院病例讨论由医教科 ) 主持，负责介绍及解答有关病因病机、辩证施治方面的问题，并提出理法方药分析意见 ( 病历由主管医师报告 ) 。会议结束时由主持人总结。主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。 5、中医病例讨论以中医辨证思想为核心，主要探讨中医传统思维在临床中的实际运用，交流辨证思维的过程以及方药使用心得。通过中医病例讨论，活跃院内中医学术氛围，更好地营造学习中医、实践中医的良好氛围，推动中医药特色与优势在临床的发挥。会 诊
9、 制 度、凡遇证情复杂的疑难危重症或一周仍不能明确诊断的，应及时申请会诊。、重危或急诊会诊，必须随请随到。、会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。、科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师或科主任主持并召集有关医务人员参加，经治医师做好详细会诊讨论记录。、科室间会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师或科主任同意。填写会诊单，被邀请科室应指派主治医师以上人员前往，会诊要在两天内完成。、院内会诊由主任医师或科主任提出并主持，经医务科同意,邀请有关人员参加,会诊时,医务科应有人参加。、需院外会诊的疑难病症，由主任医师或科主任提出并主持，经医务科同意，并与有关医院联系，应邀医院 指派主治医
10、师以上人员参加前往会诊。、无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医师应准备好四诊摘要及有关材料。会诊中要充分讨论做好记录，最后由主持人进行总结。危重病人抢救制度 1、 危重病人的抢救工作应由科主任、正（副）主任医师组织并主持抢救工作，科主任或正（副）主任医师不在时，由科内职称最高者主持，并及时通知科主任或正（副）主任医师。重大抢救应及时报请医教科、护理部和院领导。所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。 3、医护人员
11、要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 4、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。5、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。6、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。7、抢救过程由管床医生准确记录，按时详细记入病历。 手术分级管理制度 一、手术分类，根据国 家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：1、一类手术：简单小型手术；2、二类手术：小型手术及简单中型手术； 3、三类手术：中型手术及一般大手术；4、四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新
12、开展手术、多科联合手术。二、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定： 1、住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。 2、主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。 3、 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。 4、 主任医师或高年资、经验丰富的 副主任医师可担当四类手术的术者。 5、上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。 三
13、、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 1、 一类手术由主治医师或高年资医师审批。 2、二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。 3、三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。 4、 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管医疗副院长审批后进行。术前讨论制度 1、 对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。 2、术前病例讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。 3、对病人身体状况、重要器官功能、手术指征等认真进行评估，订出手术方案、术后观察事
14、项、预计术中术后可能出现的意外和并发症以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。讨论意见不能达成一致的，不能实施手术。 4、 一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。出院、死亡病例讨论制度一、 出院病例讨论1、定期（每月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。记录内容有无错误或遗漏；是否按规律顺序排列；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，取得那些经验教训。二、死亡病例讨论1、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。2、特殊及意
15、外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医教科和院领导。3、属于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。4、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医教科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论记录。病历书写制度住院病历按国家中医药管理局下发的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）用钢笔书写，并应使用蓝黑墨水、碳素墨水。病历书写应当使用中文和医学术语，要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医师要签全名，
16、签字应工整。住院病历由住院医师书写，要求入院24小时内完成。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改签名。主治医师应在三日内对住院医师、实习医师所写的住院病历审阅、修改并签名。急诊手术病人，必须在术后即时补写住院病历。1、入院记录：应由住院医师书写。内容应有一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容，要求24小时内完成。2、病程记录 （1）首次病程记录：应由住院医师书写。内容应有一般情况、病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。诊断依据及鉴别诊断分别要有中医和西医内容，中医诊断依据
17、应包含四诊摘要、辨证分析。 （2）日常病程记录：由住院医师书写，也可由实习医师和试用期医师书写。要求文字清晰、简炼、重点突出、讨论深入。书写时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。凡医嘱记录中的主要检查、治疗、用药，必须在当日病程记录中有分析记载。无论是手术或非手术病人，凡用中草药及中成药者，病程记录上必须有辨证分析、理法方药的记载。新入院病人前三天每日须写病程记录；对手术病人，手术后三天每日需写病程记录；对病危患者应当根据病性变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少
18、5天记录一次病程记录。 （3）上级医师查房记录：住院医师要在病历中详细记录三级医师查房情况及上级医师对诊断检查治疗的意见。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征。诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。 （4）疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召
19、集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（5）交接班记录：在患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别应对患者病情及诊疗情况进行简要的总结。交班记录应当在交班前由交班医生书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（6）转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室和转入科室医师应分别书写有关记录。包括转出记录
20、和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（7）阶段小结：患者住院时间较长，经治医师每月应对患者的病情及诊疗情况进行总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。（8）抢救记录：对病情危重的患者，采取抢救措施时应作
21、相应记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（9）会诊记录（含会诊意见）：患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（10）术前小结：在患者手术前，经治医师应对患者病情进行手术前总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（1
22、1）术前讨论记录：患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论，住院医师应对此进行详细记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（12）麻醉记录：麻醉医师在麻醉实施中应详细记录麻醉经过及处理措施。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（13）手术记录：由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
23、特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括 一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者或助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（14）手术护理记录：巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料进行详细记录。应当在手术结束后即时完成，手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（15）术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术
24、时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（16）出院记录：由经治医师对患者此次住院期间诊疗情况进行总结，应当在患者出院时完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（17）死亡记录：由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过应作好详细记录，应当在患者死亡后24小内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（18）死亡讨论记录：在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业
25、技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析，经治医生应对此作好详细记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。临床用血审核、管理制度一、根据卫生部医疗机构临床用血管理办法，结合本院实际，制定本制度。二、本规定所称临床用血包括使用全血和成份血。三、各临床科室临床用血工作，须接受医院临床用血管理委员会的统一领导，并严格遵守卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法。四、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。五、在本院暂未具备条件的情况下，输血科暂设在检验科，负责血液的取领、发放以及临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。六、
26、临床科室有输血治疗需要时，经治医师应提前填写输血申请单（平诊患者和择期手术患者提前一天；急诊患者至少提前半小时），由主治以上医师核准签字，同时开好各种相应化验单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上贴好标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，一并送交输血科。 七、 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。八、输血治疗前，经治医师应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。九、输血治疗前，受血患者除常规检验外，必
27、须检验乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体、梅毒抗体及艾滋病病毒抗体。 十、临床用血由输血科派专人持用血申请单、配血单向州中心血站领取，并认真作好核查工作，核查内容如下：血站名称及其许可证号；献血者的姓名（或条形码）、血型；血液品种；采血日期及时期；有效期及时间；血袋编号（或条形码）；储存条件。 十一、输血科从州中心血站取回血液后，应立即作好交叉配血，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，并妥善存放于储血冰箱内备用，临床科室需用时方可发放。手术室用血，由输血科送往手术室；临床科室用血，由临床科室派专门护士到输血科领取。发放、领取时双方应认真作好第十条所述内容的核对工作，
28、并在交接本上记录、签名。 十二、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 十三、输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。 十四、所有临床用血的医疗文书资料应随病历保存。
