1、护理人员准入管理制度一、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。二、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。三、参加科室及医院组织的培训与考核，年度考核合格，继续医学教育合格。（每年医学继续教育学分不得低于25分，其中省级学分不少于6分，市级学分不少于5分，听课记录不少于10万字5分，听课、培训、讲课9分）。四、护理人员的级别（N0、N1、N2、N3、N4）资质（包括技术能力、服务品质、职业道德、理论知识等）每年9月份重新认定一次。护士执业注册有效期为5年。五、急诊、手术室、ICU 、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。六、护
2、理专业进修实习生必须在带教老师的指导下进行各项护理工作。（一）急诊专业护士准入条件1 急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2 年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2 急诊专业护士必须是经过岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。（急诊科护士长做好培训记录）3 急诊专业护士应具备的知识与技能：( l ）急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；( 2 ）急诊科内的医院感染预防与控制原则；( 3 ）常见危重症的急救护理；( 4 ）创伤患者的急救护理；( 5 ）急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；( 6 ）急诊各种抢
3、救设备、物品及药品的应用和管理；( 7 ）急诊患者心理护理要点及沟通技巧；( 8 ）突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。（二）手术室专业护士准入条件1 手术室专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和5 年以上手术室工作经验，具备一定的管理能力。2 手术室护士应当为接受岗位培训的注册护士。定期接受手术室相关知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。（手术室护士长做好培训记录）3 手术室护士应具备的知识与技能：( l ）熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。( 2 ）掌握手术室各种专科仪器设备的使用、调试和保养。( 3 ）掌握无菌、
4、消毒和隔离的知识并熟悉操作规程，掌握感染手术器械的处理。( 4 ）熟练掌握基础器械的名称、用途、使用方法及器械的清洗和保养；熟知各专科敷料的名称和折叠方法。( 5 ）熟练掌握手术室的各项基本操作（包括铺无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法和患者手术体位的摆放等）及各专科手术的配合。( 6 ）掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；按要求进行护理文书书写（手术患者交接护理记录单、手术清点记录单）。（三）ICU 专业护士准入条件1 . ICU 专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作3 年以上，具备一定的管理能力。2 . ICU 专业护士必须为接受过严格的专业理论和技
5、术培训并考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。（ICU 护士长做好培训记录）3 . ICU 专业护士应具备的知识与技能：( l ）掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有较强的评判性思维能力。( 2 ）掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理；外科各类导管的护理；给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术；循环系统血液动力学监测、心电监测及除颤技术；水、电解质及酸碱平衡监测技术；重症患者营养支持技术；危重症患者抢救配合技术等。( 3 ） 除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系
6、统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。（四）血液透析专业护士准入条件1 血液透析室护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2 年以上血液透析临床护理工作经验，具备一定的管理能力。2 血液透析专业护士必须为经过血液净化基本治疗操作培训并考核合格的注册护士。定期接受血液透析相关知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。（血液净化护士长做好培训记录）3 血液透析护士应具备的知识与技能：( 1 ）掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；( 2 ）掌握肾病及血液透析理论知识；( 3 ）掌握血液透析机的基本性能及操作方法；
7、( 4 ）熟练掌握透析治疗流程及应急措施。（五）肿瘤专业护士准入条件1 肿瘤专业护士长应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2 年以上肿瘤专业临床护理经验，具有一定的管理能力。2 肿瘤专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受肿瘤专业相关知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。（肿瘤科护士长做好培训记录）3 肿瘤专业护士应具备的知识与技能：( l ）掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；( 2 ）掌握肿瘤工作分级护理标准；( 3 ）熟练掌握肿瘤患者的护理常规及常见并发症的护理；( 4 ）熟练掌握肿瘤专业患者急救专业知识。（六）新生儿专业
8、护士准入条件1 新生儿病室护理组负责人应当具备中级以上专业技术职务任职资格和2 年以上新生儿临床护理经验，具有一定的管理能力。2 新生儿专业护士应为经过新生儿专业培训并考核合格的注册护士。定期接受新生儿专业相关知识、技能的再培训与考核，按医院规定的护士分级培训计划进行。（新生儿室护士长做好培训记录）3 新生儿专业护士应具有的知识与技能：( 1 ）掌握护理专业的基本知识、基本理论和基本技能；( 2 ）熟悉新生儿室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用；( 3 ）掌握新生儿常见疾病的护理技能；( 4 ）熟练掌握新生儿急救操作技术；( 5 ）掌握新生儿病室医院感染控制技术。六、
9、准入程序：1 护士根据其条件向病区护士长提出岗位准入资质申请。2 病区护士长及质量管理小组对其评价提出审核意见，报医院护理部审批。3护理部考核审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。护士调派制度1、护理人力资源调配方案1）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。2）护士人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由科室护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。3）当本科内调整不能解决问题时，科室护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁
10、忙科室进行支援。4）护理部应设立护理人力资源库，储备一定数量的机动护士。2、紧急状态下护理人力资源调配方案1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。3）科室二线值班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通信工具的畅通，收到通知后立刻赶到指定地点。4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。3、护理部配合医院制订突发公共卫生事件应急预案，医院统一组织定期对应急小组进行
11、模拟演练。护理工作会议制度1、护理部例会由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求。护理部主任提出工作的重点和任务要求。 2、全院护士长例会由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划 ；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。3、全院护士大会“5.12”护士节举行，由护理部主任主持，院领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标，表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能
12、操作竞赛和文艺演出等。护理新技术新业务准入制度1、医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报护理部批准。 2、在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。 3、将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。 4、做好新业务、新技术应用效果评价效果评价中应有科学数据作为支持依据。5、应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。6、建立新业务、新技术资料情报档案。 午夜、节假日护理质量督导制度一、由护理部主任、副
13、主任和护士长组成督导组，对各科室进行定期抽查。二、加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。三、重点科室如急诊、手术室、ICU等高风险科室要重点检查。四、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救药品、物品、器械设备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况。五、督导过程中发现的问题要及时反馈。护理人员请假制度一、 病假需凭三级医院“诊断证明”。二、 护士长请事假需先向护理部主任请假。三、 护士有事，需本人亲自来医院向护士长请假，不允许电话请假，不允许临时请假（特殊原因除外）。四、 因疾病等原因不能上班者，最短于接班之前2小时请假，以免影响工作和人员安排。五、 上班时间离岗要请假
14、，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。护理投诉、管理制度一、 凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术原因而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。二、 护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者的意见，耐心做好安抚工作并作好记录。三、 护理部设有护理投诉登记本，记录护理投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。四、 护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出整改措施。五、 根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。1 给予当事人批评教育。2 当事人认真做书
15、面检查，在科内备案。3 向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。4 根椐情节严重程度给予相应的经济处罚。5 因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按医疗事故处理条例规定处理。护理部定期总结分析护理投诉并在全体护士长会上公布，将有无投诉作为评优秀科室的重要依据。保障护士权益的制度第一、我院护士条例要求经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。 第二、护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履行职责，受法律保护，全社会应当尊重护士。 第三、我院采取措施，改善合同工护士待遇。 第四、医院对于做出杰出贡献的护士，给予表彰奖励。第五、从事直接接
16、触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。 第六、护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。 第七、护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。第八、护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。第九、护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命
17、，应当先行实施必要的紧急救护。第十、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。第十一、护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。第十二、护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。第十三、我院护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准。第十四、医疗卫生机构应当为护士提供卫生防护用品，并采取有效的卫生防护措施和医疗保健措
18、施。第十五、医疗卫生机构应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士的合法权益。第十六、我院对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按规定给予津贴。第十七、医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。第十八、专门机构或者配备专（兼）职人员负责护理管理工作。 第十九、建立护士岗位责任制并进行监督检查。我院护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查
19、证属实的，对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。第二十、我院护士依照护士条例规定履行职责，在护士监督管理工作中不滥用职权、徇私舞弊。护理技术档案管理制度1、护理业务技术资料档案内容（1）护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制订的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国各省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。（2）护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关文件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、
20、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。（3）各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果，学术论文，奖、惩及晋升材料等。2、护理业务技术档案管理（1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。 （2）建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。护理总值班制度1、为加强护理质量的控制，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班由护士长以上护理管理人员担任。2、护理总值班实行24 h在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。3、护理总值班应按规定着装，佩戴胸卡。遇有特殊情况需调班时，应到护理部备
21、案4、护理总值班职责：（1）检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。（2） 检查晚夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。（3） 检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范及双人核对制度实情况。（4） 督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用加强陪护管理等。如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。（5） 掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求是,客观反应晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间
22、、事由，请当事人签名。（6） 遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。（7） 发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上做详细记录。（8） 认真填写护理总值班登记本，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的建议。护士值班制度1、医院临床各科及急诊科均实行24小时值班制。2、护士应按
23、照周排班表安排进行值班。3、值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。4、值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。5、值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。6、值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入护理记录，班班交接，遇有特殊情况逐级上报。7、为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。8、护士调班
24、须经护士长同意，并在排班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。 护理请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1、收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。2、收治有自杀迹象的涉及法律、政治问题的病人。3、发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生褥疮、爆发院内感染以及其他潜在的严重影响病人安全的问题。 4、贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。5、请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术的创新护
25、理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。6、护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。7、护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。纠纷、事故处理程序严格执行医疗事故处理条例(国务院第351号)规定。1、 当发生纠纷或事故后，护理人员应(在)积极参与抢救与护理。同时及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务科、护理部汇报。2、 医疗纠纷或事故处理途径：（1） 院内调解。（2） 无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。（3） 司法诉讼。3、 紧急封存病历程序：（1） 病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、
26、护士长汇报，同时向医务科、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理总值班。（2） 在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员(病案室人员)、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历(可封存复印件)。（3） 特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。（4） 封存病历前护士应完善的工作：1）完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。2）检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。3）病历封存后，由医务
27、科指定专职人员保管。（5）可复印病历资料：门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。病人出入院护理制度1、 入院制度1）病人入院须持本院医师签发的住院证(通知单)，按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊科护士(及医生)护送病人至病区。2）危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。3）病房护士接到住院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。4）病房护
28、士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量生命体征。5）通知经(主)治医师检查病人，并及时执行医嘱。2、 出院制度1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经(主)治医师将出院服药说明、假单、疾病诊断证明、门诊病历及出院小结交给病人或家属。4）做好卫生宣教和出院指导工作，征求病人或家属
29、对医院、护理工作的意见5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。 患者转科规定一、 接到患者转科医嘱后，及时为患者办理手续，并告知即将转入科室做好准备。二、 由转出科室的护士（包括急诊科室）护送患者到相应科室。对于危重患者转运途中可能出现的意外，应做好应急准备，如：氧气袋、简易呼吸器、监护仪、安全的静脉通路及药物等，以备急用。三、 转科时将患者的住院病历、剩余药品、相关用物清点，一并交予转入科室。四、 转出及转入科室护士要认真交接患者病情，如：生命体征、皮肤、出入量、留置尿管、各种引流管等是否通畅，位置是否正确并记录。转科前原科室要将引流液、尿液放出并记录。五、
30、病人所有药物要交接清楚，开启或已经加药的药液，要注明开启时间及药名，如有血液要双人核对无误后，方可交接。患者饮食管理制度一、 由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头牌内放饮食标记，告知患者执行。二、 开饭前停止一切治疗，协助卧床患者如厕、洗手，安排舒适卧位。三、 开饭时工作人员执行饮食医嘱。四、 要求患者订营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。五、 对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。六、 医生开写禁食医嘱后，在床头牌内放醒目标记，并通知家属及患者。七、 护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。八、 禁食期间护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止意外情况发生。九、
31、禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。探视、陪护制度一、 探视制度1.探视者要按医院规定的时间探视。 2.探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。 3.患传染病流感患者禁止探视。 4.重症监护室按规定时间探视。二、 陪护制度1.陪住者由主管大夫和护士长根据病情决定。2.当陪住人员有事外出者，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。3.当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。4.陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。（1）陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带行军床、躺椅等，保护病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。（2
32、）节约水电，爱护公物，如有意外损坏，按制度赔偿。（3）陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救）当日可留2人。（4）当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。（5）陪护如违反院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。住院患者外出管理制度一、 患者住院期间未经医生许可不得私自外出。二、 住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“请假”二字，并记录在护理记录栏内。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。三、 住院患者外出之前护士交代注意事项，将服用药物交给患者。四、 住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在病房。否则后果一律由患者本人负责
33、。五、 住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。六、 外出患者应按时返院。护理文件管理制度护理文件要严格按规定填写，无空项，应用医学术语记录病情。1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。2、护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。3、录入护理电子病历必须使用本人的电脑操作号和密码登录，护理记录系统可自动签名。打印出纸质病历后再手写签字。4、护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸张浪费。5、病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中各种表格要按病历书写要求排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。6、病人出院或死亡，应记录出院时间或死亡时间，按
34、规定整理好病历，由病案室保管。7、住院病历不准外借，非工作人员未经允许不得随意翻阅，病历加锁保管，病人需外出检查或会诊不准将病历交给病人。医嘱执行制度1. 医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。2. 执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向
35、上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并
36、在交班报告中详细交班。7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在医嘱核对登记本上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。10. 根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。附：医嘱种类（一）
37、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。（三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。病房物品、药品、器材管理制度一、物品管理制度1.护士长全面负责物资领取、保管和报损，应建立账目、分类保管，定期检查，做到帐物相符。2.定期预算、领取病房所需物资，原则上不应造成积压、丢失、损坏、变质和浪费。3.凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院赔偿制度处理。4.掌握各类物品的性能，及时消毒，定期维护保养。5.外借物品须有登记、签名记录，重要物品须经护士长同意后方可
38、借出，抢救器材一般不外借。6.护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同清点并签名。二、药品管理制度（一）病区应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。（二）根据药品种类、性质及储存要求分类放置，注射、口服、外用、高危药品分开放置，标识清楚，设专人负责领取及管理，用后及时补充，定期清查。护士长每月至少清查一次并签名，护理部定期检查各科室药品管理情况，保证用药安全。（三）定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），如药品浑浊、沉淀、变色、过期、药瓶和标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改则严禁使用。（四）病人的贵重药品应注明床号、姓名，单独妥善保存，
39、不用者及时退回药房。（五）毒、麻、剧、限药管理要求1.设专用柜双加锁存放，专人保管，保持一定基数，建立交接班本，严格班班交接，做到帐物相符。2.医生开具医嘱及专用处方后，方可给患者使用，用前反复核对无误，用后保管好空安瓿，凭处方、毒麻药品使用登记本及空安瓿取药。3.建立毒、麻、剧、限药使用登记本，注明使用患者姓名、床号、使用药名、剂量、日期时间、剩余量处理方式等，护士双签名应正规。（六）需要冷藏的药品（如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。（七）抢救药品应固定存放于抢救车内，做到固定基数，统一编号排列、定位存放。由办公护士专人管理，每周大查一次，护士长每周至少抽查一次并有记
40、录，用后及时清理补充，上封条并签名保管，做到班班交接有签名。（八）高浓度电解质液（氯化钾、磷化钾、超过0、9%的氯化钠、氨茶碱等）、肌肉松弛剂、细胞毒性药品等高危药品应单独存放，有醒目的标识，并固定基数，有使用剂量限制和交接记录。（九）不定期组织护理人员进行药品安全管理及使用知识培训，科室使用新特药前要组织学习相关药理学知识。（十）发生药物不良反应时按相关规定程序处理。三、器材管理制度1.医疗仪器、器材指定专人负责保管，每周检查和维护，保持性能良好。2.熟悉仪器性能及保养方法，严格按操作规程使用，用毕及时清洁、消毒处理。3.精密仪器要定人管理，定点存放，定期检查，定期维护，若有损坏，及时送修。
41、4.新仪器使用前应由专业人员讲解仪器的使用、保管及注意事项，并示范操作。5.各类仪器、器材应建立账目，帐物相符，其清领、维修、借出、报废等要详细记录。6.负责人更换时，须清点所有医疗仪器及设备，办理移交手续，移交人和接收人应签名。7.急救器材定点放置（急救车、氧气筒、吸痰器、监护仪、除颤器等）, 随时保持性能完好，保证应急使用。输血、输液反应的处理报告制度1、 输液反应的处理报告制度 当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下下列检查工作：（1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水
42、维持静脉通路，并通知值班医生。（2）配合值班医师，对症治疗、抢救。（3）留取标本及抽血培养。（4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科做相关的细菌学检验。（5）上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。（6）准确记录病情变化及处理措施。2、输血反应的报告处理制度 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不
43、良反应，如出现异常情况应及时处理。（1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。（2）立即通知值班医师和检验科值班人员，报告医务科、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。2）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。3）将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。4）准确做好护理记录。病人告知制度1、病人有权接受按其所能明白的
44、方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。 2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应配合。 3、护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人(家属)交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。 4、告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。 5、当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。6、病人在病情
45、不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。 7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。8、病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、安全警示、防跌倒警示等。 9、应用保护性约束时，应告知病人家属(病人清醒时告知病人)约束的目的，经家属或病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。 10、因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果并请家属签字、护士应认真做好护理记录
46、。11、操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。12、病人使用一次性医疗物品时(除普通注射器和输液器外)，均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。13、各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改进。护理质量管理与检查制度1、护理部每季度组织护理质量检查组对全院护理质量检查一次，平时不定期对各科室质量进行专项抽查，护士长对所辖片区的护理质量进行检查，护士长每日对科内护理质量进行监督、检查，科内质控小组人员对所分管的护理质量进行随时检查。2、护理部或各大科检查组对当月检查中存在问题及时反馈到被检科室，被检科室护士长把当月检查中存在问题作为下月质控的重点，分析原因，制定改进措施，从而体现护理质量的持续改进。3、护士长每周组织科内护理质量小组评价护理质量，对存在问题分析原因，制定改进措施并作为下周工作重点。4、护理部对每季度质控排序后三名和重点科室进行行政查房，指导分析问题的原因，制定改进措施。5、护理部每季度召
