1、医院药品、物品及消毒隔离质量控制标准项目标分工 作 标 准考核方法评分标准护士素质51.护士依法执业，持证上岗。2.落实“护士基本素质要求”及“各班次护士岗位职责和工作流程”。3.严格遵守各项法律法规和规章制度，恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。4.熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，不断提高业务能力。5.按排班及弹性调配情况落实工作，坚守岗位。查排班抽查护士1.脱岗扣5分2.仪表不符合要求扣5分3.其他一项不符合要求扣2分抢救药品物品、仪器设备管理25急救物品完好率100%急救物品包括急救设备和抢救车/箱内一般抢救物品。急救设备指心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、
2、洗胃机、血液净化设备、心电图机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、微量注射泵、升降温设备、各种基本手术器械及一般急救搬动、转运器械等。1.护理人员掌握并落实“抢救车管理制度及流程”、“相关仪器管理制度及流程”。并处于备用状态，各班交接到位，记录到位。2.抢救车管理：2.1建立2卡1本，班班清点帐物相符。物品、药品分类分区放置，有示意图及胸外心脏按压板。2.2做到五固定（定人管理、定点放置、定量储存、定期检查消毒保养、用后2小时补充）、两及时（及时维修，及时请领报销废），有抢救用药记录。2.3急救药品按作用机理分类、定位放置，药品、一次性无菌物品有效期低于3个月有警示标识并登记，不得出现有效期低
3、于1个月的药品。2.4护理人员熟练掌握抢救药品作用、副作用及抢救物品的使用方法。2.5.采用封条管理时，注明封存时间及两名核对者签名，班班交接封条完好，每月由两名护士对抢救车全面检查1次并记录。2.6护士长每周全面检查1次，封条管理的抢救车每月检查一次，并记录。 3.仪器设备管理：3.1常用仪器、抢救设备按需要进行配置，定点放置，库存合理，帐物相符，特殊情况外借有记录。3.2所有仪器有编号，操作流程标识清楚，悬挂完好标识；出现故障时悬挂“待修”标识并及时维修。护士掌握并落实科室物品及仪器设备操作流程及维护保养方法，用后及时清洁、消毒，物归原处，定期检查、保证性能良好。对使用中出现的意外情况能有
4、效处理。3.3常用物品如血压计、听诊器、手电筒、应急灯、平车、轮椅等保持其有效性。3.4落实“血糖仪临床使用管理制度”。做好室内、室间和比对质控，并记录。3.5冰箱及时清理、除霜，不放非低温保存的药品或物品，禁放私人物品或食物。每日2次监测温度并记录，发现温度异常及时维修。4.每周五集中检查、保养并做好记录。5. 护士长对物品、仪器、设备管理情况每周全面检查一次并有有记录。 现场查看1.备用基数不符1处扣1分。不在应急状态1件扣5分2.药品无有效期标示扣2分3.护理人员不熟悉急救药品作用机理扣2分。4.抢救车药品有效期低于一个月、备用药品有效期低于15天扣3分；出现过期药品10分5其余1处不符
5、合要求扣1分药 品 管 理251.备用药品管理：1.1落实“高危药品管理制度、备用药品及易混淆药品管理的规定”，执行放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品管理制度；科室根据情况备用一定基数的药品，有备案。1.2根据药品种类、性质（针剂、内服、外用）分别定位放置，标识清晰准确，对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的易混淆药品设置深绿色警示标识；高危药品设置专用红色警示标识；做到专人管理，班班清点交接、账物相符。1.3科室建立高危药品、易混淆药品目录，护理人员掌握。1.4药物标签清晰，有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不
6、得使用。做到“左进右出、后进前出，近效期先用”，有效期低于6个月兑换、3个月有警示标识并登记，确保药品在有效期内使用。11.5需低温保存药品放入2-8C冰箱保存（胰岛素类按药品说明要求存放）。1.6药品借用应登记并及时归还。每周检查备用药品并记录。1.7对有效期低于15天的药品（科室不得出现过期药品）由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各病区不得自行销毁。 2.病房麻醉药品及第一类精神药品管理：2.1落实“病房麻醉药品及第一类精神药品管理制度”，做好五专管理“专用账册、专柜加锁、专人负责、专用处方、专册登记消耗”。用后及时填写“病房麻醉药品及第一类精神药品使用交接记录、病房麻醉药品及第一类精神药
7、品销毁记录”。2.2班班严格核对交接药品、安瓿、专用处方、医嘱，交接班者签全名。3.药物开封后要注明日期和时间，冲药溶媒、封针液保存时间24小时；开启后的胰岛素保存时间1月；各种注射药物应现用现配，注明加药日期、时间，抽吸后放入盘布内存放不得超过2小时。4.发药盘床号、姓名标示清楚，核对前后分别放置“已核对”、“未核对”标识。出院带药按出院带药清单核对标识床号、姓名、用法，应专柜放置，发药时双签名。5.护理人员掌握注射用药配伍禁忌。现场查看1.毒麻药品未专柜专人管理、钥匙未随身携带各扣5分。2.药品混放1处扣2分，药品过期1处扣10分。3.出院带药标记不清、发放不及时各扣2分。4.基数与登记不
8、符等其它1处不符合要求扣1分。无 菌 原 则201. 治疗室、换药室管理：1.1护理人员掌握“治疗室、换药室工作制度及感染管理制度”并落实。1.2进行各种无菌操作时严格执行“无菌技术操作原则”。进入治疗室、换药室必须穿工作服、戴口罩、工作帽。1.3各工作区域严格区分清洁区、污染区，标识清楚，物品放置符合要求；每日空气消毒，记录规范；随时保持室内及物品表面清洁，每日用含氯消毒液擦拭一次，遇到污染时，应及时进行清洁消毒处理。2.无菌物品管理：2.1专柜放置，离地面20cm及以上，距天花板50cm以上，距墙壁5cm以上。2.2无菌物品按灭菌先后顺序摆放，层次清楚，先期先用，定期检查，无过期物品。2.
9、3无菌包外标识规范清楚，化学指示物变色合格。2.4一次性无菌物品集中、分类、按规范定点放置，在有效期内使用；有效期低于3个月有警示标识并记录，不得重复使用，用后按医疗垃圾分类处理。现场查看1.无菌物品超过有效期1件扣5分。2.一次性无菌物品重复使用扣5分。3.违反无菌操作原则1项扣2分。4.无菌物品存放1处不符合要求扣2分。5.治疗车、换药车分层使用不当、不清洁扣1分。6.其它1处不符合要求扣1分。2.5无菌物品开启时注明日期、时间，一经打开，使用时间24小时。可重复使用的医疗用品定期更换，用后消毒灭菌，微生物检测符合要求。2.6无菌持物筒、钳干存放，每4小时更换一次有标识。2.7清洁盘布应注
10、明铺盘日期、时间并每日更换。3.碘酊、碘伏、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的爱尔碘、75%酒精等开启后注明开启日期，使用时间1周。4.各类物品建立帐目，班班交接，做到帐物相符。5.各车具配速干手消毒剂；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区，车内按需配备无菌物品。消 毒 隔 离 与 检 测201.掌握“普通病房医院感染管理及消毒隔离制度” 并落实。实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施。2.手卫生设备、设施、用品齐全，配有宣教图示，符合手卫生管理规范的要求。护理人员手卫生依从性达95%，洗手正确率95%。3.掌握各种消毒液的浓度与配制方法，现配现用，根据
11、污染程度不同，选择相应的浓度与方法，监测有记录。4.对细菌繁殖体污染的物品，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟；对特殊感染（经血液传播的病原体、分枝杆菌、细菌芽孢）病人污染的物品，用含有效氯20005000mg/L消毒液浸泡60分钟。5.氧气、雾化、呼吸机装置、吸痰器使用管理：5.1科室按需配备，使之处于应急状态，保证临床使用。5.2使用完毕与消毒供应中兑换消毒处理，干燥存放或按说明更换，严格落实“呼吸机、吸引器管理制度及日常保养流程”。6.体温表使用管理：6.1体温表用后按污染程度放入含氯消毒液内浸泡消毒、冲洗、擦干保存。6.2消毒液每天更换，容器每日清洁，每周擦拭消毒一次。6.3
12、每周五监测体温表并记录。7.紫外线、空气消毒机使用管理：7.1空气消毒机根据说明书进行消毒，并定期更换、清洁过滤网，做好相关记录。7.2紫外线灯管有累计照射时间并记录；每周用75酒精擦拭灯管一次并记录；有紫外线灯管更换日期与辐射强度检测记录；使用中的灯管辐射强度70uw/cm2。8.各种车具、床具：各车具、检查台（床）等用后或每日清洁擦拭消毒。抹布分区域专用。9.落实“医院环境卫生学监测及评价标准、环境及消毒灭菌监测制度”，监测结果符合要求，如有超标立即查找原因，重新监测并记录。现场查看1.备用中的医疗物品的性能不良扣2分。2.使用中的医疗物品更换时间不符合要求扣2分。3.消毒液浓度、消毒方法
13、不符合要求各扣2分。4.未进行环境检测1次扣2分。5.紫外线消毒无记录、无累计照射时间各扣1分。6.其余1项不符合要求扣1分。医疗废物管理51.落实“医疗废物处理规范与管理制度”，按规定分类放置，标签清晰、项目填写齐全，警示明显。2.包装物与容器符合规定要求。生活、医疗垃圾分类收集处理。损伤性废物放入利器盒内，不得用手分离锐器。感染性废物放入黄色塑料袋内，装载量不超过垃圾袋的3/4，封口严密，由专人统一回收。3.传染患者或者疑似传染患者产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。传染患者的生活垃圾按感染性废物处理。4.交接记录内容完善、资料齐全。现场查看1.未按要求分类扣2分2.其它不符合要求1处扣1分
