1、医院感染管理制度一、医院感染管理制度1.建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理办、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2.医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3.医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。4.医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、病房处置室、口腔科、手
2、术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5.医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6.应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7.医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染监测报告制度1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例
3、报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理办或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，定期做好标本的监测。医院感染办每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。5.为有效地控制医院感染，医院感染
4、管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。6.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。主管院长应及时通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的要求。7.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理
5、办或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理办或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定措施。8.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施。三、医院感染在职教育与培训制度1.对医院感染办专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质。2.各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染办对他们进行
6、定期业务培训。3.做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。4.凡新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。5.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训等。四、医院感染暴发报告制度1.按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源
7、感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感办。2.医院感染管理办接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3.经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4.临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5.确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6.医院感染管理办必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7.调查报告及时报主管院长
8、，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8.其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。五、医院感染的消毒隔离制度1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染疾病病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首
9、选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒
10、。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）。六、消毒药械管理制度1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2.医院感染管理办按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导3.医院感染管理办负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5.医院必须建立消毒、灭
11、菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。七、一次性使用无菌医疗用品管理制度1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科
12、室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.医院感染管理办认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按
13、失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必要时留取样本送检，并报告医院感染办。 八、 医院感染的分级防护管理制度1、根据医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009版）及医疗卫生机构消毒技术规范，要求如下：1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。1.
14、2工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外的环境。3、医院感染实行分级防护的原则：3.1基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。3.2加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、
15、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。防护配备与要求：在基本防护的基础上根据诊疗的危险程度，使用以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅的操作时）医用外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能的污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。3.3严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。九、预防重点部位医院感染制度1.呼吸机相关性肺炎1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才
16、能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。1.7 有完整的操作与观察处置记录。1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率
17、、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2.血管内导管所致血行感染2.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.2 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，应及时更换。2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。2.6 有完整的操作与
18、观察处置记录。2.7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3.留置导尿管所致尿路感染3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.7 定期进作重点部位
19、病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。3.8 有完整的操作、观察与处置记录。3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4.手术部位感染4.1 择期手术病人，术前住院日应少于3 天，手术前有感染症状的应暂缓手术。4.2 如无异常，应术前洗澡，并使用抗菌皂。4.3 避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4.4 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。4
20、.5 有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。4.6 按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。5.血液净化（逶析）相关感染5.1 严格执行血液净化（逶析）的适应症，只有在必须时才能使用。5.2 有血液净化（逶析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。5.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。5.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录。5.5
21、 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。5.6 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。5.7 有血液净化（逶析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 十、医务人员洗手制度1.全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：1.1直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。 1.2接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。1.3穿脱隔离衣前后，摘手套后。1.4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之
22、后。1.5当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。2.医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。3.医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。4.医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。5.医护人员在下列情况时必须进行手消毒：5.1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。5.2出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。5.3接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。5.4双手直
23、接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。5.5需双手保持较长时间抗菌活性时。6.医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。7.医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手，一次性无菌手套不得重复使用。十一、医疗废物管理制度1.根据国务院医疗废物管理条例及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定，按照以下工作要求，及时分类收集医疗废物：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。2.一
24、次性使用医疗用品、一次性使用卫生用品及一次性医疗器械、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，棉球、棉签、引流棉条、纱块及其他各种敷料物被视为感染性废物。3.将医疗废物置于黄色垃圾袋或垃圾箱内，将放射性废物(放射源、同位素等)置于红色垃圾袋内。4.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。5.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。6.传染病病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。7.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。8.盛装医疗
25、废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当示中文标签。中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、类别、日期及需要的特别说明等。9.科室指定专人负责医疗废物的分类收集、登记、交接工作。 十二、医疗废物院内运输管理规定1.运送人员每天下午定时从各科室将分类包装的医疗废物从高楼层到低楼层的路线从专用通道送至垃圾贮存间，并锁好门窗。2.运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至垃圾贮存房。3.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。4.运送人员在运送医疗废物时，应当
26、防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。5.运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。6.每天运送工作结束后，应当用含氯消毒液(有效氯浓度1000ppm/L)对运送工具(推车及容器)进行擦拭或浸泡，运用医疗废物的专用车不得运送其他物品。十三、医疗废物集中存放场所管理规定1.专用房间暂时贮存医疗废物，有严密的封闭措施，加盖、上锁，不得露天存放医疗废物，防止渗漏和雨水冲刷。2.设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。3.医疗废物暂时贮存的时间不得超过48小时。4.每日用含氯消毒液(有效氯浓度1000pp
27、m/L)对垃圾房的墙面及地面进行清洁和消毒，定期喷洒防蚊蝇、防蟑螂药物。5.设兼职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。十四、医疗废物交接工作制度1.运送人员收集各科医疗废物要进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。2.科室实行登记记录。禁止工作人员及清洁工人转让、买卖医疗废物。3.运送人员将医疗废物交于指定的垃圾处理公司时应进行交接点数，详细记录重量、袋数、时间并双方签名。4.禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。十五、医疗废物管理意外事件应急预案1.立即报告院感办
28、。2.确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围和严重程度。3.组织医院医疗废物管理委员会成员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。4.对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻的区域和污染最严重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。5.对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。6.采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。7.工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，医疗废物管理委员会应当对事件的原因进行
29、调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生。 十六、 病房感染管理制度 1.严格执行无菌技术操作原则。 2.在院感办的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3.患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4.病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5.病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。 6.病床应湿式清扫，一床一套（巾），床
30、头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7.弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8.加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9.一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11.传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 13.垃圾置塑料袋内，送定点站处理。十七、手术室感染管理制度 1.手术室布局合理，分非限制区、半限制区、限制区，区域间标志明确。 2.手术室设无菌手术间
31、、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。 3.手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 4.使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。 5.麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 6.洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。 7.手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼
32、吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。 8.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9.严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。 10.严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。 11.隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 12.手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 13.接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。十八、产房、人流室、母婴同室感染管理制度1.严格执行无菌技术操作原则和手术室医院感染管理制度有关管理。2.产房周
33、围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。3.布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明显，限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。4.应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。5.工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴
34、帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。6.建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。7.母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。 8.母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 9.产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 10.婴儿用眼药水
35、、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。 11.患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。 12.严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。 13.母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消十九、新生儿科感染管理制度 1.新生儿室应相对独立，分设新生儿病房、新生儿监护室、隔离室、沐浴室、治疗室等，严格管理。 2.布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域间标识明确。工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服，每次工作前后应认真洗手。非本
36、室工作人员不得随意入内。 3.严格执行无菌操作规程，加强医院感染监测。 4.每天用消毒液擦拭所有用具1-2次（门把手、床头柜、桌凳等）；地面每天湿式清扫三次，有污染时及时用消毒液擦拭。 5.每月定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测结果作好登记。 6.新生儿所用尿布（最好使用纸尿裤）、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品，使用前必须高压灭菌，设专用柜存放。 7.新生儿沐浴室的温度应保持在25左右，应严格分台使用，避免交叉。新生儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、沐浴巾、浴垫、治疗用品等，必须一婴一用；遇有医院感染时，应严格执行分组护理的隔离技术。8.新生儿患传染病者，应分室隔离，床栏应挂标记。 9.尿布、污物用后切勿随意抛落地面，换下的尿布、衣物及时放入黄色污物袋内，污物袋每8小时更换一次。
