1、影像科报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告要求文字简洁语句通顺，表达准确，内容包括以下部分：1. 影像报告必须由具备资质的医学影像诊断专业医师出具；每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”诊断报告必须按照流程经过审核，要由审核医师的签名。2. 一般项目：病人姓名、性别、年龄、影像号、门诊号或住院号；申请科室、住院号和床位号；检查设备、检查方法、造影剂的种类、用法和用量、检查部位和位置；检查日期和报告日期等均应该逐项填写清楚。3. 叙述部分：应在全面观察的基础上，分清主次、按顺序描写异常影像所见，阐明有否临床所疑疾病的
2、表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”；此外，还应对疾病的定位和定性有关的表现或征像说明“见到”或“未见”。 意外或偶然发现临床所疑疾病，意外的疾病征象，应该在诊断意见里体现。伪影、外影应该在描述中加以说明，难于解释或不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议做进一步的检查，以便明确这些表现的意义。4. 诊断意见：在详细描述的基础上，以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析、逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者应肯定诊断。影像表现缺乏特征者可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难以下结论时，可提出某种或某些诊断的可能性以及进一步检查的建议。5. 一份完整的影像诊断报告应有医师签名，书写者应在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上，核对医师向签名，最好为主治医师以上。 医师签名字迹应工整，易于于辨认和保存。 鹤煤总医院CTMRI室
