1、医疗安全管理相关制度医疗安全管理制度为了加强我院医疗安全管理，增强广大医务人员的责任感，提高广大医务人员的安全意识，制定我院医疗安全管理制度。一、医疗安全管理的基本内容是：对医疗事故、医疗差错进行预防、处置、分析、定性、登记、报告，针对涉及医疗安全倾向性问题制定改进措施，通过院、科两级的督促检查予以落实。二、各科室建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度，做到有章可循，按章办理，违章必究。三、院、科二级的管理者是医疗安全的第一责任人，应把医疗安全工作放在日常工作的首位，不断强化对医务人员的安全教育和纪律教育，清除医务人员中存在“小错不断、差错难免、事故偶然”的模糊认识，端正医疗态度，树立全心全
2、意为患者服务和“安全第一”的思想，真正做到：（一）上岗不迟到、早退；（二）在岗工作时，不串岗、不离岗，不得从事与医疗工作无关的活动，不得请他人替岗；（三）在医疗活动中不得随意简化工作和技术操作程序；（四）在医疗活动中不得带领闲杂人员在诊室和病房逗留和吸烟；（五）严禁医疗程序之外的一切诊疗行为，凡医疗程序外的一切诊疗行为造成的任何不良后果，由当事科室和个人负全责。四、开展新业务、新技术、新疗法或重大破坏性手术、建立逐层报告审批制度(科室主任医务科业务院长)。五、各临床(医技)科室建立医疗差错、医疗事故登记报告制度，科室每月召开一次有关医疗安全会议，并做记录。医务人员在工作中发生差错、事故后，当事
3、人和发现者立即向科主任报告，在场人员应立即采取措施组织抢救，把损害减少到最低限度。科室负责人在接到报告后要迅速查清病员状况和事实经过，对病情危重者要立即组织抢救，同时要收集、保管有关原始资料和物证，严禁涂改、伪造、销毁和隐瞒事实真相，并按医疗事故、差错(纠纷)报告处理程序及时上报医务科或护理部。六、有关科室于一周内对事故(事件)进行讨论，内容包括:1、核准事实经过; 2、找出责任、技术和其它方面的原因; 3、明确主要责任者和有关责任者; 4、提出定性意见和处理意见; 5、吸取经验教训并制定出防范改进措施，将讨论结果以书面形式报医务科。有关科室、医务科将讨论情况记入医疗安全记录本中予以保存。真正
4、做到:问题没有查清不放过；当事人没有接受教训不放过；防范措施不落实不放过。医疗安全防范措施一、经常组织各种形式的医疗安全教育，结合院内外医疗纠纷情况，组织科室学习讨论，制定防范措施。二、严格遵守医疗护理技术操作常规，不得有任何违反操作常规的医疗行为，注意理论修养和操作技能的提高。三、严格执行各项医疗制度，不得简化医疗程序。四、正确合理处理病人，对病情进行评估（一）入院病人及观察病人不得让其私自回家，以免病情恶化或死亡。（二）在没有保障措施情况下，不得让危重病人到辅助科室检查。（三）坚持首诊医师及三级医师负责制，危重病人必须先进行抢救，待病情稳定后方可转科、转诊、手术或接收入院等。（四）院内急会
5、诊必须在10分钟内达到，不得延误。 五、加强工作责任心，努力提高业务技术水平，避免误诊、漏诊。 六、加强手术管理（一）做好术前讨论、术前准备、术后管理。（二）坚持分级手术原则，禁止跨科室手术。（三）努力提高技术水平，不得盲目及越级施术。（四）严格执行无菌操作原则，避免手术感染;操作动作轻柔、细致、避免粗暴及损伤脏器。（五）做好术前、术后查对工作，避免纱布、器械遗漏及部位错误。（六)麻醉医师应认真负责，细致观察，正确用药。七、加强输血管理，严格执行查对制度。八、加强急诊管理（一)急诊必须突出“急”字，接诊时不得怠慢或推诿病人。（二）会诊医师必须在10分钟内赶赴现场，不得延误抢救时机，不得相互推诿
6、病人。（三)急救器械、设备经常检查，保持完好的状态。（四）接到急诊或抢救等通知要及时到达现场。九、加强危重病人管理，做好床旁交接并有记录。十、加强医患沟通，在做有创检查或治疗前向患者或家属履行告知义务，并完善签字手续，以避免纠纷。十一、医技科室的工作人员在做检查中发现有与临床不符合的阳性结果时，应及时与临床科室联系，对所发现的问题予以及时处理。十二、坚守工作岗位，不得擅离职守。十三、如果发生医疗纠纷，及时向科主任或医务科汇报，不得隐瞒。多部门质量安全管理协调制度为了保障医疗安全，提高医疗质量，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由医务科、护理部、院感科及主要临床、医技科室主任组成。本着
7、加强各部门间在部署医疗质量安全管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协调制度，具体内容如下:一、医疗质量安全管理工作在院长领导下，由医务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。二、医务科以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性、及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。三、医院每季度召开一次医疗质量管理会议，各部门对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。四、对医院医疗质量工
8、作要进行调查研究，质量分析，做好文字记录。五、各临床、医技、药剂科应设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。六、医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、科室医疗质控小组二级质量监督、考核体系。七、同时建立病案管理委员会、药事管理与药物治疗管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。协调医院医疗质量管理委员与分别负责相关专业和管理工作。八、各职能部门要定期下科
9、室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。九、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。十、医务科、护理部、院感科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室反馈，制定整改措施，并上报相关职能部门。医疗过失、事故报告制度一、执行卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度并按报告系统的要求进行报告。二、发生或发现医疗过失行为后，科室应立即向医务科报告。医务科上报分管院领导，必要时经院长同意向卫生行政部门报告。报告内容包括:
10、（一）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和专业技术职务任职资格;（二）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况;（三）医疗过失行为发生的时间、经过;（四）采取的医疗救治措施;（五）患方的要求。三、重大医疗过失行为是指导致3名以上患者死亡、0名以上患者出现人身损害的，应当立即向所属卫生行政部门报告。报告内容包括:(一)医疗机构名称;(二)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。(三)重大医疗过失行为发生的时间、经过。 四、医疗事故争议经协商解决的，应当自协商解决之日起7日内向所属卫生行政部门报告。五、医疗事故争议经鉴定确定为医疗事故，
11、经协商解决或卫生行政部门调解解决的，应当自协商(调解)解决后7日向所属卫生行政部门报告。六、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，应当自收到生效的人民法院调解书或判决书之日起7日向所属卫生行政部门报告。报告内容包括:（一）医疗事故技术鉴定书;（二）双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额;（三）双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况;（四）医疗机构对当事医务人员的处理情况;（五）医疗机构整改措施；（六）对当事医务人员的行政处理建议;（七）省级卫生行政部门规定的其他内容。医疗风险防范和控制管理办法医疗风险指医务人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成
12、伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在诊疗服务过程中发生诊疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。一、医疗管理方面（一）因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。（二）对科室手术级别和人员资质进行规范，各临床科室要严格执行手术分级管理制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键
13、科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。（三）医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。（四）保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。二、医务人员能力和道德培养医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。三、
14、设施问题（一）抢救设备必须定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用状态，一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。（二）实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。四、医疗风验防范管理的监控程序（一）医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，应对现有的控制措施(人员、过程和系统等)进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其有效性和潜在
15、的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。（二）医疗风险分析医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。（三）后果分析后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不
16、同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括:考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素;将医疗风险后果与最初目标联系起来;对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视;不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。（四）不确定性及敏感性因素在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性
17、因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。五、医疗风险发生后监控和管理流程（一）首先确认发生的事实:（二）重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;（三）投入人、财、物力解决问题，以及采取有针对性的培训;（四）修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准;（五）制定质量检查标准。管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。六、监督和检查作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。“危急值”报告制度为进一步体现“以病人为中心”“服务临床一线”的工作
18、宗旨，使临床急危重症病人能得到及时、有效治疗，保证病人的医疗安全，切实提高医疗质量，特制定本制度。 一、明确“危急值”的定义所谓“危急值”就是当这种检查结果出现时说明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如能及时、有效的治疗，患者的生命可以得到挽救或有效地改善，否则就可能出现严重后果。因为这是一个危及生命的结果，所以把这种试验结果称为“危急值”。二、当检查出现“危急值”时，检查者首先要确认检查仪器和检查过程是否正常，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。三、临床医生和护士在接到“危急值”后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检或对
19、患者进行复查。四、各医技科室需建立危急值报告登记本，谁报告谁记录。五、病区报告流程：各医技科室检查出“危急值”后，要电话报告申请科室，及时与申请医师沟通，如申请医师不在时，可向值班护士报告并做好记录，然后报告主管医师或值班医师。主管医师或值班医师接到报告后需立即（10分钟内）采取相应诊治措施，6小时内在病程录中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。六、门诊报告流程：医技科室检查出“危急值”后，立即电话通知门诊部，门诊部接收人员立即向该病人门诊医生报告该“危急值”，再由门诊医生通知该病人速来诊室接受紧急诊治，必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门
20、诊病历中。七、根据我院实际情况，制定我院危急值目录如下：检验科：项目名称低值高值白细胞30x109/L血红蛋白含量（成人）50g/L200g/L血小板计数50x109/L60%凝血活酶时间30秒激活部分凝血活酶时间70秒血钾2.8 mmol/L6.2 mmol/L血钠160 mmol/L血钙3.5 mmol/L血糖307.8 mmol/L淀粉酶正常参考区间上限三倍以上（H/L）PH7.55(动脉血)PCO220mmHgPO245mmHgHCO340 mmol/L氧饱和度5%功能科：1.心脏停搏 2.急性心肌缺血 3.急性心肌损伤 4.急性心肌梗死 5.致命性心律失常 （1）心室扑动 （2) 室
21、性心动过速 （3）多源性、Ron T型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180次/分的心动过速（7）二度II型及高度、三度房室传导阻滞 （8）心室率小于45次/分的心动过缓（9）大于2秒的心室停搏病理科：乳腺恶性肿瘤（包括交界性肿瘤）胃肠道恶性肿瘤（包括交界性肿瘤）甲状腺恶性肿瘤（包括交界性肿瘤）卵巢恶性肿瘤（包括交界性肿瘤）宫颈恶性肿瘤（包括交界性肿瘤）阴茎恶性肿瘤（包括交界性肿瘤）等软组织来源的肿瘤和淋巴结不属于手术中病理会诊（冷冻切片）医学影像放射科：张力性血气胸 膈疝消化道穿孔 脊柱骨折伴脱位医学影像CT/MRI室：1、中枢神经系统:严重
22、的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期;硬膜下/外血肿急性期;脑疝、急性脑积水;颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);脑出血或脑梗塞复查CT或R，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。2、脊柱、脊髓疾病:X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统:气管、支气管异物;液气胸，尤其是张力性气胸;肺栓塞、肺梗死4、循环系统:心包填塞、纵隔摆动;急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统食道异物;消化道穿孔、急性肠梗阻;急性胆道梗阻;急性出血坏死性胰腺炎;肝脾胰肾等腹腔脏器出血6、颌面五官急症:眼眶内异物;眼眶及
23、内容物破裂、骨折;颌面部、颅底骨折。医学影像超声室：急性左室广泛前壁心肌梗死窦瘤破裂心腔内附壁血栓脱落急性心包填塞外伤性肝、脾、肾脏等内脏器官破裂伴腹腔积血急性出血坏死性胰腺炎嵌顿性胆囊结石急性肠梗阻宫外孕破裂并腹腔内出血卵巢囊肿蒂扭转晚期妊娠出现羊水过少、心率过快睾丸扭转内镜室：上消化道异物（引起穿孔、出血）医院医嘱制度一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。二、每日查房后医嘱一般在上班后12小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长
24、期医嘱应当在长期医嘱单注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。三、医师写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行为。四、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。五、手术后和分娩后要
25、停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。六、需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。七、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。口头医嘱执行制度一、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，只有抢救急危重患者特殊紧急情况时，方可下达口头医嘱。二、住院医师以上职称者方有资格下达口头医嘱（紧急情况除外），医师下达口头医嘱后护士应复诵一遍，听到医师确认无误后方可执行，所有用过的安瓿等物留下，以便核查。三、用过的空安瓿等物品经医、护二人核对后方
26、可弃去。四、抢救结束后，医师应及时、据实补记医嘱。手术部位识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，根据卫生部手术安全核查制度、患者安全目标等相关文件精神，进一步规范手术部位标识的相关规定。一、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及围手术期管理办法。二、主管医生在术前要清楚手术切口位置、手术方式及手术目的。三、患者手术部位的标识标记实施：由主刀医师或第一助手会同责任护士和患者共同参与完成。口腔科、眼科、耳鼻咽喉科的手术患者，在手术前一天，主管医生必须在即将手术的患者身体相应部位用红色油彩笔标注。其余手术科室的手术患者，在手术前一天或备皮时，主管医生
27、必须在即将手术的患者身体切口位置用红色油彩笔标注。同时责任护士负责进行手术部位及切口部位标示的审核。四、患者手术部位标记方法：只有一个切口的手术，在患者身体切口位置用记号笔画一直线；腔镜手术，在患者身体切口位置用记号笔画三个“”；双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，在患者身体切口位置用记号笔画一直线，并在直线旁写二个数字，标记如下：2.1，2.2；3.1，3.2，3.3；4.1，4.2以此类推，前一位数字表示本次手术切口的个数，后一位数字表示手术的顺序，如3.2是指本次手术有三个手术切口，该切口为第二个手术切口。五、手术室护士到病区接病人时必须查看即将手术患者的身
28、体切口位置是否有红色油彩笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室（急诊除外）。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有红色油彩笔标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致，并认真填写手术安全核查表。若发现无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术（急诊除外）。七、手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士按要求认真填写手术安全核查表，不得敷衍应付，不得提前填写。八、因手术部位标示不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室承担。手术（介入手术）术前患者确认制度一、术前由手术医师对手术患者手术部位进行体表标识，并主动邀
29、请患者参与认定，凡手术部位涉及到左、右时，各种记录除写清左、右外，括号内再写L、R，避免错误的病人，错误的部位，实施错误的手术。二、手术室护士根据手术通知单在接病人时，手术室护士、病房护士及患者，三方核对，再次确认手术部位体表标识。三、在实施手术前，手术医师要亲自与患者（或家属）沟通，作为最后的确认手段，严禁实习生、进修生代替医师与患者或家属沟通，确保对正确的患者实施正确的手术。四、病人进入手术室后，在麻醉开始实施前，手术医师、麻醉师、手术/巡回护士、患者应执行最后的确认程序，进行四方核对 ，再次确认手术部位及体表标识，确认准确无误后，方可开始实施麻醉、手术。手术安全核查制度一、手术安全核查是
30、由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应佩带标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。(一)麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内
31、植入物、影像学资料等内容。(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄)、手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(四)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查，由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记
32、录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、相关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术风险评估制度一、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。二、择期手术病人，手术前24小时手术医生、麻醉医师按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人(或监护人)手术方案、手术可
33、能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估3分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报医务科，分管院长审批同意后方可手术。三、急诊手术病人，术前主刀医生、麻醉医生、巡回护士在手术室对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评估结果向患者或其委托人(或监护人)充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果。手术风险评估分级2分时，必须同时向科主任汇报。四、手术风险评估表归入病历保存。五、医务科、护理部负责定期对手术风险评估制度进行监督检查，对落实不力的科室及个人一律按照相关规定严肃处理。医疗安全(不良)事件报告制度医疗安全（不良）事
34、件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于我院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告程序上报，不属本医疗安全（不良）
35、事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件报告的原则：医疗安全（不良）事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例
36、的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。四、职责（一）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）相关职能科室：1、指派专人负责收集有关的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会讨论。4、负责对全院医务人员进
37、行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（三）医疗质量管理委员会1、每季度讨论职能科室提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。五、医疗安全（不良）事件的上报发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部或维权科报告。六、奖惩以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长办公会决议为准。（一）对于主动报告医疗安全（不良
38、）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（二）每个季度以科室为单位进行评定，评定标准：1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。（三）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；相关职能科室从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（四）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按医院的相关规定执行。（五）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。
